周 洋，王欣欣，张子谦，王 飞，徐 晔，刘 洋

(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 影像中心，黑龙江 哈尔滨150010)

众所周知，医学生见习是初步将课堂所学的知识与临床工作相结合的过程，是由一名学生成长为一名合格医生的必经之路，在这个过程中，经过认真观摩、亲身体验和反复思考，形成自己的临床思维能力和独立分析疾病思路。因此，如何对医学生进行规范教学引导可谓重中之重。传统的课堂教学或专业讲座以“填鸭式”为主，形式比较单一，在教学活动中缺乏与学生互动，难以激发学习兴趣，而医学影像专业教学注重理论与实践结合，一方面需要具有扎实的理论知识，另一方面，通过结合课本或见习活动中见到的多种病例及其相应影像图像，从而对所学内容有一个系统性的认知。值得欣慰的是，已有学者对多元化教学模式在医学影像学本科生教学中的应用进行了探索[1]。CBL(Case Study Based Learning )教学模式是根据我国实际情况，在高等医学教学中首次提出的一种新型教学模式,CBL是“以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导”的教学法，以小组讨论式教学为其主要创新点。其特点是通过学生的积极参与打破模式化教学方法的界限,围绕问题推进教学进程，按需定制综合课程,以达到提高学生在学习过程中的主动性,培养学生的创新思维能力,提高学生获取新知识、且能够有效运用所学解决医学临床问题能力的教学目标。本研究结合哈尔滨医科大学附属肿瘤临床医学院医学影像学教研室带教与见习的具体情况，探讨在2020年新冠肺炎疫情期间网络微课结合CBL在影像教学中的应用优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至9月新冠肺炎疫情期间哈尔滨医科大学附属肿瘤医学院影像专业学生90名为研究对象，年龄为22～24岁。随机选取45名学生作为观察组，45名学生作为对照组。对照组中男14名，女31名；平均年龄(22.27±0.78)岁。观察组中男16名，女29名；平均年龄(22.33±0.67)岁。两组学生间年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：①全日制本科医学影像学专业学生；②出勤率>90%；③实习期间未发生突发情况，身心健康者。排除标准：①出勤率<90%；②其他专业学生；③疫情期间遇突发情况，身心受影响者。

1.2 授课方法

每次教学总时长为90分钟，教学方式为网络教学，分上、下两小节课程，每小节课程45分钟。每次开课前1天通知所讲章节及计划以供学生提前预习。教学周期按学生在校期间计划至疫情结束开学返校。

1.2.1对照组 实行副教授及以上职称授课，应用钉钉软件进行网络教学，课程依据课本章节及教学目的进行常规内容讲解，以课本中典型案例为代表，结合理论知识，引导学生对某种疾病渐进式了解，对于学生在学习过程中遇到的问题，由带教老师进行分析并给予相应的指导，最后老师对该疾病的教学重点内容进行概括总结。

1.2.2观察组 实行副教授及以上职称授课，以网络微课形式30分钟回顾理论知识，在进行基于PACS病例的CBL教学。(1)授课教师根据教学内容重点及目标要求，整合同一案例不同患者的临床及影像信息，以便于学生对患者和疾病有一个系统性认识，使病案信息多样化，增加教学趣味。(2)联合病理及临床信息对影像图像形成的原理逐步解读，以及受疾病影响的相关组织或器官，再反馈到临床病史及表现，形成知识点关联网络。(3)对影像报告书写规范的讲解，比如如何写、写哪里、为什么这么写，逐步接触临床工作内容。(4)结合平时临床工作遇到的实际问题，带教老师进行汇总，且逐一解答，部分疑难点可留作探讨，共同查阅文献资料，经过反复的讨论、交流，最终得出解决问题的正确方法。(5)模拟测试课堂化、常态化，基于所涉及的病例病种建立测试题库，每次课程结束发放试题，并于下次上课进行复习讲解。

1.3 观察指标

(1)问卷调查：每一章节课程结束后，给学生发放调查问卷，以不记名的形式对教学质量、教学内容设置、学生满意度进行评分，问卷回收率及有效率均为100%。临床教学质量评估表：主要包括职业道德、业务水平、带教技巧3个方面，采用Likert 5级评分法，选项为1-5分，以“非常差”计1分，“非常优秀”计5分，总得20-100分，得分越高，表明教学质量越好。教学内容设置评估表：主要包括分别对提高学习兴趣、学习效率、自学能力是否有用3个方面，答案为是否式，统计各项答案为“是”的学生数量。满意度评估表：对课程安排总体满意度，包括非常满意、一般满意、不满意等 3 个等级，总分为 100分，≥90分表示非常满意，60-89分表示一般满意，<60分表示不满意。总满意度=(1-不满意例数/总例数)×100%。

(2)阅片审核及闭卷考试：要求每位实习学生对 1-2个病例通过口述阅片及理论试题考试，以此对学生的专业素质、临床思维的连贯性以及对理论知识的结合度进行考核。口述阅片包括病变的影像学表现描述完整性、诊断正确性、鉴别诊断全面性及口述的时限性，根据上述评价方面进行主观评分，每项20分、共80分；其余20分根据实习学生课程中讨论的参与度和正确率给分，共计100分。理论考试基于以往所涉及病例的传统题型，共计100分。

1.4 统计学处理

采用 excel统计录入软件对收集的问卷信息进行录入整理，运用 SPSS23.0 统计软件进行统计分析。统计分析方法包括以下几种：(1)描述性统计；(2)卡方检验，以P<0.05 为差异有统计学意义；(3)秩和检验。

