杨 俊，向礼芳，罗亚东，杨红燕，宋玉燕△

1.重庆市人民医院中山院区呼吸与危重症科，重庆 400013；2.重庆市公共卫生医疗救治中心歌乐山院区急诊科，重庆 400036；3.重庆市公共卫生医疗救治中心歌乐山院区重症医学科，重庆 400036

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床上常见的呼吸系统危重疾病，如不及时治疗，可导致患者在短时间内死亡。流行病学资料显示，超过10%的重症监护室(ICU)患者存在ARDS，是需要临床医生高度警惕的呼吸系统急危重症[1-2]。目前对ARDS的诊断仍主要依靠综合血氧指标及临床症状，受到的干扰因素多，如需要排除心脏衰竭及液体负荷等，缺少能够快速准确诊断及评估ARDS的方法[3]。血清学标志物具有检测便捷，易于重复及无创性的特点，在ARDS的诊断及预后评估中有十分重要的应用价值。严重感染及急性肺功能损伤时，在外周血及肺泡灌洗液中的多种生物学标志物存在显著的表达异常，且参与了炎症相关疾病的调节。肺表面活性蛋白D(SP-D)属于肺泡表面活性蛋白之一，其主要由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成并分泌，且参与了对肺组织相关炎症的调控[4]。既往的基础研究显示，急性肺损伤的动物模型存在SP-D的分泌(包括外周血及肺泡灌洗液)增多，其升高程度与疾病严重程度及炎症因子存在相关性[5]。C反应蛋白(CRP)属于急性时相蛋白，是相对分子质量为115×103的糖蛋白，其参与了感染后机体免疫应答的调节[6]。因此，本研究观察了ARDS患者血清SP-D及CRP水平改变情况，并进一步探讨两项指标单独及联合检测在ARDS临床诊断中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择重庆市公共卫生医疗救治中心(以下简称“本院”)2017年1月至2019年12月在ICU治疗的ARDS患者82例为ARDS组。同时纳入在本院体检的健康体检人群60例为对照组。ARDS诊断标准：(1)起病1周内有明确危险因素或出现新的或突然加重的呼吸系统症状；(2)胸部平片显示两肺弥漫性浸润影；(3)不能完全用心脏衰竭或液体过负荷解释的呼吸衰竭；(4)动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)≤300 mm Hg[7]。ARDS严重程度分级：(1)轻度ARDS，持续气道正压(CPAP)/呼气末正压(PEEP)>5 cm H2O时，200 mm Hg≤PaO2/FiO2<300 mm Hg；(2)中度ARDS，CPAP/PEEP>5 cm H2O时，100 mm Hg≤PaO2/FiO2<200 mm Hg；(3)重度ARDS，CPAP/PEEP>5 cm H2O时，PaO2/FiO2<100 mm Hg[7]。排除标准：(1)妊娠期女性及儿童；(2)恶性肿瘤；(3)病史严重不全。本研究属于回顾性临床研究，且得到了本院伦理委员会批准。

1.2方法 患者入住ICU时进行桡动脉或股动脉穿刺并采集动脉血标本，使用美国实验仪器公司生产的GEM Primer 3000全自动血气分析仪检测PaO2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、pH值等指标，计算氧合指数(PaO2/FiO2)。收集患者外周静脉血检测白细胞(WBC)、血小板(PLT)、乳酸、肌酐(Cr)等常规指标资料。使用在线评分工具(http://clincalc.com/IcuMortality/APACHEⅡ.aspx及http://clincalc.com/IcuMortality/SOFA.aspx)对患者的急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)及序贯器官衰竭评分(SOFA评分)进行计算[8-9]。

采集患者外周静脉血，离心分离血清并分装冻存于-20 ℃冰箱，检测时提前取出复融。SP-D的检测使用酶联免疫吸附试验(ELISA)法，试剂盒为上海钰博生物科技公司生产的ELISA试剂盒(SPD ELISA Kit)。所有待测标本设置两个复孔，按试剂盒要求进行操作，使用Thermo公司生产的酶标仪(Thermo Scientific Multiskan)检测吸光度值(A450 nm)，并根据标准曲线计算待测样品浓度，结果取平均值。CRP的检测使用免疫比浊法，试剂为中原生物科技有限公司生产。

