张炯，王利华，余晓凡，孙号众

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)，a肺功能室，b心内科，合肥 230001]

急性肺栓塞(APE)是临床常见的急危重症疾病，有着很高的发病率和死亡率，患者常因出现右心心力衰竭而致死亡风险增加[1]。目前诊断右心室功能不全(RVD)主要依赖心脏超声，而生物标志物的血液检测操作便捷，可快速诊断右心室功能障碍，有助于改善肺栓塞患者的危险分层和指导治疗[2]。本研究联合临床常用心脏标志物氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)、肌钙蛋白I(cTnI)以及D-二聚体(D-Dimer)，旨在探讨其浓度在APE不同危险分层中的变化，及对诊断右心室功能不全的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2015年4月1日至2020年7月1日行CT肺动脉造影确诊的145例APE住院患者病例资料，根据2018年版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[3]中肺栓塞的危险分层分为四组：高危组(血流动力学不稳定者)、中高危组(右心室功能不全，心脏生物学标志物升高)、中低危组(右心室功能不全或心脏生物学标志物升高)、低危组(右心室功能正常，无心脏生物学标志物升高)。各组基线资料：(1)高危组12例(男性6例，女性6例)；(2)中高危组43例(男性25例，女性18例)；(3)中低危组54例(男性28例，女性26例)；(4)低危组36例(男性19例，女性17例)。四组患者的年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：行肺动脉CT血管造影确诊的急性肺栓塞患者，并同时行NT-proBNP、心脏超声、cTnI、D-Dimer检查。排除标准：合并冠心病、心肌梗死、慢性左心功能不全、心脏瓣膜病、慢性肾功能不全等可能影响NT-proBNP或cTnI浓度的疾病。排除弥漫性血管内凝血、女性经期等可影响D-Dimer浓度的疾病。

1.3 方法 收集患者的一般资料(姓名、性别、年龄、住院号)、血压、既往病史(慢性心力衰竭、肾功能不全、冠心病、心肌梗死等)、实验室检查结果(NT-proBNP、cTnI、D-Dimer)、特殊检查结果(心脏彩色多普勒超声、肺动脉CT血管造影)。

2 结果

2.1 血浆NT-proBNP、D-Dimer、cTnI水平分布及比较 血浆NT-proBNP浓度四组间比较差异有统计学意义(P<0.001)，高危组、中高危组、中低危组分别与低危组比较，血浆NT-proBNP浓度均显著高于低危组，差异有统计学意义(P值均<0.001),见表1。中高危组与中低危组相比，中高危组浓度高于中低危组，差异有统计学意义(U=761.5，P=0.004)。高危组与中高危组相比，差异无统计学意义(U=211，P=0.338)。

四组间血浆D-Dimer浓度差异无统计学意义(P>0.05)，D-Dimer浓度在高危组、中高危组、中低危组分别与低危组相比差异无统计学意义(P均>0.05)(表1)。中高危组浓度分别与高危组(U=210，P=0.328)、中低危组(U=1033，P=0.353)比较，差异均无统计学意义。

cTnI浓度四组间数据差异有统计学意义(P<0.001)，高危组、中高危组、中低危组浓度均高于低危组，差异有统计学意义(P值均<0.001)(表1)。高危组浓度高于中高危组，差异有统计学意义(U=93，P=0.001)。中高危组浓度与中低危组比较，差异无统计学意义(U=1 127，P=0.805)。

表1 四组血浆NT-proBNP、D-Dimer、cTnI浓度比较

2.2 血浆NT-proBNP、cTnI、D-Dimer浓度与危险分层的相关性分析 血浆NT-proBNP浓度与肺栓塞危险分层呈正相关(r=0.618，P<0.001)。D-Dimer水平与肺栓塞危险分层无相关性(r=0.078，P=0.349)。cTnI与肺栓塞危险分层呈正相关(r=0.303，P<0.001)。

2.3 ROC曲线 进一步探讨血浆NT-proBNP、cTnI、D-Dimer浓度与对急性肺栓塞患者出现右心室功能不全的预测价值：以有右心室功能不全者为阳性样本，以无右心室功能不全者为阴性样本，建立ROC曲线诊断分析模型。经ROC分析知：血浆NT-proBNP浓度预测急性肺栓塞患者中出现右心室功能不全的最佳截断值为1 305 ng/L，敏感性和特异性分别为69.2%和69.9%(AUC=0.751，95%CI:0.672～0.819，Z=6.181，P<0.001，约登指数0.391)。

