史德宝，潘亚萍，卢 敏，杨九华，张 敏，吕礼应

安徽医科大学第一附属医院检验科，安徽合肥 230022

《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]指出，目前我国乙型肝炎病毒(HBV)感染者约7 000万，是重大的公共卫生威胁[2]，慢性乙型肝炎(CHB)及乙型肝炎后肝硬化(PHBC)的防治、诊断及治疗意义重大。肝脏功能在血糖稳态中起着重要作用，肝脏功能异常与肝源性糖代谢异常密切相关[3]；同样，血糖监测在肝源性糖代谢异常中也起着重要作用。目前非传统糖代谢指标包括糖化清蛋白(GA)、果糖胺(FA)和1,5-脱水葡萄糖醇(1,5-AG)在血糖监测中的替代作用日益凸显[4]，且在肝病糖代谢研究中报道较少。本研究旨在探讨非传统糖代谢指标在CHB、PHBC患者中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择就诊于本院的137例CHB和PHBC患者为研究对象，其中CHB组86例，男68例、女18例，年龄17～68岁、中位年龄35岁；PHBC组51例，男37例、女14例，年龄25～80岁、中位年龄48岁；排除糖尿病、其他类型肝硬化、其他类型肝炎、妊娠期女性、肾脏疾病、心血管疾病、甲状腺疾病、脓毒症、其他肝脏疾病(肝囊肿、肝血管瘤)或合并炎症性疾病(胆囊炎、结肠炎、呼吸道感染、腹膜炎、阑尾炎)者。选择健康体检人群458例为健康对照组，其中男226例、女232例，年龄20～79岁、中位年龄43岁；排除有糖尿病、肝病、肾脏疾病、代谢性疾病、心血管疾病病史者，妊娠者。本研究项目获安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准(PJ2018-12-16)。

1.2仪器与试剂 GA(日本旭化成公司)和1,5-AG(宁波美康生物)均采用酶法检测，FA(德国罗氏诊断公司)采用比色法检测。GA通过清蛋白特异性蛋白酶、酮氨氧化酶和清蛋白检测试剂检测。GA值表示糖化清蛋白与总清蛋白(ALB)的比值。丙氨酸氨基转移酶(ALT，德国罗氏诊断公司)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST，德国罗氏诊断公司)采用速率法检测，ALB(德国罗氏诊断公司)采用溴甲酚绿法检测。所有指标均在Roche Modular DPP全自动生化分析仪(德国罗氏诊断公司)上进行检测，所有血液标本均在空腹8 h后采集。

2 结 果

2.13组临床指标的比较 CHB组和PHBC组的ALB水平明显低于健康对照组(U=-250.8、-306.5，P<0.001)。CHB组ALT水平明显高于PHBC组和健康对照组(U=83.3，P=0.006；U=266.7，P<0.001)。CHB组和PHBC组AST水平明显高于健康对照组(U=256.9、198.0，P<0.001)。CHB组和PHBC组GA、FA水平均显著高于健康对照组(U=194.1、263.9、124.2、120.1，P<0.001)。且PHBC组的GA水平显著高于CHB组(U=-69.9，P=0.021)。CHB组与健康对照组的1,5-AG水平差异无统计学意义(U=12.4，P=0.540)，而PHBC组1,5-AG水平显著低于健康对照组(U=-68.2，P=0.007)。见表1。

表1 3组临床指标的比较[M(P25,P75)]

组别nAST(U/L)GA(%)FA(μmol/L)1,5-AG(μmol/L)空腹血糖(mmol/L)CHB组8666(38,201)*13.92(12.96,14.66)△*281(255,304)*218(132,270)4.9(4.4,5.2)PHBC组5146(28,66)*16.10(14.00,19.83)*284(250,322)*174(89,232)*4.9(4.5,5.5)健康对照组45821(18,24)12.14(11.49,12.71)258(246,271)195(156,239)5.2(4.9,5.5)P<0.001<0.001<0.0010.017<0.001

