李婧婷，边学海，周 乐，张 广，孙 辉

(吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科·吉林省外科转化医学重点实验室·吉林大学中日联谊医院外科教研室,吉林 长春130033)

随着医学研究生教育培养体系深化改革，临床医学硕士专业学位研究生培养，同时与住院医师规范化培训(简称“规培”)相结合，即 “并轨制”[1]。 “并轨制”实施后，研究生临床能力得到明显提升，临床技能达到“规培”要求，但易出现“重临床，轻科研”的培养偏差，给研究生教育培养体系带来矛盾[2-4]。甲状腺外科是基本外科的重要分支，具有较强的实践性和专业特点，其研究生的培养尤为重要，也是达到外科“规培”目标的必经过程[5]。为解决临床与科研矛盾，科室在培养研究生过程中进行一系列改进，应用“导师主要负责”、“教学秘书重点督促”、“科研组长组织引领”、“全体学员统一管理”为培养手段，探索出一套以研究生为主体，多方协同的“四位一体”的管理体系，使科室专业型研究生的科研能力得到了提升，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年-2017年于吉林大学中日联谊医院甲状腺外科攻读专业型硕士研究生25人，男11人，女14人，入学年龄23-28岁，平均年龄23.7岁。人为将学生分为两组，其中2013、2014年研究生共13人进行“规培”，未经历“四位一体”管理体系培养，将其设为A组；2015、2016及2017年研究生共12人，同时经历“规培”和“四位一体”的管理体系培养，将其设为B组。A组中男7人，女6人，入学平均年龄24.6(22-30)岁；B组中男4人，女8人，入学平均年龄22.8(22-24)岁。

1.2 研究方法

两组研究生均由同一批具有规培医师带教资格的教师带教。常规带教内容包括日常管理病人、手术操作技巧培训、教学查房和病例讨论及临床知识要点讲解等。“四位一体”管理体系培养后，带教教师增加了研究生科研培训的时间，每周会定时定量交给研究生科研论文，并以组为形式进行讨论。

分析两组研究生在读期间的第一作者发表文章数量、文章见刊时间、参与发表文章数量、核心期刊发表数量，及执业医师通过率、就业率、临床技能培训通过率和博士就读率等，分析在综合“四位一体”管理体系培养后研究生在临床技能培训和临床科研实践等方面的改善。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 应用 “四位一体”管理体系培养前后研究生发表文章比较

经 “四位一体”科研培训后，B组首篇文章发表历时19(月)较A组历时28.5(月)明显提前，且具有显著统计学意义(P<0.001)；B组发表文章共26篇，人均2.17篇，A组发表文章共15篇，人均1.15篇，两组之间发表文章数量具有统计学意义(P=0.001)。两组间以第一作者发表文章数量无统计学差异(P=0.081)；发表中文核心期刊数量无统计学差异(P=0.754)(表1)。

表1 “四位一体”管理体系培养前后研究生发表文章比较

2.2 应用 “四位一体”管理体系培养前后研究生临床技能比较

应用 “四位一体”管理培养体系，虽然加强了临床科研的权重，但是A组与B组学员仍均一次性通过了临床执业医师考试。两组学员在规范化培训结业考试的通过率均达100%。毕业后，A组就读博士1人(1/13，7.7%)与B组就读博士5人(5/12，41.7%)，虽无统计学差异(P=0.073)，但考取博士学员的比率还是明显增加。省外就读(包括香港、国外等)，A组省外就读0人，B组省外就读博士3人(3/12，25%)，具有统计学意义(P=0.026)。A组三甲医院就业7人(7/13，53.8%)，B组三甲医院就业5人(5/12，41.7%)，无统计学意义(P=0.543)；B组大学附属医院就业7人(7/12，58.3%)较A组3人(3/13，23.0%)明显提升，具有统计学意义(P=0.041)(表2)。