2 结果

2.1 组间教学质量评分比较

观察组学生教学质量评估中道德修养、业务水平、带教技巧3个方面得分以及总分均高于对照组，有显著差异(P<0.05)，详见表1。

表1 两组教学质量评分比较

2.2 组间教学内容比较

观察组学生对教学内容设置评估中的提高学习兴趣、学习效率、自学能力3个方面均优于对照组，有显著差异(P<0.05)，详见表2。

表2 两组教学内容设置评分情况(人)

2.3 组间满意度比较

观察组学生对教学的总满意度高于对照组，有显著差异(P<0.05)，详见表3。

表3 两组临床教学满意度比较[人(%)]

2.4 组间阅片审核比较

观察组学生对病变的影像学表现描述完整性、诊断正确性、鉴别诊断全面性及口述的时限性有较高得分，表明专业素质、临床思维的连贯性以及对理论知识的结合度高于对照组，有显著差异(P<0.05)，详见表4。

表4 两组阅片审核分数比较(分)

2.5 两组间闭卷考试比较

观察组学生理论成绩得分高于对照组，有显著差异(P<0.05)，详见表5。

表5 两组间闭卷考试成绩比较

3 讨论

医学生见习是初步从理论知识走向临床实践的必经之路，这是正确临床思维和独立开展临床工作能力形成的基石，使用合适的教学手段正确引导学生对课程知识学习和临床实践认知至关重要[2]，这在医学影像学教学中尤为突出。目前国内高校教学方式主要以多媒体及PPT课件方式进行，教学内容以课本为主，这种灌输性教学模式形式比较单一，缺乏互动，在考核评价上以笔试为主，使得学生过于依赖对知识点死记硬背，部分学生知其然而不知其所以然，学生无法发挥主动性和创造性，推理分析能力严重受限[2]。影像学是一门实践性学科，临床工作以图像诊断为主，患者临床资料有时并不丰富，这就需要学生具有较好的知识点整合和推断能力；而教学内容主要以单一的、典型的、静态的课本图像或影像胶片为主，图像缺乏更新且病种单调，教学效果严重受图像质量及分辨率的影响[3-5]，这对学生的空间想象力有较高的要求。针对我国教育模式的实际情况，本中心首次在医学影像本科教学中提出以网课模式结合CBL的教学法，提升学生解决临床问题的能力，提高教学质量。

CBL教学法的核心是“以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导”的小组讨论式方法开展的教学模式，能够夯实基础知识的同时，充分提高学生积极性和参与性，引导学生运用正确的临床思维独立分析解决问题，逐步实现医学生到医生的身份和认知转化。本研究采用网络微课结合CBL的教学方式，医学生在微课中将传统知识点进行理论知识回顾后，在带教老师的指导下,针对某一病种典型临床案例所涵盖的知识点进行梳理,组织讨论，以点带面，举一反三，使学生以一种轻松活跃的方式对病种有了较为系统性的认识。

本研究显示，在教学内容设置、阅片审核及闭卷考试项目的对比中，观察组明显优于对照组(P<0.05)，这与大多数研究结果一致[5-7]。不难理解，在学习过程中，学生学习兴趣、学习效率、自学能力有助于知识点的掌握和提高，进而体现在考核评估成绩上。案例法教学是对传统教学的改革,哈佛医学院“new pathway”是临床案例教学的经典范本[2]，它改变了传统教学法中老师惯用的“填鸭式”教学方式,代之以案例、提问、讨论以及学生共同参与的方法,以其生动性、实用性调动学生的积极主动性,提高教学的效果。在案例中锻炼学生,提高学生应用理论知识解决实际问题的能力，可避免纸上谈兵，切实达到培养实用性医学人才的能力[8]。从教育学的观点出发,案例式教学符合巩固性原则，它有利于理论向实践知识的转化,有利于学生的记忆和激发学生的学习兴趣。本研究结果还显示，在临床教学质量和满意度项目的对比中，观察组明显优于对照组(P<0.05)，这与闵朋[4]等人的研究结果一致，体现了带教老师的职业道德、业务水平、带教技巧在CBL教学法中得到了极大地发挥。教师在案例教学中的作用是对案例的主题进行引导及调节课堂教学的节奏。教师在案例公布后不主动提问,而是引导学生自己发现问题、提出问题并进一步进行分析，找到解决问题的方法。但这并不代表教师完全处于旁观的角色,课前教师需要对所选案例进行深入研究,根据教学目的及主题设置各环节的问题。在设计问题时,教师应该遵循课程推进的理论体系,由浅入深、由点及面。所设问题需涉及基础医学、临床医学、医学影像学等知识体系。这就需要教师在备课时充分考虑到学生的基础知识背景,对案例相关知识充分掌握的基础上,明确目标,理清思路,对教学中的重难点以及可能遇到的问题提出相应有效的教学手段。

此外，使用互联网微课这种便捷方式可保留课堂活动内容以便于查漏补缺[9]，并且所涉及案例均来源于实际临床工作,真实性是准确性的保障，教师可通过病案系统对其进行跟踪查询，这可以将以往课程内容最大还原给学生。这种真实性还体现在更贴合临床实际情况，大部分病种的非典型影像特征也很常见，学生对知识点要更加地灵活运用，不能死搬硬套。

综上，教学有法，贵在得法，通过网络微课结合CBL在影像见习教学中的应用研究发现该教学方法可以充分发挥学生主观能动性，不仅能提升学生的各项综合实力，而且使学生拥有了教学的参与感、知识的获得感和老师的亲切感。该方式值得在影像教学中推广。