2.2糖代谢指标与肝功能指标的相关性研究 结果显示，健康对照组中，1,5-AG与ALB、ALT、AST水平呈正相关(r=0.096、0.148、0.151，P<0.05)。在CHB组中，1,5-AG与ALB水平呈正相关(r=0.506，P<0.05)。在PHBC组中，1,5-AG与ALT水平呈负相关(r=-0.294，P<0.05)。见表2。

表2 糖代谢指标与肝功能指标的相关性分析(r)

2.3各组糖代谢指标的相关性分析 结果显示，在健康对照组和PHBC组中，GA与FA水平呈正相关(r=0.678，P<0.001；r=0.458,P=0.001)。在CHB组中FA与1,5-AG水平呈负相关(r=-0.226，P=0.036)。其余各指标间无相关性。

3 讨 论

世界卫生组织曾提出“2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标，而目前已有20亿人感染HBV，其中2.4亿是慢性HBV感染[5]，HBV感染者不仅可能发生CHB，还可能转变为肝硬化及肝癌。肝脏是维持血糖动态平衡的重要脏器，对HBV相关肝脏疾病患者进行血糖调节也应是其治疗的关键步骤。本研究以CHB、PHBC患者及健康对照组人群为研究对象，比较非传统糖代谢指标在CHB、PHBC中的临床价值及其与肝功能指标的相关性。

本研究结果显示，CHB组ALB水平明显低于健康对照组(P<0.05)，即肝脏合成功能受损，同时，GA和FA水平明显高于健康对照组(P<0.05)，提示GA和FA在CHB阶段已不能反映CHB患者的糖代谢水平。有研究指出，发生肝硬化时，体内ALB寿命也会因ALB合成障碍而延长，从而导致GA及FA水平升高，不适合用于肝硬化血糖的监测[6]。GA水平随ALB半衰期延长而升高，不适合评估肝病患者的糖代谢水平，其水平增高并非由低蛋白血症造成[4]。本研究结果也证实，无论是健康对照组、CHB组还是PHBC组，GA水平与ALB水平均无相关性。AHMED等[7]报道肝硬化患者血浆蛋白糖基化的化合物残基增加2倍，主要原因是清蛋白周转率降低。虽然GA不能准确反映肝病患者的糖代谢水平，但另一方面肝病患者的糖基化程度确实有所增加。

1,5-AG是一种相对分子量小、亲水性好的六碳吡喃葡萄糖。它每天以5～10 g/L的速度被肾小球滤过，但近99%被肾小管重吸收，血浆浓度相对稳定。高血糖发生时，滤出液中高浓度葡萄糖竞争性抑制1,5-AG经近曲小管重吸收，导致尿液排出增加，血液中水平下降。高血糖的发生可急剧降低体内1,5-AG水平，故可反映5～7 d的高血糖暴露情况。本研究结果显示，PHBC组1,5-AG水平明显低于健康对照组(P<0.05)。同时，CHB组患者和健康对照组之间的1,5-AG水平差异无统计学意义(P>0.05)。有报道显示，肝硬化患者由于1,5-AG的合成会受到影响，其在人体内水平降低[8]，因此也不适合反映肝硬化患者的平均血糖水平，与本研究结果一致。在CHB患者中，1,5-AG仍可用于评估糖代谢水平。当患者发展为肝硬化时，不能将其作为糖代谢指标对患者进行评价[9-10]。因此目前不推荐应用糖化血红蛋白(HbA1c)、GA、FA、1,5-AG反映CHB及PHBC患者短期和长期的血糖水平。临床医师在诊疗HBV感染合并糖尿病患者时，建议使用多个时间点的血糖水平来衡量患者真实血糖情况[11]。

综上所述，GA和FA不能反映CHB及PHBC患者的糖代谢水平，而GA可能作为肝病患者过度糖基化的指标之一。在CHB患者中，1,5-AG仍可用于评估糖代谢水平，但当患者发展为肝硬化时，不能将其作为反映糖代谢情况的指标。