吴 萍，万 慧，夏宗玲，王莉英**

常州市第一人民医院 1 药学部；2 内分泌代谢科，常州 213003

服务精细化是指利用数据化、标准化、程序化的手段，促使各组织单元持续、精准、高效运行[1]，近年来逐渐被衍化到医院各个领域。药物是糖尿病治疗的要素之一，药物治疗管理是药师对患者提供用药教育、用药咨询等的专业化服务，从而提高患者用药管理水平，以提高疗效。这一管理方式20 世纪90 年代美国药师就开始在病人中实施[2]。

本文从临床药师的角度，探讨如何结合药物治疗管理理念，对住院糖尿病患者建立精细化药学服务的工作模式，同时结合具体案例分析药学监护的重点和方向，以期为糖尿病患者提供更优质的药学服务。

1 药学服务的流程与路径

临床药师通过入院首日、住院期间、出院及院外3 个环节对住院糖尿病患者实施精细化药学服务，在每个环节中建立标准流程（见图1），方便医患参与到其中。

1.1 入院首日药学服务

图1 临床药师提供精细化药学服务的标准流程图

患者入院当日，对患者进行药学问诊，收集患者基本信息，了解其既往用药史、过敏史，评估药物治疗中的用药风险。对存在用药风险的患者，制订适宜的药学监护计划，并向临床提供合理用药提醒，如有磺胺类药物过敏史的患者，避免使用磺脲类降糖药物。整合患者的所有用药，包括处方药、非处方药、中草药及补充剂等，为患者建立个人用药记录。采用Morisky 服药依从性问卷，评估患者用药依从性，对用药依从性差的患者列入重点用药教育对象。……