陈 月，张嘉琦，封宇飞

北京大学人民医院 药剂科，北京 100044

患者的用药管理是一个复杂的过程，存在一定的医源性风险，多病同治的用药状况更是对患者合理用药的一大挑战。欧洲医药保健网（PCNE）在1994 年建立了PCNE 分类系统，该系统经过多次修改完善，已发展成为相对成熟的分类工具，并于2019 年发布了最新的9.0 版。经过改良的PCNE 分类系统能够更加清楚和完整分类所有药物相关问题（DRPs）[1]。研究证实，采用PCNE 分类系统分析慢性疾病治疗中的DRPs 及其产生原因，可帮助临床药师明确DRPs 并及早干预，促进临床合理用药，减少医嘱中的DRPs，降低用药成本。

本文采用PCNE 分类系统对抗凝门诊每一个病例进行分析，查找其中存在的DRPs，记录DRPs 的潜在原因并对DRPs 进行分类是药学实践发展的需要，也是药学研究的重要内容。研究提示，50%以上用药患者存在DRPs，且大多数DRPs 是可以预防的。药师通过及时干预可以降低DRPs 的发生，提高患者治疗效果，降低不良反应发生率，增加用药安全性。

1 PCNE 分类系统概述

PCNE 分类系统主要有5 个部分：①问题（P）；②原因（C）；③计划干预（I）；④干预方案的接受（A）；⑤DRPs 状态（O）。每一部分均包含二级目录。见表1。在分析DRPs 时，通过PCNE 分类系统依次分析每一部分，并对相应内容进行勾选，实现对DRPs 的定性和研究[2]。房颤患者在治疗过程中可能会出现DRPs，根据PCNE-DRP 分类方案（V.9.0）将DRP 按问题（3个主要方面）及原因（9 个主要方面）分类[2]。

2 采用PCNE 分类系统9.0 版进行药学监护案例分析

2.1 案例介绍

患者，女，76 岁，身高172 cm，体重68 kg，血压130/80 mmHg，INR 值：3.6，空腹血糖：6.7 mmol·L-1，糖化血红蛋白：6.3%。该患有磺胺类药过敏、糖尿病史。患者4 年前开始无明显诱因下出现胸闷、心悸，门诊心电图诊断为阵发性房颤，未予规律治疗，期间反复发作，半年前因突发胸痛2 小时余入本院急诊，诊断为持续性房颤、Ⅱ糖尿病。入院后行冠状动脉造影联合左冠状动脉前降支PCI 术。术后服用华法林抗凝。术后半年，患者反复发生胸闷不适，无胸痛，心电图示心房纤颤，于2019 年11 月15 日来院就诊，临床药师对其执行药物治疗管理（MTM）。患者用药信息情况见表1。

2.2 分析评估

房颤患者DRP 是MTM 药师需解决的首要问题，根据PCNE-DRP 分类方案，重点分析与评估实际存在及潜在的DRP（见表2），为下一步进行干预做准备。

根据轻重缓急、临床要素、患者预期及实际/潜在DRP，对房颤患者的DRP 进行排序，并以实证的角度予以评价。见表3。

2.3 计划制定

2.3.1 分析影响患者INR 值的因素患者自行服用盐酸伪麻黄碱缓释胶囊及左氧氟沙星片后，INR出现异常高值，查阅相关资料，致华法林严重出血的高风险抗菌药物依次是TMP/SMX、环丙沙星、左氧氟沙星。华法林主要经肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢，能抑制CYP 活性的药物均可使华法林的代谢减慢，半衰期延长，抗凝作用增强；反之亦然。华法林含2 种异构体：S 型经肝脏CYP2C9 酶代谢，R 型由CYP3A4 酶代谢。左氧氟沙星片是CYP2C9肝药酶抑制药，联用时使得华法林代谢减弱，浓度升高，抗凝效果增强，出血风险增加[3]。鉴于此，该患者INR 异常升高很可能为联用左氧氟沙星所致。因此，药师提出停用左氧氟沙星片，停用华法林3 天，监测INR 值，药学门诊随访，调整用药剂量。

