宋建梅，李晓阳，李 缜，张 宇，赫连峰

首都医科大学附属北京朝阳医院西院检验科，北京 100043

血流感染是老年人群中较为常见的重症疾病，其起病急、病情复杂、进展迅速、预后差的特点加大了在临床治疗中的难度[1]。老年群体的脏器功能衰退，免疫功能低下，调节及应激能力降低，且常合并基础疾病，易受到感染性疾病的侵袭，累及多个脏器，临床治疗较为复杂[2]。因此，早期的抗菌药物治疗对降低病死率及改善预后至关重要[3]。本研究对首都医科大学附属北京朝阳医院西院的老年患者血培养微生物学和临床病历资料进行回顾性分析，探讨常见致病菌的分布及临床特征，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017-2019年首都医科大学附属北京朝阳医院西院住院患者静脉血培养阳性标本376例，其中患者年龄≥65岁的病例235例，剔除同一患者多次采集的标本，回顾性分析其微生物学和临床病历资料。

1.2仪器与试剂 Bact/Alert3D全自动血培养仪，VITEK 2-Compact型全自动微生物鉴定系统及配套鉴定卡和药敏卡(法国Bio-Merieux公司)，药敏纸片全部来自英国Oxoid公司。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、白色假丝酵母菌ATCC14053，均购自原国家卫生部临床检验中心。培养基为巧克力平板、血平板、中国蓝平板、沙氏平板，由郑州安图生物工程股份有限公司提供。

1.3方法

1.3.1血培养标本的采集 按无菌操作规程进行操作，每个发热患者的血液标本采集双侧双瓶，每侧为1瓶需氧、1瓶厌氧；共采集血液标本8～10 mL，经7 d培养，未报阳为阴性，报阳后转种培养。

1.3.2菌株的分离鉴定及药敏试验 采用全自动微生物鉴定仪及药敏系统和纸片扩散法(K-B法)进行药敏试验。操作过程严格按照《全国临床检验操作规程(第4版)》进行，参照2019年美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准进行结果判读。

1.3.3病例分析 调查入选病例的临床病历信息，对住院30 d病死率及并发症发生情况进行分析。

1.4统计学处理 采用Whonet 5.6软件进行微生物学药敏结果统计。

2 结 果

2.1病原菌分布 235例病例中，革兰阳性菌106例，占比45.1%，其中以葡萄球菌属为主要病原菌；革兰阴性菌118例，占比50.2%，其中大肠埃希菌47例，占比20.0%，是主要的病原菌；另有真菌11例，见表1。

表1 2017-2019年血流感染老年患者血培养病原菌分布

2.2耐药性分析 血培养阳性的革兰阴性菌中以肠杆菌科为主。最常见的病原菌为大肠埃希菌，其对阿米卡星(91.4%)、美罗培南(97.9%)、亚胺培南(97.9%)、哌拉西林/他唑巴坦(97.9%)、第三代及第四代头孢菌素类抗菌药物皆具有较高的敏感性；对环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星的耐药率为43.3%～53.2%，并未出现明显耐药情况。铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢他啶及头孢吡肟均有较好的敏感性，对美罗培南和亚胺培南的耐药率较高。对肺炎克雷伯菌治疗效果较好的抗菌药物有阿米卡星、亚胺培南和美罗培南，对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、妥布霉素、左氧氟沙星的敏感率在46.2%～88.6%。见表2。

表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况分析(%)

续表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况分析(%)

革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主，对利奈唑胺、替加环素和万古霉素具有较高的敏感性，对青霉素、苯唑西林、红霉素、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率较高。见表3。

表3 主要革兰阳性菌对抗菌药物耐药情况分析(%)

2.3并发症发生情况分析 2017-2019年202例患者住院30 d病死率为28.7%，生存组和死亡组呼吸衰竭、心功能不全、肾功能不全和凝血功能异常发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各种并发症在生存组和死亡组中的比较[n(%)]

3 讨 论

血流感染是老年患者的重要致死因素之一，年龄增大导致的基础疾病复杂及免疫力低下加大了患病的概率，同时，较差的预后和较大的经济负担也加大了治疗难度[4-5]。2017-2019年本院住院患者中62.5%(235/376)的血流感染均发生于≥65岁的老年患者，相较于年轻患者，针对血流感染的预防和治疗显得更加重要。

本研究选取的235例病例中检出革兰阴性菌118例，占比50.2%，其中以大肠埃希菌为主，共47例，其对阿米卡星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率均在90%以上，对第三代及第四代头孢菌素类抗菌药物也较为的敏感，对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率较高。铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢他啶和头孢吡肟均较为敏感，但是对亚胺培南相对耐药。对肺炎克雷伯菌治疗效果较好的抗菌药物有阿米卡星和美罗培南。革兰阳性菌106例，占比45.1%，其中以凝固酶阴性葡萄球菌为主，其对利奈唑胺、替加环素和万古霉素具有较高的敏感性，对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率较高，对青霉素表现出很明显的耐药性，与文献[6]报道一致。

老年患者相对较差的基础状况往往会降低抗感染治疗的效果，从而导致感染进一步破坏身体的机能，形成恶性循环。在收集病例资料时发现血流感染发展过程中会进行多次血培养的检测，出现新的病原菌感染的患者并不少见，因此在临床治疗过程中常常需要对患者给予多种抗菌药物治疗，这极大增加了治疗的难度及抗菌药物耐药情况的管理[7]。另一方面，对重症感染患者中逐渐增多的抗菌药物耐药问题进行进一步研究也可以指导新药的发现[8]。

有研究显示，血流感染的病死率为20%～30%[9]，导致血流感染患者死亡的原因往往是多个并发症作用下大量炎症反应以及一个甚至多个脏器的衰竭。低蛋白血症、电解质紊乱和贫血在血流感染患者的病程中较为常见。本研究显示，若患者表现出呼吸系统或循环系统的衰竭，预后则较差。因此在抗感染治疗的同时给予支持治疗进行干预和纠正尤为重要。

血流感染的菌种会因多种因素的影响而不同，如中央静脉或动脉导管的存在及导管放置的时间等[8]。原发感染灶、基础疾病也是影响致病菌种类的重要因素[10-11]。在临床治疗过程中，可以针对相应的临床操作给予预防性用药；在患者出现血流感染的临床症状时，特别是出现后的6 h内，可以更早地进行积极的处理[12]。