2 结 果

2.1各组研究对象临床资料的比较 与对照组相比，ARDS组血清SP-D及CRP水平更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。ARDS组患者按照严重程度分级分别为：轻度ARDS(n=20)、中度ARDS(n=34)、重度ARDS(n=28)。不同ARDS分级患者的SP-D水平由低至高分别为：轻度ARDS[(19.23±7.06)ng/mL]、中度ARDS[(23.48±9.09)ng/mL]及重度ARDS[(29.91±7.10)ng/mL]，差异有统计学意义(F=13.883，P<0.001)；CRP水平由低至高分别为：轻度ARDS[(247.05±130.18)mg/L]、中度ARDS[(298.94±168.11)mg/L]、重度ARDS[(491.45±210.26)mg/L)]，差异有统计学意义(F=11.037，P<0.001)。

表1 两组研究对象相关临床资料的比较

组别n乳酸(mmol/L,x±s)Cr(mg/dL,x±s)PaO2(mm Hg,x±s)PaO2/FiO2(mm Hg,x±s)ARDS组824.52±1.800.83±0.3360.99±9.83145.82±62.23对照组602.15±1.080.66±0.24--t/χ26.2462.933--P<0.0010.004--

组别nAPACHEⅡ评分(分,x±s)SOFA评分(分,x±s)SP-D(ng/mL,x±s)CRP(mg/L,x±s)ARDS组8221.92±3.1614.37±1.7824.64±8.91352.02±202.11对照组60--14.94±5.09187.02±100.31t/χ2--5.0326.578P--<0.001<0.001

2.2血清SP-D及CRP与各项指标的相关性分析 ARDS组患者中，血清SP-D水平与乳酸(r=0.671，P<0.001)、ARDS严重程度(r=0.473，P<0.001)、APACHEⅡ评分(r=0.527，P<0.001)、SOFA评分(r=0.361，P=0.001)呈正相关；与PaO2/FiO2(r=-0.557，P<0.001)呈负相关；血清CRP与乳酸(r=0.268，P=0.015)、ARDS严重程度(r=0.481，P<0.001)、APACHEⅡ评分(r=0.382，P<0.001)、SOFA评分(r=0.499，P<0.001)呈正相关，与PaO2/FiO2(r=-0.415，P<0.001)呈负相关。对照组中，SP-D及CRP与各项指标均无相关性。

2.3血清SP-D及CRP对ARDS诊断价值的分析 SP-D单独检测诊断ADRS的AUC为0.798(95%CI：0.723～0.873)，当cut-off值取16.47 ng/mL时，诊断特异度为60.5%，灵敏度为75.6%，阳性预测值为0.785，阴性预测值为0.565；CRP单独检测诊断ADRS的AUC为0.765(95%CI：0.682～0.849)，当cut-off值取213.58 mg/L时，诊断特异度为67.4%，灵敏度为72.0%，阳性预测值为0.808，阴性预测值为0.558；SP-D联合CRP诊断ADRS的AUC为0.860(95%CI：0.797～0.923)。SP-D单独检测用于鉴别诊断中重度ARDS与轻度ARDS的AUC为0.737(95%CI：0.621～0.853)，当cut-off值取23.57 ng/mL时，诊断特异度为75.0%，灵敏度为64.5%，阳性预测值为0.889，阴性预测值为0.595；CRP单独检测用于鉴别诊断中重度ARDS与轻度ARDS的AUC为0.704(95%CI：0.583～0.826)，cut-off值取271.00 mg/L时，诊断特异度为70.0%，灵敏度为69.4%，阳性预测值为0.878，阴性预测值为0.576；SP-D联合CRP检测用于鉴别诊断中重度ARDS与轻度ARDS的AUC为0.792(95%CI：0.671～0.913)。

