张里援 吴惠明 陈湘宜

膝骨关节炎（KOA）为临床常见骨关节疾病，主要临床表现为受累关节处功能感觉异常，严重者甚至造成肌肉萎缩、关节畸形等实质性损害。目前，KOA患者多采用非手术和外科手术治疗，然而临床效果均不理想。近年来，中医在治疗KOA方面取得较大进展。本研究采用水针刀联合院内制剂通痹散热透皮贴对本院收集的中老年风寒阻滞型KOA病患进行治疗，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年12月至2019年12月就诊于本院骨伤科并符合诊断标准的骨膝关节炎患者80例，按照SAS软件生成随机分为两组，观察组40例，对照组40例。对照组，男19例，女21例；年龄44～73岁，平均（56.74±6.78）岁；病程3～6年，平均（4.83±1.25）年，按照Kellgren-Lawrence影像分级方法：Ⅰ级23例，Ⅱ级10例，Ⅲ级7例。对照组，男17例，女23例；年龄41～75岁，平均（54.73±6.42）岁；病程3～7年，平均（5.01±2.22）年，按照Kellgren-Lawrence影像分级方法：Ⅰ级24例，Ⅱ级8例，Ⅲ级8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准：参照中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊断及治疗指南》诊断标准［1］；（2）中医证候诊断标准：参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》 风寒湿痹症进行诊断［2］。

1.3 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①符合《骨关节炎诊断及治疗指南》诊断标准；②符合中医风寒湿痹型膝痹；③患者或其家属签署知情同意书；④符合Kellgren和Lawrence分级标准Ⅰ～Ⅲ级者；⑤近2个月未服用过非甾体抗炎类药；⑥年龄40～75岁，男女不限；（2）排除标准：①年龄＜40岁或＞75岁；②不符合KOA临床诊断及纳入标准；③伴有严重并发病者；⑤依从性差，不能按医嘱坚持治疗；⑥治疗过程中出现严重不良反应及服用或外敷其他药物。

1.4 治疗方法 （1）对照组：给予水针刀治疗。水针刀法采用筋膜扇形分离法，松解液按照文献标准配用［3］。每个治疗点皮下注射2 ml后出针，1次/周，共4次，术后1周注意保持局部清洁，以防感染，同时避免剧烈活动。（2）观察组：在对照组常规治疗基础上给予热透皮贴（成都思维多应用技术研究所生产的酊剂型热透皮贴），方药组成：川乌、草乌、乳香、没药、半夏、南星、细辛、荜拨、樟脑、冰片、蜈蚣、全蝎各50 g，生大黄、白芥子各100 g。由本院药剂科统一制作（中药饮片均由浙江中医药大学中药饮片有限公司提供，符合GMP标准）。具体用药方案按照文献标准［4］，12 h/次，隔日1次，连续治疗4周。

1.5 观察指标 （1）关节疼痛度及骨性关节炎指数量表：采用膝关节视觉模拟评分（VAS），包括疼痛、关节僵硬及关节活动度。（2）疗效评定：按照VAS疗效评定标准，分为显效、有效、无效。总有效率=（显效例数+有效例数）×100%/总例数。（3）中医证候评分：根据上述风寒湿痹证评分，主要包括活动受限、关节冷痛、僵硬、乏力及腰冷痛等5个方面，程度越重，评分越高，总计4分。（4）ISOA严重指数：依据膝关节炎严重指数评分标准（ISOA）观察患者严重程度，主要包括疼痛、最大步行距离、日常生活能力。1～4分为轻度，5～7分为中度，8～10分为重度，11～13分为很严重，≥14分为极严重。（5）关节疼痛度及关节活动改善情况：优（屈膝＞40°、伸膝＞175°）、良（屈膝＞50°、伸膝 ＞170°）、可（屈膝 ＞60°、伸膝 ＞160°）、差（屈膝、伸膝无改善），关节活动恢复优良率=（优+良）/总病例数。（6）关节液中炎症因子指标：分别抽取治疗前后关节液2 ml，采用酶联免疫吸附试验测定关节液标本中IL-1β、TNF-α水平。（7）复发率：治疗后3、6个月患者门诊复查，WOMAC 评分升高＞30%为复发，记录患者复发率。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料服从正态分布以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较［分，（±s）］

