吴义先，张焰平，李敏，程畅，何承龙

(安徽医科大学附属安庆医院消化内科，安庆 246000)

90%的上消化道肿瘤在得到及时治疗后可有效延长生命超过10年[1-2],因此，及时有效的早期诊断和治疗对患者的预后尤为重要。随着内镜技术的不断提高，内镜黏膜下剥离术(ESD)逐渐成为上消化道早期肿瘤治疗的主要方式，术后的生活质量得到明显的提高。但由于ESD对设备的要求高，技术难度较大，在基层医院开展较少。本文通过对行内镜黏膜下剥离术治疗的67例上消化道早期肿瘤患者的临床资料回顾性分析，为ESD技术在基层医院的推广应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析安徽医科大学附属安庆医院消化内科2017年3月至2019年10月收治的行内镜黏膜下剥离术治疗的67例老年上消化道早期肿瘤患者病历资料，其中男48例，女19例；年龄范围50～81岁，年龄(66.6±7.0)岁；胃早期肿瘤40例，食管早期肿瘤27例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①所有患者均经过超声胃镜及腹部CT等检查确认病变局限于黏膜层及黏膜下层，且无淋巴结转移的早期肿瘤，术后病理确诊为早癌(肿瘤侵犯深度未超过黏膜下层上1/3)、高级别上皮内瘤变(HGIN)及低级别上皮内瘤变(LGIN)；②所有患者均自愿参与本次研究，签署知情同意书。排除标准：①患者有严重精神异常或意识障碍患者；②合并有严重心肺疾病及凝血功能障碍患者；③合并有麻醉禁忌，无法耐受麻醉患者；④因各种原因拒绝内镜治疗患者；⑤合并其他恶性肿瘤患者；⑥术后病理提示为肿瘤侵犯深度超过黏膜下层上1/3(SM1)或基底、侧切缘病变残留。

1.3 仪器与试剂 Olympus GIF-Q260J胃镜、超声内镜系统、内镜用注射针、Olympus高频切开刀IT knife及Dual knife、热活检钳、氩离子凝固器、亚甲蓝注射液、钛夹、透明帽、0.9%氯化钠注射溶液、玻璃酸钠。

1.4 手术方法 所有患者术前均完善相关检查，麻醉医师评估麻醉风险，患者签署知情同意书。所有患者均在气管插管及全身麻醉下完成手术。手术步骤如下：①患者取侧卧位，治疗胃镜(Olympus GIF-Q260J)前端附加透明帽，对病灶进行定位，并在距离病灶外缘0.5 cm处进行标记；②于黏膜下多点注射亚甲蓝注射液、0.9%氯化钠注射溶液及玻璃酸钠的混合液，充分抬举病灶，使之与肌层分离；③沿病灶边缘标记点用Olympus高频切开刀环周切开黏膜；④用Olympus IT knife或Dual knife逐步剥离病灶下方的黏膜下层；⑤剥离完毕后，对创面可见的血管应用热活检钳烧灼出血点或氩离子凝固术止血，对局部剥离较深处予以钛夹封闭。检查术区无穿孔或活动性出血后，取出标本并退镜。见图1。

图1 上消化道早期肿瘤的内镜图片：A为白光胃镜示胃体0-Ⅱc病变；B为NBI-ME见凹陷内部不规则血管分布，周边腺管结构存在异质性；C为病变周边标记；D为剥离病灶；E为ESD术后创面；F为ESD标本

1.5 术后处理 术后患者禁食24～48 h，予以抑酸、保护胃黏膜及补液等，必要时予以止血治疗，操作时间较长者予抗生素预防感染。术后观察患者有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿、呕血、黑便、腹痛、腹胀、发热等情况。禁食24～48 h后改为流质饮食，并逐渐过渡至软食。

1.6 相关判定标准

1.6.1 病变形态分型 按Paris分型将病变的肉眼类型分为浅表隆起型(I型)、浅表平坦型(Ⅱ型)、浅表凹陷型(Ⅲ型)，其中Ⅱ型进一步分为平坦隆起型(Ⅱa)、平坦型(Ⅱb)、平坦凹陷型(Ⅱc)。本文将0-I型、0-Ⅱa、0-Ⅱa+Ⅱc型归为隆起型，0-Ⅱb归为平坦型，0-Ⅱc及0-Ⅲ型归为凹陷型。

