于豆豆，董国财，杨汉麒，李兴武△

1.蚌埠医学院第一附属医院检验科，安徽蚌埠 233000；2.蚌埠医学院检验医学院，安徽蚌埠 233000；3.蚌埠医学院第一附属医院消化内科，安徽蚌埠 233000

由于人口老龄化问题的加剧及饮食结构的改变，目前我国冠心病(CHD)的患病率仍处于上升阶段[1]。尽管低密度脂蛋白胆固醇、血压和血糖等传统危险因素已得到控制，但CHD和不良心血管事件(MACE)的患病风险依然存在，心血管疾病仍是导致我国居民死亡的常见原因之一[2]。寻找与CHD相关的最佳生物学标志物组合依然是现阶段研究的热点。冠状动脉粥样硬化性病变作为CHD发生发展的重要病理过程，可引起血管腔狭窄或梗阻进而导致心肌缺血、缺氧或坏死。有学者发现一些参与冠状动脉粥样硬化发生发展的糖脂代谢调节因子如成纤维细胞生长因子21(FGF21)、脂联素(ADPN)等，与心肌梗死、心肌缺血-再灌注损伤、心室重构关系密切，可作为诊断CHD的新型生物标志物[3-5]。传统的糖脂代谢因子游离脂肪酸(FFA)虽然被认为是CHD的危险因素，但是与冠状动脉狭窄程度和预后关系的研究较少。因此，本研究将探讨FFA、FGF21、ADPN与CHD病情严重程度的关系，评估其联合检测在CHD预后中的应用价值，为该病的病情判断提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年8月至2020年1月在蚌埠医学院第一附属医院心内科住院并接受冠状动脉造影检查的CHD患者120例为CHD组，其造影结果均显示狭窄程度>50%，并选取同时期健康志愿者40例作为对照组。结合胸痛等临床表现和心肌肌钙蛋白、心电图等相关检查，将CHD患者分为稳定型心绞痛(SAP)组和急性冠状动脉综合征(ACS)组两种临床分型。按照冠状动脉Gensini评分将CHD患者分为以下3组：轻度狭窄组(<20分)、中度狭窄组(≥20～50分)及重度狭窄组(>50分)。依据院外6个月是否发生MACE分为预后不良组和良好组。纳入标准：(1)所有患者均符合相关诊断标准[6-8]，其中不稳定型心绞痛和急性ST段抬高/非ST段抬高型心肌梗死均属于ACS；(2)知情同意。排除标准：(1)既往行介入、心脏外科手术，先天性冠状动脉畸形者；(2)患有引起胸痛的其他疾病，如心肌炎、心包炎、主动脉夹层及心肌病等；(3)合并2型糖尿病、严重肝肾功能不全、心力衰竭、脑梗死、恶性肿瘤、免疫系统疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病、甲状腺疾病等；(4)入院前4周内进行调脂治疗者。

1.2方法

1.2.1标本采集 采集各组空腹外周静脉血，置于有标记的肝素抗凝试管中，以4 000 r/min离心4 min。采用罗氏Cobas8000全自动生化分析仪测定血浆总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、FFA水平，其中FFA的检测采用酶比色法，试剂购自宁波瑞源试剂公司；TC、TG的检测分别采用酶法、GPO-POD法，试剂购自贝克曼库尔特有限公司。FGF21、ADPN的检测采用酶联免疫吸附试验法，试剂购自上海恒远生物科技公司。标准曲线线性系数分别为0.999 1、0.998 5，批间变异系数均<12%，批内变异系数均<10%。