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 n 时间 VAS观察组 40 治疗前 7.38±0.48治疗后 2.14±0.36*#对照组 40 治疗前 7.23±0.53治疗后 3.39±0.45*

2.2 两组患者临床疗效比较 见表2。

表2 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.3 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较［分，（±s）］

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 n 时间 腰背冷痛 乏力 关节僵硬 关节冷痛 活动受限观察组 40 治疗前 3.31±0.37 2.83±0.45 3.18±0.39 3.74±0.36 2.76±0.47治疗后 1.62±0.31*# 1.24±0.32*# 1.32±0.47*#1.21±0.39*# 1.67±0.31*#对照组 40 治疗前 3.52±0.33 2.91±0.46 3.26±0.46 3.62±0.55 2.87±0.52治疗后 2.36±0.40* 1.85±0.38* 1.90±0.43* 2.13±0.73* 2.20±0.28*

2.4 两组患者治疗前后ISOA评分比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后ISOA评分比较［分，（±s）］

表4 两组患者治疗前后ISOA评分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 n 时间 最长行走能力 日常生活能力 疼痛或不适 总分观察组 40 治疗前 4.54±0.46 4.79±0.57 4.67±0.37 12.57±0.61治疗后 2.32±0.21*# 2.21±0.22*# 2.03±0.22*#6.15±0.53*#对照组 40 治疗前 4.53±0.62 4.26±0.66 4.63±0.73 12.26±1.03治疗后 2.62±0.37* 2.64±0.52* 2.76±0.31* 6.86±1.06*

2.5 两组患者关节活动度改善情况比较 见表5。

表5 两组患者关节活动度改善情况比较［n（%）］

2.6 两组患者治疗前后关节液中炎症因子水平比较 见表6。

表6 两组患者治疗前后关节液中炎症因子水平比较（±s）

表6 两组患者治疗前后关节液中炎症因子水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 n 时间 IL-1β（ng/ml） TNF-α（ng/ml）观察组 40 治疗前 53.83±4.57 39.23±5.47治疗后 21.26±4.73*# 17.36±4.42*#对照组 40 治疗前 52.46±5.32 38.37±6.26治疗后 35.27±5.28* 24.37±5.48*

2.7 两组患者治疗后复发率比较 见表7。

表7 两组患者治疗后复发率比较［n（%）］

3 讨论

水针刀是通过针刀切割松弛关节处组织粘连并配合水针注射的一种疗法，可有效改善膝关节应力平衡，剥离炎症增生的滑膜翳，舒筋致通从而达到治疗KOA的功效［5］。具有温通经络、行气活血、消肿散结等作用的中药热贴可改善患处局部血运，使有效成分迅速渗入皮肤。本研究显示，水针刀联合透热皮贴可以使KOA患者VAS评分降低更为明显，临床有效率显著升高，可明显改善中老年风寒湿阻滞型KOA患者的临床症状。

KOA属于“骨痹”“痹症”“痛痹”范畴，风寒湿邪内侵是其主要病机。《素问·长刺节论》最早记载：“风寒湿三气杂至合而为痹”。通痹散为本院KOA常用经方，川乌、草乌等具有活筋通脉、祛湿除寒的功效，乳香、没药等具有活血化瘀、解表镇痛的功效。本研究观察组KOA患者首先使用水针刀，松解膝盖局部组织，在此基础上施以通痹散，加强其温通经络、祛湿逐寒、消肿散结等作用，同时采用透热皮贴，调节脏腑气血阴阳，推动致病产物痰浊、瘀血、湿邪的消散，达到标本兼治的效果。结果显示，水针刀联合通痹散热透皮贴治疗的患者中医证候积分显著降低，Lequesne指数评分显著升高，关节活动度显著恢复，治疗后3个月及6个月的复发率明显降低。

炎症因子对KOA的进程具有极其重要的影响。IL-1β通过促进炎症加重患者关节软骨的损伤程度［6］，TNF-α可造成软骨分解及合成受阻，增加患者外周神经对于痛觉的敏感性［7］。本研究观察组治疗后IL-1β及TNF-α水平下降明显，证实水针刀联合通痹散热透皮贴可通过抑制促炎因子的释放发挥骨关节保护作用。

综上所述，水针刀联合通痹散热透皮贴疗法能够显著提高患者临床疗效，改善患处关节活动度，抑制炎性细胞及炎性因子活性，取得较为满意的治疗效果。