李佩芳，李廷荃，杨丽芳，刘 宁，刘竺华

（山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024）

非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）约占胃食管反流病的50%～70%[1]，是指胃十二指肠内容物反流入食管，进而出现反酸、烧心等症状，且症状大于3个月，内镜下无食管粘膜损害的疾病，是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的一种亚型。NERD是临床常见的胃食管反流病的一种表型[2-3]，由于其发作的反复性、发病机制的多样性、复杂性等，日益成为消化系统疾病研究的重点难点问题[4]。目前治疗GERD的药物仍以质子泵抑制剂为主，同时联合促胃肠动力药，但此疗法治疗NERD的疗效普遍较差，存在服药周期长，停药后容易复发，同时加重病人的经济负担和心理负担[5]。参照2017年制定的GERD中医诊断治疗共识意见，辨证治疗NERD效果是肯定的[6]。在临床诊疗中，本团队依据辨证论治，将NERD大致分为脾胃湿热型、脾阳亏虚型、肝胃不和型、寒热夹杂等证型，其中脾胃湿热型最多见。临床发现胃肠同治法的自拟方“降逆通腑方”联合埃索美拉唑镁肠溶片治疗NERD脾胃湿热型收到很好的效果，现报道如下。

1 资料与诊断标准

1.1 一般资料 收集2019年7月—2020年7月期间山西中医药大学附属医院门诊及住院患者符合NERD脾胃湿热证患者共60例，采取随机数字分组的方法，分为治疗组与对照组，每组各30例。治疗组中男 19例，女 11例，年龄 20～68岁，平均（36.2±7.1）岁，病程3个月～3.5年，平均1.6年；对照组男17例，女 13例，年龄 20～70岁，平均（38.1±8.6）岁，病程 3个月～3.5年，平均1.5年。2组在性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》诊断标准[7]。该病的西医诊断主要根据症状学特点进行诊断：典型反流症状、内镜下表现阴性、排除其他疾病，结合24 h食管pH（食管24 h pH监测DeMeester计分＞15为阳性）试验及症状指数，并结合反流性疾病问卷[8]，积分≥12分即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照2017年中华中医药学会脾胃病分会制定的《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》[6]中医脾胃湿热型的辨证标准。

主症：①反酸、烧心；②胸骨后疼痛不适；③嗳气、反流；④舌红、苔黄厚；⑤脉滑数。

1.3 纳入标准 ①符合《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》西医诊断标准和中医诊断标准者；年龄20～70岁；性别不限；②经电子胃镜诊断为阴性；且未服用抑酸药；③典型的症状（烧心、反酸、胸骨后灼痛）且食管24 h pH监测DeMeester评分≥15；④食管测压：LES压＜15mmHg；⑤RDQ积分≥12分；⑥签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①合并有严重肝脏疾病、肾脏疾病、神经系统、内分泌系统以及造血系统等严重原发疾患；②消化道恶性肿瘤、消化性溃疡；③妊娠期妇女及哺乳期妇女；④过敏体质者；⑤患有其他消化系统疾病，可导致胃肠道症状的其他全身性疾病；⑥年龄小于20岁及大于70岁。

1.5 剔除及脱落病例 ①纳入后发现不符合纳入标准或未按试验方案用药的病例；②发生严重不良反应，不宜继续接受试验自行退出者；③未按试验的具体规定用药，从而影响疗效的判断或因资料不全等影响试验的安全性者。

2 治疗与观察方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 采用自拟方“降逆通腑方”（旋覆花15 g，代赭石 20 g，生白术 30 g，枳实 10 g，柴胡 9 g，党参 10 g，姜半夏 9 g，黄芩 6 g，瓜蒌 15 g，甘草 6 g，海螵蛸20 g）（山西中医药大学附属医院中药房天江颗粒剂）联合埃索美拉唑镁肠溶片（阿斯利康制药有限公司，批号：国药准字 H200463801，规格：40 mg/粒7粒/盒）；中药每日1剂，水冲200 mL，饭后半小时温服，早晚各1次，联合埃索美拉唑镁肠溶片40 mg，1次/d，晨起口服，疗程8周。

2.1.2 对照组 给予埃索美拉唑镁肠溶片（阿斯利康制药有限公司，批号：国药准字H200463801，规格：40 mg/粒，7 粒/盒），40 mg，1 次/d，晨起口服，疗程 8 周。

