黄鲁鑫,玄志鲁,李 娜

(吉林大学第一临床医院 产科，吉林 长春130021)

复发性流产(RSA)指3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失，包括原发性和继发性[1-2]。目前研究表明反复流产的发生与遗传因素、免疫因素、血栓性疾病、内分泌紊乱有关。而胚胎染色体错误占反复自然流产的50%-60%[3-4]。但具体发病机制尚未完全阐明，可能由多种因素共同导致。妊娠合并全血细胞减少及获得性易栓症临床罕见，现报道反复胎死宫内合并全血细胞减少1例。

1 病例资料

1.1 一般资料患者，女，35岁，孕4产0，因“停经37周，4年内反复胎死宫内3次，伴妊娠期全血细胞减少” 于2018年9月13日收入吉林大学第一医院。患者于孕9周就诊于北京大学第三医院开始持续每日补充叶酸800 μg及复合维生素至分娩；那曲肝素钙 6150IU QD 皮下注射，持续至分娩前1日；激素联合免疫抑制剂：孕9/16/20周各静点1次(地塞米松20 mg+人免疫球蛋白20 g)，孕24周开始更改，为每隔2周静点1次(地塞米松20 mg+人免疫球蛋白25 g)，持续至分娩前1周。入院查血常规等未见异常。既往：胎死宫内合并全血细胞减少3次，两次行骨髓穿刺未见异常。于38周终止妊娠后血象恢复正常。

1.2 查体患者身高165 cm，体重 71 kg，体温 36,6℃，脉搏 76次/分，呼吸21次/分，血压 118/70 mmHg,一般状态可，意识清楚，自主体位，眼睑和甲床红润，全身皮肤及黏膜无黄染、皮疹及出血点。无龋齿，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛。心肺听诊未闻及异常。肝、脾未触及肿大。腹部膨隆，孕晚期腹型，腹软。双下肢轻度水肿。

1.3 检测指标入院行产科超声检查提示：双顶径9.2 cm，羊水指数8.9 cm，脐动脉S/D=2.53。胎心监护：胎心率基线145次/分，NST反应型。血常规(2018-09-13)：WBC 5.13×109/L，HGB 102 g/L↓，PLT 164×109/L。既往：3次因胎死宫内伴全血细胞减少行引产术，血象变化见表1。于妊娠第三次孕8周时就诊于北京大学第三医院查：叶酸6.5 ng/ml↓，免疫球蛋白7项示IgE 116 IU/mL↑。血清蛋白C活性152%↑，蛋白S活性51%↓，狼疮抗凝物大致正常。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取核抗原抗体、抗心磷脂抗体IgM、IgG定量测定、抗β2-糖蛋白1抗体IgM、IgG均为阴性，余自身免疫指标为正常值。并因胎死宫内引产后3月余再次就诊北京大学第三医院，行混合淋巴细胞反应阻断抗体(MLR-Bf)检查示阴性(-)，叶酸代谢基因靶向测序：夫妻双方MTHFR (C677T)基因检测均为T/T突变型，血同型半胱氨酸正常。

表1 不同孕次妊娠期血象化验指标

1.4 血液系统检查患者于第2次妊娠孕9周时就诊于吉林大学第一临床医院行骨髓穿刺结果示：增生性贫血；产板巨核比例降低，血小板散在可见；血片淋巴细胞比例增多，异淋占14%。血涂片：①白细胞总数减低。②粒细胞比值形态正常。③成熟红细胞中心淡染区扩大。分类100个白细胞未见有核红细胞。④淋巴细胞比值形态正常。⑤血小板成堆，易见。并于第3次妊娠孕19周时就诊于北京大学第三医院行骨髓穿刺示：增生性贫血，部分粒细胞颗粒增多。未见产板巨核，血小板成簇少见。骨髓活检：红系比例增高。骨髓穿刺病理：穿刺组织长度6 cm，大部分为骨、脂肪及纤维组织，少部分可见髓腔结构，其内可见出血，未见明确细胞成分。白血病/淋巴瘤免疫分型：骨髓中未见明显异常细胞。