1.2.2Gensini评分 采用Seldinger法对桡动脉进行穿刺，依次行左、右冠状动脉造影。由两位经验丰富的临床医师评估病变部位性质及狭窄程度。根据美国心脏病协会的冠状动脉分段评价标准，对冠状动脉狭窄程度评分×病变部位评分的总和进行评分。狭窄程度评分：1%～<25%为1分，26%～<50%为2分，51%～<75%为4分，76%～<90%为8分，91%～<99%为16分，99%～100%为32分；病变部位评分：左主干为5分，左前降支或回旋支近段为2.5分，左前降支中段为1.5分，左前降支远段、右冠状动脉、回旋支中远段、第一对角支为1.0分，小分支为0.5分。

2 结 果

2.1CHD组和对照组临床资料的对比 与对照组相比，CHD组血浆ADPN水平降低，FGF21、FFA、TC、TG水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)，年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟史差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 CHD组和对照组临床资料的对比

组别nTG(mmol/L,x±s)FGF21(ng/L,x±s)ADPN(μg/L,x±s)FFA(mmol/L,x±s)对照组401.09±0.28448.98±78.4223.07±3.870.56±0.12CHD组1201.80±1.05591.93±116.7114.80±4.840.75±0.28t/χ2-6.78-8.7410.96-6.22P<0.01<0.010.01<0.01

2.2不同临床分型患者血浆FGF21、FFA、ADPN水平比较 与SAP组相比，ACS组FGF21、FFA水平增高，ADPN水平降低，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 不同临床分型患者血浆FGF21、FFA、ADPN水平比较

2.3不同冠状动脉狭窄程度患者血浆FGF21、FFA、ADPN水平比较 随着冠状动脉狭窄程度的增加，FGF21水平呈上升趋势，ADPN水平呈下降趋势，且重度狭窄组、中度狭窄组与轻度狭窄组间差异有统计学意义(P<0.05)，中度狭窄组与重度狭窄组间差异无统计学意义(P>0.05)。FFA组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。Pearson相关分析显示，血浆FGF21水平与Gensini评分呈正相关(r=0.72，P<0.05)，ADPN水平与Gensini评分呈负相关(r=-0.66，P<0.05)。

表3 不同冠状动脉狭窄程度患者血浆FGF21、FFA、ADPN水平比较

2.4不同预后情况患者血浆FGF21、FFA、ADPN水平比较 对120例CHD患者随访6个月，其中失访15例。结果表明，预后不良组77例，共28例发生MACE，其中再发心绞痛9例，非致死性心肌梗死1例，血运重建术13例，心力衰竭4例，心源性猝死1例。与预后良好组比较，预后不良组FGF21和FFA水平升高，ADPN水平降低，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 不同预后患者血浆FGF21、FFA、ADPN水平比较

2.5FGF21、ADPN、FFA联合检测诊断MACE的ROC曲线分析 根据患者6个月内是否发生MACE，采用ROC曲线评估FGF21、ADPN、FFA单独及联合检测诊断MACE的价值。FGF21、ADPN、FFA单独检测诊断MACE的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.78、0.90、0.76，其中FGF21单项检测的灵敏度最高(85.7%)，3项联合检测时AUC为0.90，特异度最高(89.6%)，见表5。