表2 “四位一体”管理体系培养前后研究生临床技能比较

3 讨论

3.1 “并轨制”下临床实践与科研能力的矛盾

“并轨制”实施后，专业学位研究生通过专业科室的轮转学习，完全融合参加各科室的实践工作，其临床能力方面的培养得到了加强，临床技能达到“规培”要求[6]；但也如同外科医生一样，将大量的时间花费在繁重的临床工作。研究生们容易出现“重临床，轻科研”的培养偏差[7]。基本外科专业学位研究生目前普遍存在“临床能力提升与科研意识淡漠的矛盾”，“临床意义明了与科研目的不明确的矛盾”，“临床实践延长与科研时间压缩的矛盾”，“临床工作技巧丰富与临床科研方法匮乏的矛盾”等[8-9]。本研究中，A组学员临床执业医师考试、规范化培训结业考试通过率均达100%，三甲医院就业率53.8%，而人均发表文章仅为1.15篇。基于“临床”与“科研”之间种种矛盾，易使研究生培养过程造成培养定位不准确，培养方式不讲究，培养内容不严谨，培养层次不鲜明，易出现偏差。这种现状与研究生培养目标存在较大差距，不利于科室、医院乃至国家医疗科技水平的发展。成为制约我国医学教育改革与发展的瓶颈，亟待解决[10-11]。

3.2 甲状腺外科的特征性及“四位一体”管理体系

甲状腺外科是基本外科的重要分支，具有较强的实践性和专业特点。甲状腺外科临床工作要求细致繁杂，术前甲状腺超声操作检查评估、术中精细化操作，术后病人系统化管理等，无不需要规范化培训和磨练；同时近几年甲状腺疾病诊疗技术突飞猛进，也依赖于临床科研成果的转化。因此，甲状腺外科“临床与科研”的平衡是基本外科发展的代表，也是基本外科专业学位研究生培养的一个缩影，是达到外科“规培”目标的必由之路[10]。

临床工作与科研是对立统一的关系，将临床思维及临床问题的提出与解决方案作为科研能力培养的一部分，在平时工作中不断强调、强化，使科研选题的目的性和实用性更强，而不是为了科研而科研，选题不切临床实际的“纸上谈兵”。本科室对“并轨制”研究生培养方法进行改进，推出“四位一体”改进管理体系：“导师主要负责”，本科要求导师在专业学位研究生入学三个月内，根据自己的研究方向结合研究生兴趣点，及早确定研究生科研方向。确定科研方向后，导师会帮助研究生制订实验路线、收集数据等，做到方向早确定、路线早设计、资料早收集、文章早发表，充分发挥导师的主导作用。“教学秘书重点督促”，科室教学秘书组织研究生每两周一次学术汇报，听取研究进展及出现的问题，帮助其找到解决方案。教学秘书组织每届新生基础科研方法讲座，手把手帮助研究生提升科研学习能力。教学秘书的督促更有效提高研究生科研意识和思维能力。“科研组长组织引领”，每个临床医疗组长根据自己临床研究的项目，对分配到组内研究生进行科研指导，在临床工作中发现问题、研究问题、解决问题，完成一套系统的临床科研培训。科研组长引领更直接培养研究生临床科研的方式方法。“全员学员统一管理”，在本科室所有研究生统一进行临床培训、科研培训。研究生在科研和临床方面均可相互沟通、互相请教，调动了研究生的主观能动性。

3.3 “四位一体”的管理体系提升研究生的科研能力

以研究生为主体，多方协同的“四位一体”的管理体系，使本科室专业学位研究生的科研能力得到了提升。首先，本研究中，B组学员首篇文章发表历时较A组学员明显提前；B组学员发表文章数量较A组学员明显增加，均具有显著统计学意义。说明经 “四位一体”科研培训后，科研文章的质量和数量均有所提升，研究生明确科研方向，增强科研意识，强化科研思维，提高科研能力。其次，虽“四位一体”管理体系加强了临床科研的权重，但两组学员均通过临床执业医师考试和规范化培训结业考试，说明在注重科研培训的同时，研究生的临床技能及专科化培训均未受到影响。另外，在研究生毕业去向方面，两组学员在博士就读及三甲医院就业方面，无统计学差异。但B组学员异地(包括香港、国外等)博士就读率明显提升，在大学附属医院就业的人员数量明显增加，并具有统计学差异。说明经过“四位一体”管理体系培训后，学员毕业后去向得到更好提升。

总之，本科室在管理期间应用导师主要负责、教学秘书重点督促、科研组长组织引领、全员学员统一管理为培养手段，探索出一套以研究生为主体，“多方面协同”的“四位一体”的管理体系。通过有的放矢的教学改革，发掘“并轨制”后甲状腺外科专业学位研究生“临床”与“科研”深层次矛盾。临床实践中总结一系列行之有效的解决矛盾的方法，达到改进基本外科专业学位研究生科研现状，提高整体科研能力的目标。