1.5 临床诊断及治疗患者于本次妊娠孕9周时再次就诊于北京大学第三医院，结合患者既往化验检查，考虑如下：①叶酸过低，且患者前两次妊娠时唐氏筛查异常(脊柱裂可能、21-三体综合征高风险)，考虑叶酸相关疾病；②上述虽并未明确支持易栓症诊断，但患者合并获得性易栓因素(妊娠及产褥期)，诊断为获得性易栓症。给予：①叶酸持续每日补充800 μg及复合维生素至分娩；②改善易栓状态：那曲肝素钙 6150IU QD 皮下注射，持续至分娩前1日；③激素联合免疫抑制剂：孕9、16、20周各静点1次(地塞米松20 mg+人免疫球蛋白20 g)，孕24周开始更改为每隔2周静点1次(地塞米松20 mg+人免疫球蛋白25 g)，持续至分娩前1周。经过此次抗凝及激素和免疫抑制剂联合治疗，患者顺利妊娠至38周足月。

2 讨论

本病例中，该患者否认遗传史，否认内分泌异常、子宫结构、感染等危险因素，考虑MTHFR C677 T/T基因突变(夫妻双方)、血栓性疾病(获得性易栓症)、混合淋巴细胞阻断抗体(同种异体免疫因子)阴性和自身免疫介导的全血细胞减少症可能与患者的反复妊娠丢失有关。

亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因的C677T多态性会降低MTHFR的活性，而MTHFR恰是叶酸及半胱氨酸代谢过程不可或缺的酶。多态性增加导致叶酸、VB12、蛋氨酸的浓度显著降低，而同型半胱氨酸却升高，因此，突变易引发患者的低叶酸及高同型半胱氨酸状态，且纯合较杂合突变影响尤甚[5]。叶酸缺乏易引发神经管缺陷，同时，Wu等[6]根据种族分层进行的荟萃分析支持：除白种人外，亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因的C677T突变增加复发性流产风险。已有研究表示，MTHFR基因突变女性服用超生理量叶酸，维生素B6和B12补充剂改善复发性流产的妊娠结局，也可降低同型半胱氨酸水平[7]。MTHFR C677 T/T是罕见的错义突变，具有不明确的意义，尽管如此，并不能确认其与本病例报告中提到的复发性流产无关。本病例患者前2次妊娠常态补充叶酸，唐氏筛查均提示神经管畸形高风险，神经管缺陷等先天畸形可造成胎儿死亡，证实基因突变对本例RSA的发病机制有影响。妊娠予复合维生素及超量叶酸治疗后，无创DNA未见异常。但第3次妊娠予超量叶酸治疗后，仍出现死胎，考虑本例患者仍存在未知RSA病因伴不明原因全血细胞减少。

目前易栓症主要分为遗传性和获得性[8]。超过35岁女性、既往接触血栓形成的暴露因素、手术分娩、肥胖，可明显增加血栓形成倾向[9]。患者否认既往血栓病史，有3次确切流产史，实验室指标提示蛋白C和蛋白S异常，抗凝蛋白的获得性缺陷证据充分。2012年中国专家建议部分获得性易栓症患者若多次发生病理妊娠(死胎、流产等)，考虑增加抗磷脂抗体检测，包含狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂(aCL)抗体和抗β2糖蛋白I (β2-GP I)抗体[10]，遂增加抗磷脂抗体检测，结果均阴性。本例患者仅妊娠状态(获得性易栓因素)表达此缺陷，获得性易栓症的诊断证据充分。同时，血栓形成状态引发反复出现的早期妊娠流产、胎儿丢失、先兆子痫等[11]。本例中第3次妊娠时，停用抗凝剂后再次出现胎死宫内，不除外获得性易栓症导致此次妊娠丢失的可能性。