1.6.2 浸润深度 根据术后病理，分为黏膜内癌(MC)及黏膜下癌(SMC)，M又细分为EP(黏膜上皮层)、LPM(黏膜固有层)、MM(黏膜肌层)，SM又细分为SM1、SM2、SM3，分别为浸润至黏膜下层的上1/3、中1/3、下1/3的癌[3]。

1.6.3 组织学评价标准 整块切除：内镜下整块切除病变处黏膜获得完整的单块标本；水平切缘阳性：病理标本的侧切缘有肿瘤细胞浸润；垂直切缘阳性：病理标本的基底切缘有肿瘤细胞浸润；完全切除：整块切除的病理标本结果显示水平和垂直切缘均阴性；治愈性切除：完全切除的基础上，无血管及淋巴管浸润，且肿瘤组织的浸润深度未超过黏膜肌以下500 μm[4]。

1.7 随访 术后第1、3、6、12、24个月嘱患者门诊复查1次胃镜，若无残留及复发，此后每年复查1次胃镜。随访时结合染色和 (或) 放大内镜检查，发现阳性或可疑病灶行活检病理检查。条件不许可时，嘱其就近医院复查胃镜。

2 结果

2.1 一般资料 67例上消化道早期肿瘤患者中，(1)病变部位：食管27例，贲门11例，胃体6例，胃窦体交界3例，胃窦13例，胃角7例，其中1例患者同时切除2处病变，分别为胃窦前壁及胃窦后壁，1例患者同时切除3个病变，均为食管。(2)病变形态：70个病灶均为浅表型(Ⅱ)，其中食管26例“0-Ⅱb”，2例“0-Ⅱc”，1例“0-Ⅱa+Ⅱc”，贲门2例“0-Ⅱa”，5例“0-Ⅱc”，4例“0-Ⅱa+Ⅱc”，胃14例“0-Ⅱa”，3例“0-Ⅱb”，4例“0-Ⅱc”，9例“0-Ⅱa+Ⅱc”；即：隆起型30个，平坦型29个，凹陷型11个。(3)病变范围：(0.1cm×0.1cm)～(5.5cm×4.5cm)，平均病变大小：(1.7cm×1.1cm)±(1.1cm×0.8cm)。

2.2 手术情况 67例患者均顺利完成手术，术中均少量出血(出血量<100 mL)，给予热活检钳或氩离子凝固术均成功止血，未出现穿孔病例。全部一次性整块切除，整块切除率为100%(67/67)。

2.3 术后病理 67例患者70个病变标本，术后病理提示：低级别上皮内瘤变(LGIN)19个，高级别上皮内瘤变(HGIN)27个，黏膜内癌(MC)18个，黏膜下癌(SMC)6个。全部病例水平切缘均阴性，其中2例垂直切缘阳性(基底癌累及)，1例予以追加外科手术；1例因曾行食管癌根治术，再次手术难度大，故ESD术后待黏膜愈合后行放化疗，完全切除率为97.1%(68/70)。2例可见脉管内癌栓，同样因其曾行食管或胃癌根治性手术，再次手术难度大，亦予以放化疗，治愈性切除率为94.3%(66/70)。

2.4 术后并发症 67例患者术后均未见腹痛、腹胀、发热、出血、穿孔等并发症，术后复查胃镜2例患者出现食管狭窄，发生率为3.0%(2/67)。术后并发症总发生率为3.0%(2/67)。

2.5 随访结果 术后1、3、6、12、24个月胃镜随访，随访6～24个月，67例患者中，4例追加手术及放化疗，失访2例，跟踪随访61例，术后1月复查胃镜，病变创面均已愈合，创面愈合率100%(61/61)，随访至今未见病灶残留及复发。