表1 房颤患者用药信息情况

表2 DRP 评估

表3 房颤患者DRP 排序

2.3.2 高血压中国高血压调查数据显示，2012～2015 年中国成年居民高血压患病率为27.9%，较之前五次高血压全国抽样调查呈升高趋势，而随着年龄的增长，高血压的患病率也呈升高趋势[4]。高血压的危险因素很多，主要包括高盐低钾饮食、肥胖、过量饮酒和长期精神紧张等[5]。该患者有高血压病史、磺胺类药物过敏，服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片（50 mg/12.5 mg，1 片，1 次/日）降压，该药是一种磺胺衍生物，其过敏患者，与磺胺类药物有交叉反应，不建议服用氢氯噻嗪，建议患者改服氯沙坦钾降压，监测血压波动情况。

2.3.3 糖尿病患者有糖尿病病史，询问降糖药用法，发现患者阿卡波糖为吞服，嘱患者改为随餐第一口饭后嚼服。二甲双胍目前为餐前服用，偶尔出现腹部不适及腹泻，建议调整为餐中或餐后服用。

患者胰岛素开封后在冰箱储存，注射时取出，之后再放回去。胰岛素为蛋白质类激素，其适合的保存温度为2 ℃～8 ℃，未开封的胰岛素宜放置于冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保存，可以保持2～3 年[6]。温度过低，胰岛素因蛋白质凝固变性，形成结晶体而失效；温度过高，胰岛素也因蛋白质发生变性，可能形成某些沉淀或丝状纤维[7]，会影响其稳定性和有效性。患者有必要在每次使用前必须肉眼检查胰岛素的外观和性状，如果发现异常则应停止使用。启封的瓶装胰岛素、胰岛素笔芯（注射针头刺穿橡胶塞后）可在一般室温下（20 ℃左右，不超过25 ℃～30 ℃）保存30 天[8]。正在使用的胰岛素不建议冷藏保存，这是由于室温下胰岛素的稳定性更好，更容易混匀，也使得胰岛素注射更加舒适，而反复的温度高低变化会影响胰岛素的效能[9]。

2.4 计划实施

2.4.1 制订干预计划根据PCNE-DRP 分类方案，分析DRP 的相关问题及产生原因，主要从医患或药物层面介入，并为患者制订针对DRP 的行动计划（MAP）。

2.4.2 执行干预计划MAP 的执行者包括医师、患者或其他（护师、检验师），见表4。

表4 房颤患者MAP 执行记录单

3 讨论

应用《PCNE 分类系统》对抗凝门诊病例及其所产生的DRPs 进行系统性描述、分析、研究，并解决出现的问题，使得药学监护模式标准化、规范化。按照标准化的治疗药物管理（MTM）步骤（即信息收集、分析评估、计划制定、计划实施和记录随访）[4]，根据PCNE-DRP 分类方案[10]，解决了房颤患者的4个重要的DRP：①INR 值异常高；②对磺胺药过敏的患者降压药及甾体类抗炎药的选择；③对高血压患者感冒药的选择；④胰岛素储存问题。

因为影响INR 值因素较多，该患者并发症高血糖、高血压、高血脂等可能进一步发展，其药物治疗方案以后会不断调整。故后续应根据病情变化，及时调整治疗药物管理（MTM）内容，并解决新出现或潜在的DRP，以实现全程化的MTM，从而减少临床医生工作量，提高患者依从性，节约医疗资源，保障用药安全[11]。

应用PCNE 分类系统对抗凝门诊病例及其所产生的DRPs 进行系统性描述、分析、研究，并解决出现的问题，使得药学监护更趋于标准化、规范化。PCNE 分类系统有利于发现药物治疗过程中的DRPs，进而将治疗过程中DRPs 从诸原因中进行分离，有助于临床药师针对性开展药学服务工作，提高药学监护效率，更好地发挥临床药师的作用。