混合淋巴细胞反应阻断抗体是同种异体免疫因子，由精子的TLX(滋养层-淋巴细胞交叉反应抗原)激活产生，携带交叉抗原决定簇，阻断母亲的同种异体抗原识别细胞并允许胚胎植入。胚胎(半同种异体移植)表达父体抗原，MLR-Bf保护胚胎免受免疫攻击[12]。父本淋巴细胞免疫治疗(LIT)是同种免疫介导的流产最广泛使用的治疗方法[13]。在一项单中心，前瞻性，非随机的研究中[12]，招募了具有原因不明反复自然流产病史同时合并混合淋巴细胞反应阻断抗体阴性妇女，比较了在使用父本淋巴细胞免疫治疗后的功效。主要终点包括接受父本淋巴免疫治疗的97例患者的MLR增殖反应和MLR-Bf。结果显示：LIT后，最初的低MLR增殖反应在76.6%的女性中得以恢复，并且在74%的女性中可检测到血清中的MLR-Bf活性；与MLR-Bf阴性的女性(7/25；χ2=0.0003)相比，MLR-Bf阳性的女性的成功妊娠率显著更高(50/72)。因此，MLR-Bf阴性女性的LIT治疗伴随着MLR-Bf的产生增加，妊娠结局显示更好的改善。同时，一项前瞻性研究表明，复发性流产女性经淋巴免疫疗法治疗后，MLR-Bf无法预测妊娠结局[14]。在本病例报告中，该患者2017年发现混合淋巴细胞反应阻断抗体阴性，接受配偶淋巴细胞免疫治疗6次后，否认复查MLR-Bf，但未发生妊娠丢失，故LIT治疗可能有效。

全血细胞减少症被定义为WBC<3500细胞/mm3，HGB<11 g/dL和PLT<150000细胞/mm3[15]。可表现为贫血、瘀斑、外周血细胞减少、感染和出血；也可能没有症状。该患者出现外周血三种细胞成分减少(WBC 3.39×109/L，HGB85 g/L，PLT58×109/L)，符合全血细胞减少症的诊断。本病例报告中的患者符合自身免疫介导的全血细胞减少症的诊断，其原因如下：首先，本病例患者既往无贫血及全血细胞减少病史，无血液性疾病家族史。患者妊娠后呈现出外周全血细胞减少，无任何药物治疗，血细胞减少状况愈发加重；一旦终止妊娠，产褥期三种细胞成分逐渐恢复至正常范围，可见患者的全血细胞减少与妊娠状态密切相关。其次，患者贫血但胆红素却未见升高，且孕期产检脾脏未见肿大，排除脾脏及溶血相关疾病。再者，患者无营养不良，且2016年3月行骨髓涂片检查提示红系增生旺盛，可见双核、花瓣核、字母核等病态改变，伴有巨核细胞成熟不良。骨髓穿刺及骨髓活检均未提示骨髓衰竭性疾病及骨髓浸润性疾病，排除骨髓造血系统异常。同时，尽管叶酸缺乏性贫血全球发生率为4/10000，极其罕见[16]，但仍存在叶酸缺乏导致严重的妊娠全血细胞减少。本例患者在第三次和第四次妊娠时已经服用大量叶酸补充剂，仍发生全血细胞不明原因减少，考虑与妊娠相关免疫抑制有关。最后，混合淋巴细胞免疫疗法治疗后全血细胞减少状态持续，应考虑进一步验证了妊娠导致全血细胞减少的推断。后遵从建议应用激素治疗联合大剂量免疫抑制剂，治疗后血红蛋白及血小板显著提升，可见免疫治疗对此类疾病有效，再次验证免疫性因素导致该患妊娠后全血细胞减少。通过血清学检查排除了包括系统性红斑狼疮在内的其他自身免疫性疾病。综上，考虑患者死胎与妊娠导致免疫相关性全血细胞减少症(IRP)存在直接关联，但仍不除外叶酸导致的全血细胞减少。本病例在妊娠期才会并发全血细胞减少，可见妊娠是该患血细胞减少的直接原因，此与流产密切相关。而且，免疫抑制剂有效改善实验室指标，阻止全血细胞减少的发生，提示免疫抑制剂可缓解妊娠期间分泌免疫因子所带来的实验室改变。

综上所述，复发性流产有近一半的病因无法解释，免疫因素及获得性易栓症等因素在复发性流产中所起的作用尚不清楚[4]。对于无法明确病因的反复流产妇女，抗凝剂(阿司匹林,肝素)、激素联合免疫抑制剂可能会增加妊娠中活产的机会。应结合临床化验指标，采取个体化治疗。