邓闽军，翁伟，孙振国，杨红航

(湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)能显著改善膝关节功能、提高患者生活质量，是临床治疗晚期膝骨关节炎的主要选择。目前，TKA多采用膝前正中髌旁内侧入路，该入路须切开股四头肌、翻转髌骨，对伸膝装置损伤较大，股四头肌肌力及膝关节功能恢复较慢[1-2]。Hofmann等[3]最早提出采用股内侧肌下入路行全膝关节置换。该入路具有手术切口小、保留伸膝装置完整性、减少对髌骨血供的破坏等优点，有利于TKA术后快速恢复，符合快速康复治疗理念[4-6]。为了比较股内侧肌下入路TKA和膝前正中旁侧入路TKA治疗晚期膝骨关节炎的临床疗效，我们开展了一项回顾性临床研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2016年1月至2018年6月在湖州市第一人民医院住院治疗的膝骨关节炎患者的病例资料进行研究。本试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①符合中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中膝骨关节炎诊断要点[7]；②均为初次接受单侧TKA治疗；③年龄60～85岁；④病例资料完整。

1.3 排除标准①合并膝关节韧带损伤者；②术中行髌骨置换者。

2 方 法

2.1 分组方法根据手术入路分为股内侧肌下入路组和膝前正中旁侧入路组。

2.2 治疗方法

2.2.1术前准备 入院后完善各项检查，控制血糖、血压等指标在正常范围内。拍摄X线片，评估截骨量、截骨角度及假体大小。术前30 min常规静脉滴注抗生素。

2.2.2手术方法 采用全身麻醉，患者仰卧位，患肢上止血带。所有手术均由同一组医生完成。

股内侧肌下入路组：于髌骨上缘水平沿髌骨、髌韧带内侧向下做纵形切口，止于胫骨结节内侧，根据术中需要切口可向上适当延长。依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向上提拉股内侧肌肌腹，自髌骨内缘中点处向股内侧肌内下缘做“L”形切口。沿股内侧肌内缘间隙钝性分离股内侧肌与缝匠肌，显露膝关节腔，将髌骨向外侧拉开，切开关节囊，将股四头肌及髌骨推向外侧，以Hoffman拉钩显露术野。清除增生滑膜、半月板、交叉韧带及增生骨赘等组织后，于胫骨近端行髓外定位截骨，股骨远端行髓内定位截骨，测量伸直及屈曲状态下膝关节间隙。适当松解内外侧组织，恢复下肢力线。安装试模，确认膝关节屈伸活动功能良好、下肢力线恢复，安装后稳定型膝关节假体(史赛克公司)。骨水泥凝固后修整髌股关节，脉冲冲洗枪清理关节内残余骨水泥碎屑。无拇指试验确定髌骨滑动轨迹良好后，放置负压引流管，逐层缝合切口，弹力绷带加压包扎。

膝前正中旁侧入路组：于髌骨正中上方距离髌骨上缘5～8 cm处做纵形切口，经髌骨内侧，止于胫骨结节内侧。切开皮肤，沿髌骨内侧切开关节囊显露关节腔，并向近端延伸切开部分股四头肌，远端沿髌韧带内侧缘切开髌韧带。于屈曲位向外侧翻转髌骨，以Hoffman拉钩充分显露术野，采用与股内侧肌下入路组相同的操作完成TKA。

2.2.3术后处理 术后12 h开始常规抗凝治疗。术后24 h停止静脉滴注抗生素。术后24～48 h拔除引流管。术后3 d开始在康复医师指导下进行康复功能锻炼。

2.3 疗效评价方法记录切口长度、失血量、手术时间、初次主动直腿抬高(straight leg raise，SLR)时间、住院时间；记录术前、术后3 d、术后1个月、术后6个月、术后12个月患者的膝关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、膝关节活动度、美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节功能评分[8]及末次随访时患者的简明健康状况调查表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36)评分[9]。

2.4 数据统计方法采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计学分析。2组患者性别、手术侧别、Kellgren-Lawrence分级的组间比较均采用χ2检验，年龄、体质量指数、切口长度、失血量、手术时间、初次主动SLR时间、住院时间及SF-36健康调查简表评分的组间比较均采用t检验，膝关节疼痛VAS评分、膝关节活动度、HSS膝关节功能评分的比较均采用重复测量资料的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入120例患者。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

3.2 一般指标股内侧肌下入路组患者的切口长度、初次主动SLR时间、住院时间均短于膝前正中旁侧入路组，失血量少于膝前正中旁侧入路组，手术时间长于膝前正中旁侧入路组(表2)。