表5 FGF21、ADPN、FFA单独及联合检测诊断MACE的ROC曲线分析

3 讨 论

既往研究表明FGF21与糖尿病、胰岛素抵抗相关[9]，本研究排除了有2型糖尿病病史的CHD患者，发现除了传统的血脂指标TC、TG与对照组差异有统计学意义(P<0.05)，血浆FGF21、ADPN水平差异也有统计学意义(P<0.05)。FGF21、ADPN作为新发现的糖脂代谢因子，其参与动脉粥样硬化进展的机制可能包括以下几个方面：首先，巨噬细胞吞噬脂质或其他来源的泡沫细胞是CHD的早期病变阶段，FGF21和ADPN可通过抑制黏附分子的形成减弱单核细胞贴附在血管内皮细胞表面的能力，从而抑制泡沫细胞的形成，可早期干预CHD的发生[10]。其次，在CHD发生发展过程中，沉积的脂质仅在有血管壁损伤、内皮细胞功能受损伤时形成粥样斑块。FGF21、ADPN则被认为可以通过改善体内脂质结构、抑制氧化应激、保护血管内皮细胞、减缓血管钙化等途径延缓病情进展[11-13]。最后，在粥样斑块破裂、出血时，实施多种再灌注治疗虽可恢复冠状动脉血供、挽救濒死心肌，但易发生心肌缺血再灌注损伤，而FGF21、ADPN可通过拮抗心肌细胞凋亡等改善心肌功能，影响预后[14]。为比较FGF21、ADPN、FFA与病情严重程度的关系，本研究将其分别与Gensini评分进行Pearson相关分析，发现FGF21和ADPN与冠状动脉狭窄程度密切相关(r=0.72、r=-0.66，P<0.05)，进一步分析两者与临床分型相关性时发现，ACS和SAP组间FGF21、ADPN水平差异有统计学意义(P<0.05)。由于不同临床分型具有不同的临床特点，如SAP是慢性缺血性CHD，病情相对稳定，而ACS具有病情变化快、病死率高的特点，因此，ADPN、FGF21有助于对患者进行危险程度分层。

FFA是中性脂肪分解产生的物质，可通过氧化应激、炎性反应、内皮细胞凋亡等机制介导内皮细胞功能障碍，参与动脉粥样硬化发病过程[15]。相关研究指出FFA为非糖尿病患者发生CHD的独立危险因素[16]。在心肌缺血时，糖酵解主要参与心肌细胞供能。FFA作为心肌基础代谢底物之一，其氧化因需要更多的氧导致其被利用减少，在血中蓄积并阻碍葡萄糖的释放和利用，被称为“葡萄糖脂肪酸循环”，可加重心肌缺血[17]。另外，参与其代谢的各类物质在心肌细胞内的沉积会产生细胞毒性，损伤线粒体，引起心肌能量代谢异常。因此，血浆FFA水平被认为可间接反映心肌细胞缺血和坏死程度。本研究中CHD患者血浆FFA水平虽然显著高于健康人，但是与冠状动脉狭窄程度无相关性，因此，FFA在判断病情严重程度的价值上低于FGF21、ADPN，可能与血液中的FFA是多种脂肪酸混合，易受机体多种因素影响有关。

除了发现与早期诊断有关的生物学指标，寻找可有效反映预后的指标也具有重要意义。通过随访6个月，本研究发现预后不良组FGF21、ADPN、FFA水平与预后良好组差异有统计学意义(P<0.05)。利用ROC曲线评估其对MACE的诊断价值时显示，FGF21、ADPN、FFA的AUC分别为0.78、0.90、0.76，3项联合时具有较好的预测价值。与文献[18-21]报道三者是CHD患者不良预后的有利预测因子的结果较为一致。单项指标的诊断效能由高到低为ADPN>FGF21>FFA，其中FGF21的灵敏度最高，但特异度较低。由于3项联合检测时对不良预后的诊断效能更高，其可能存在互补性，但具体机制仍待研究。既往也有研究表明FGF21可能通过诱导ADPN的表达及分泌来发挥抗动脉粥样硬化的作用[10]，但具体机制有待进一步研究阐释，ADPN是否可作为FGF21发挥作用的下游因子仍未知。

本研究中FGF21、ADPN、FFA水平与疾病严重程度和病情进展相关，联合检测时对不良预后有较好的预测价值，说明其在筛选高危人群、病情评估及后续治疗方面具有参考意义。本研究尚存在以下不足：受试者来源单一，为短期随访，未观察治疗前后指标动态的变化，需进一步增大样本量，延长随访时间。综上所述，本研究发现血浆FGF21、ADPN、FFA水平与CHD分型和不良预后均相关，其中FGF21、ADPN与冠状动脉狭窄程度密切相关，考虑三者在CHD病情判断上具有较好的参考价值，后期将进一步观察治疗前后指标动态的变化，并延长随访时间。