3 讨论

ESD已成为上消化道早期肿瘤首选的外科治疗方式[5-6]。有研究[7-8]显示，ESD并不破坏胃的解剖结构，只进行病灶的黏膜下切除，可促进溃疡创面愈合，对人体的创伤极小。它可一次性完整切除病变，早期消化道肿瘤及良性病变均可考虑行ESD，且并发症发生率低，术后恢复快。

本结果中的67例上消化道早期肿瘤患者病灶好发部位为食管，占40.3%(27/67)，所有病灶在白光内镜下均表现为浅表型(Ⅱ)，占100%(67/67)，因此，对于大体形态在白光内镜表现为Ⅱ型的病灶，应结合色素内镜、超声内镜、NBI及放大内镜等仔细观察病灶，从而指导胃镜靶向活检。传统的白光内镜检查，较易漏诊、误诊。而超声内镜能准确判断病变浸润深度，窄带成像及放大内镜等新型内镜技术能清晰显示黏膜上各种微小变化，辅助分析肿瘤的分期及严重程度，对于疑似病变部位可靶向活检，从而提高消化道早癌的检出率。

浸润深度与淋巴结转移有一定的相关性。日本食管疾病协会指南指出，早期食管癌m1和m2期淋巴结转移风险为0，m3和sm1期分别为9.0%和4.7%～19.0%，超过sm1期则更高[9]。推荐m1和m2期早期食管癌为ESD 的绝对适应证，m3和sm1期早期食管癌为ESD的相对适应证，超过sm1期为ESD治疗的禁忌证[10]。早期胃癌局限于黏膜内时仅有4.5%发生转移，而侵及黏膜下层时有22.7%发生转移。有研究发现，对于直径小于30 mm且病理类型为分化型的早期胃癌而言，若黏膜下层浸润深度不超过500 μm，其淋巴结转移风险可以忽略不计[11]。据文献报道，ESD术后标本垂直切缘阳性率在1.8%～3.8%，水平切缘阳性的发生率为4.7%～20.0%[12-14]。本结果中，黏膜内癌占25.7%(18/70)，黏膜下癌占8.6%(6/70)，全部一次性整块切除，整块切除率为100%。其中1例追加外科手术，3例追加放化疗，均为sm1期早癌，其中2例为脉管内发现癌栓，2例为垂直切缘阳性，治愈性切除率为94.3%(66/70)。所以，严格把握ESD治疗适应证尤为重要，术前明确病变范围，评估肿瘤的浸润深度和淋巴结转移风险，从而选择合适的治疗方式，可增加治愈性切除率，减少肿瘤的复发。

ESD常见的并发症为出血、穿孔及狭窄[15]。本研究中，ESD术中仅少量出血(出血量<100 mL)，均成功内镜止血，未出现术后出血。ESD术中穿孔发生率为0～8%。在本研究中，暂未出现穿孔病例，可能与本研究中的病灶较表浅有关，但也离不了操作者的技术娴熟。术后食管狭窄是ESD的远期并发症，多发生在ESD术后2～4周，与组织浸润深度、病变过长或环周范围过广有关，有时可能难以避免。临床上可通过口服泼尼松或内镜下注射糖皮质激素来预防食管狭窄的发生。在本组中，2例患者术后出现食管狭窄，经过多次的内镜下球囊扩张术，症状有所缓解。ESD治疗虽有并发症风险，但可通过内镜下或内科保守治疗得以控制。术前认真评估，严格把握适应证，操作者技术娴熟，往往获益良多。

随访是评估临床疗效的重要环节。在本结果中，对于4例未治愈性切除的病例，已追加手术及放化疗，失访2例，跟踪随访61例，随访6～24个月，未见病灶残留及复发。本研究中共有3例患者曾有上消化道癌(食管癌或胃癌)根治手术史，ESD术后选择放、化疗。所以，对于老年上消化道早期肿瘤患者，自身基础性疾病较多，或年龄较大不能耐受长时间麻醉，或曾有大手术病史不能再次耐受手术，内镜黏膜下切除术即为其首选治疗方式，其操作时间短，手术创伤少，术后恢复快，疗效与外科手术无异。