3 讨 论

ARDS为ICU患者常见的致死性危重症，临床病死率高达36%～44%，其常见的致病因素是感染性肺炎、脓毒症、多器官衰竭、重度脑外伤、休克等[10]。对ARDS的早期准确诊断及评估有助于临床采取针对性干预措施，包括机械通气、抗菌药物治疗、肌松剂治疗等，有助于改善患者预后，尽可能降低临床病死率。目前对ARDS的诊断主要是基于综合临床表现及血氧指标来进行判断，准确度仍有待进一步提高。检测血清或支气管灌洗液中的标志物能够辅助临床进行诊断评估，且具有无创、便捷、易于反复进行的特点。SP-D及CRP是肺组织感染及炎症相关致病过程中的重要调节分子，且逐渐被用于肺功能损伤的评估诊断。

本研究结果显示，ARDS患者外周血中SP-D及CRP水平升高，且升高程度与反映疾病严重程度的临床指标及评分存在显著相关性。SP-D是collectin家族的先天性免疫防御分子，在肺和肺外上皮组织中表达，可对肺组织起到免疫调节作用[11]。MURATA等[12]基于急性肺损伤大鼠模型的研究显示，在肺损伤模型动物的血清及支气管灌洗液中发现了SP-D表达水平升高，且SP-D升高程度与肺组织活检结果具有较好的一致性，提示了SP-D水平能够反映急性肺损伤的情况。此外，在肺功能损伤的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者及脓毒症患者中，也观察到血清或支气管灌洗液中SP-D水平的显著升高，且升高程度与反映肺功能损伤的临床指标存在显著的相关性[13-14]。KAPUR等[15]针对动物模型的研究显示，输血相关急性肺损伤动物的外周血CRP水平存在显著升高，且升高程度与肺损伤严重度存在相关性。且BRODSKA等[16]也发现，脓毒症及全身炎症反应综合征患者血清CRP水平存在显著升高，AUC可达0.903，用于预测28 d病死的AUC可达0.701。上述结果与本研究相似，提示了SP-D及CRP在ARDS及肺功能损伤患者中存在显著的表达升高，可作为疾病严重程度评估的参考指标。

此外，本研究探讨了血清SP-D及CRP单独及联合检测诊断ARDS的价值，结果显示，SP-D及CRP不仅能够用于鉴别诊断ARDS患者及健康者，也可以用于鉴别诊断中重度ARDS与轻度ARDS。PARK等[17]对SP-D用于ARDS患者的临断价值进行了探讨，并在美国及韩国患者队列中(n=417)进行了前瞻性的验证，结果显示，在校正了年龄、性别等因素后，ARDS患者SP-D显著高于对照组，SP-D用于诊断ARDS的AUC可达0.71。在临床上，确定ARDS的严重程度对于指导临床治疗也有着重要意义，如对于中重度ARDS患者，需要考虑采取较高水平的PEEP(PEEP>12 cm H2O)进行治疗，也可在进行机械通气时短时间使用肌松药，从而改善患者的预后[18]。此外，本研究还探讨了SP-D联合CRP诊断ARDS的效能，结果显示联合检测的效能优于单项指标。WARE等[19]采用了多指标数学模型用于ARDS的诊断，模型包含SP-D、白细胞介素(IL)-8、IL-6及CC-16等指标，在前瞻性的患者队列(n=100)中验证显示，联合模型用于诊断ARDS的AUC可达0.75，诊断重度ARDS的AUC可达0.82。ZHAO等[20]的研究构建了基于年龄、APACHEⅢ评分、SP-D及IL-8的联合数学模型用于诊断ARDS患者的临床预后，结果显示模型预测短期病死的AUC可达0.74。这些结果也提示了联合检测是改进临床诊断及预后的重要发展方向，有助于弥补单项指标的不足。

综上所述，本研究显示血清SP-D及CRP用于ARDS患者的严重程度的评估具有较高的应用价值，且联合检测的诊断价值优于单项指标。此外，研究也存在一定的不足之处，如缺少对支气管灌洗液中指标水平的同步检测分析。下一步的研究还需在前瞻性、大样本患者队列中对相应指标的临床价值进行验证，同时探索更为准确便捷的联合诊断模型来改进对ARDS的诊断及预后评估，从而为临床治疗提供参考。