D-Dimer预测急性肺栓塞合并右心室功能不全的效能较差(AUC=0.569，95%CI:0.485～0.651，Z=1.354，P=0.176，约登指数0.185)。

cTnI预测RVD的最佳截断值为0.20 μg/L，敏感性和特异性分别为82.7%和40.9%(AUC=0.655，95%CI:0.571～0.732，Z=3.285，P=0.001，约登指数0.236)。

联合检测NT-proBNP和cTnI的预测效能(AUC=0.778，95%CI:0.701～0.842，Z=7.198，P<0.001，约登指数0.426)优于单独检测，敏感性和特异性分别为67.3%和75.3%。

3 讨论

急性肺栓塞已成为仅次于心肌梗死和脑血管意外之后的第三大死因，而右心室功能是影响临床预后的主要决定因素[4]。已有研究表明右心室功能障碍是肺栓塞死亡率的独立预测因子，是一种更有效的危险因素分层方法[5]。肺动脉内栓子形成导致肺血管阻力增加，血管收缩，肺动脉压力升高，引起右心室后负荷急性加重，可出现急性肺心病，甚至血流动力学不稳定[6]。因而对于急性肺栓塞患者，特别是病情危重者，快速检出是否合并右心室功能不全能有效判断其危险分层，有助于指导治疗、改善预后。

NT-proBNP主要由心室合成和分泌，以应对容量超负荷和压力扩张。当心肌受到机械性牵拉及缺血缺氧性损伤时，即会分泌释放入血，几乎所有心肌细胞在受到刺激后都可以分泌NT-proBNP[7]。虽然在单纯右心室功能不全的患者中血浆NT-proBNP浓度升高幅度较单纯左心心力衰竭患者小，但是已有研究表明在右心室压力增加的情况下，如先天性心脏病、肺栓塞和肺动脉高压等，NT-proBNP(或BNP)浓度出现升高[1,8-9]。本研究结果显示，血浆NT-proBNP浓度与肺栓塞危险分层呈正相关，单独检测可用于预测右心室功能障碍，最佳截断值为1 305 ng/L。本研究分析高危组与中高危组间浓度关系时发现数据差异无统计学意义，考虑与高危组样本量小有关。Gutte等[10]的研究表明利钠肽激素对检出肺栓塞患者是否合并右心功能不全有价值，这与本文研究结果是一致的，但无法诊断右心功能不全患者是否具有肺栓塞，这提示NT-proBNP可以用于PE的危险分层和判断预后，但不能诊断肺栓塞。

D-Dimer是交联的纤维蛋白经纤溶酶降解之后的产物，其浓度在不同的凝血和纤溶激活状态下都可升高，可见于静脉血栓栓塞(VTE)，也可见于癌症、心肌梗死、感染、妊娠等疾病，使得D-Dimer对于诊断肺栓塞的阴性预测价值更高[11]。本研究结果显示，D-Dimer浓度在四组间数据差异均无统计学意义，与肺栓塞危险分层无相关性，并且预测右心室功能不全的效能较差。

cTnI是心肌损害的特异性标志物，在急慢性心肌缺血和超负荷条件下可从坏死的心肌细胞中释放，近年来研究显示其浓度升高也与急性肺栓塞的院内死亡率有关，是死亡事件的预测因子[12-14]。在本研究中Spearman相关性分析显示cTnI浓度与肺栓塞危险分层呈正相关，提示cTnI浓度随着危险分层升高而增加。cTnI也可用于预测RVD，绘制ROC曲线获得最佳截断值为0.20 μg/L，具有较高的敏感性。联合检测NT-proBNP、cTnI预测RVD的曲线下面积为0.778，因此预测效能优于单独检测，但敏感性并不高于两者，特异性为75.3%相比单独检测高，提示指标联合也可较好地用于排除RVD。

综上所述，血浆氨基末端B型利钠肽前体、cTnI浓度的升高与APE的危险分层呈正相关，与合并右心室功能不全有关，是方便快捷、可广泛应用的临床检测指标，对于APE患者的危险分层和预后判断都有一定的临床价值。D-Dimer用于APE危险分层的价值有限，不能很好地预测是否合并右心室功能不全。