3.3 疗效评价结果

3.3.1膝关节疼痛VAS评分时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的膝关节疼痛VAS评分比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应；手术前后不同时间点膝关节疼痛VAS评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者手术前后膝关节疼痛VAS评分均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致；术前、术后1个月、术后6个月、术后12个月2组患者膝关节疼痛VAS评分组间比较，差异无统计学意义；术后3 d股内侧肌下入路组膝关节疼痛VAS评分低于膝前正中旁侧入路组(表3)。

3.3.2膝关节活动度时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的膝关节活动度比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应；手术前后不同时间点膝关节活动度的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者治疗后膝关节活动度均呈上升趋势，但2组的上升趋势不完全一致；术前及术后12个月，2组患者膝关节活动度组间比较，差异无统计学意义；术后3 d、术后1个月、术后6个月，股内侧肌下入路组膝关节活动度均高于膝前正中旁侧入路组(表4)。

3.3.3HSS膝关节功能评分时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的HSS膝关节功能评分比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应；手术前后不同时间点HSS膝关节功能评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者手术前后HSS膝关节功能评分均呈上升趋势，但2组的上升趋势不完全一致；术前、术后6个月及术后12个月，2组患者HSS膝关节功能评分组间比较，差异无统计学意义；术后3 d、术后1个月，股内侧肌下入路组HSS膝关节功能评分均高于膝前正中旁侧入路组(表5)。

3.3.4SF-36评分 末次随访时，股内侧肌下入路组患者的SF-36评分高于膝前正中旁侧入路组[(76.55±2.65)分，(74.40±3.00)分，t=2.405，P=0.021]。典型病例图片见图1。

表1 2组膝骨关节炎患者基线资料

表2 2组膝骨关节炎患者一般指标

表3 2组膝骨关节炎患者手术前后膝关节疼痛VAS评分

表4 2组膝骨关节炎患者手术前后膝关节活动度

表5 2组膝骨关节炎患者手术前后HSS膝关节功能评分

图1 膝骨关节炎股内侧肌下入路全膝关节置换术治疗前后图片

4 讨 论

随着对TKA的研究不断深入，手术入路的改进不再局限于减小切口，而更倾向于保护伸膝装置的功能与解剖结构[10-14]。股内侧肌下入路采用股内侧肌下间隙分离股内侧肌与缝匠肌，进而显露膝关节腔，被认为是最符合膝关节生理解剖结构的一种手术入路[15-16]。采用该入路行TKA，具有以下优点：①术中通过向侧方推移而不是翻转髌骨来显露术野，能够降低术后膝前疼痛、髌骨不稳及髌骨运行轨迹不良等并发症的发生率[17-19]。②能够较为完整地保护伸膝装置，患者术后股四头肌肌力恢复快，有利于患者早期进行康复锻炼[20-21]。③股内侧肌是膝关节伸直过程中唯一限制髌骨外移的肌肉，该入路保护了股内侧肌，术后可获得较理想的髌骨活动轨迹[22-23]。本研究中股内侧肌下入路组住院时间及初次主动SLR时间均短于膝前正中旁侧入路组，这与采用股内侧肌下入路行TKA伸膝装置损伤较小、股四头肌肌力恢复较快有密切关系。

采用股内侧肌下入路行TKA，应注意以下事项：①严格把握适应证，选择符合适应证的患者。对于膝关节严重畸形、股四头肌强健及过度肥胖患者，术野显露较困难，采用股内侧肌下入路行TKA须向近端延长切口，增加损伤股内侧肌支配神经的风险，且会延长手术时间，增加高龄患者的手术风险。因此，对于此类患者应避免采用该入路行TKA。②术中将髌骨向侧方推移时，膝关节应屈曲合适角度以获得最佳显露，且操作应轻柔，避免过度暴力牵拉软组织导致髌韧带胫骨结节撕脱骨折等情况发生。③该入路手术学习曲线较长，应由具备一定关节置换手术操作经验的临床医师进行手术。④股内侧肌下入路TKA与常规入路TKA一样，易发生下肢深静脉血栓形成、假体松动、感染及假体周围骨折等并发症，应于围手术期全面评估患者基础状态及手术风险，尽可能消除引起并发症的因素。

本研究结果表明，股内侧肌下入路TKA治疗膝骨关节炎，与膝前正中旁侧入路TKA相比，短期临床疗效较好，有利于提高患者生活质量，且切口长度、初次主动SLR时间、住院时间较短，术中失血量较少，但手术时间较长。