2.2 观察指标与方法

2.2.1 RDQ量表症状积分 RDQ量表总分包括症状频率和程度记分之和，量表总分0～40分[9]。对烧心、反酸、反食、胸痛等4个症状的严重程度以及发作频率进行记分。

2.2.2 食管24 h动态pH监测 检查前1周嘱患者停用胃肠动力药、抗酸药物及质子泵抑制剂。另外，检查前48 h停用其他影响胃功能或胃酸分泌的药物，检查当天禁食、禁水6 h，检查中禁止服用抗胃酸剂、导泻剂、抑制胃酸药、非甾体类抗炎药物及阿司匹林肠溶片等，同时禁止吸烟。食管24 h pH动态监测检查使用便携式OrionⅡ-Ohmega型pH动态监测记录仪进行，监测前1d先将单电极进行定标，选用标准缓冲液在室温下进行。监测指标：①立位时pH＜4的时间所占百分率；②pH＜4的总时间百分数；③pH＜4的反流总次数；④pH＜4反流持续时间大于5 min的总次数以及最长反流时间；⑤仰卧位时pH＜4的时间百分率。通过计算机系统对以上的结果进行最后的DeMeester评分，如果所得的DeMeester评分＞15则提示患者存在异常的酸反流。

2.2.3 食管测压 食管测压仪选用高分辨四通道毛细灌注测压系统，采用干咽法联合定点牵拉法检测受试者的以下指标：①食管下段括约肌的压力值；②食管下括约肌松弛率；③食管下括约肌长度；④食管上括约肌压力（UESP）测定；⑤食管上段体部及下段体部蠕动波压力测定；⑥食管体部正常及异常蠕动收缩百分数测定。参考值食管末端括约肌压力（LESP）＞30 mmHg为增高，15～30 mmHg为正常范围，＜15 mmHg为食管末端括约肌压力降低；食管末端括约肌松弛率（LESRR）正常为70%～100%。

2.2.4 临床疗效评定标准 治疗前后采用尼莫地平法对患者主要症状进行积分计算。临床疗效判断参照《中药新药临床研究指导原则》[10]。临床痊愈：疗效指数≥95%，反流的症状达到完全彻底消失；临床显效：疗效指数≥70%但＜95%，反流症状基本消失，虽偶有症状但消失很快；临床有效：疗效指数≥30%但＜70%，反流症状未见消失，但较以前有所减轻；临床无效：疗效指数＜30%，反流症状完全未消失，程度亦未减轻。

3 统计学方法

数据转化后进行统计数据分析，采用SPSS20.0统计软件进行，将所有所得资料全输入epidata3.0数据库。若数据不符合正态分布，采用Wilcoxon秩和检验，数据符合正态分布的则采用t检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料则采用χ2检验以及非参数的秩和检验。若P＜0.05差异有统计学意义。①两组患者治疗前、后比较：符合正态分布且方差齐，用完全随机设计两样本比较的t检验；不符合正态分布或方差不齐，则采用Wilcoxon秩和检验。②每组患者治疗前后自身比较：差值d若不符合正态分布采用配对设计符号秩和检验，若符合正态分布的采用配对t检验。

4 结果

4.1 2组患者治疗前与治疗后各项症状 RDQ积分数值比较 治疗结束后治疗组各项症状RDQ积分较该组治疗前各症状RDQ积分均明显下降（P＜0.05）；对照组治疗后除烧心、反酸症状积分有所下降外（P＜0.05），反食及胸痛积分未见明显变化（P＞0.05）。治疗后组间各症状RDQ积分值比较差异显著，均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组RDQ治疗前后症状总积分比较（±s，分）

表1 2组RDQ治疗前后症状总积分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，▲P＜0.05；与对照组比较，※P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后 Z值 P值治疗组 21.00±3.84 6.73±4.19▲※ 26.515 ＜0.05对照组 21.73±3.30 10.27±3.80▲ 18.923 ＜0.05 t值 -0.793 P值 0.431

4.2 2组患者治疗前、后食管24 h动态pH检查测量值所得DeMeester评分比较 2组患者治疗前后食管24 h动态pH检查测量值所得DeMeester评分比较均有所降低（P＜0.05）（见表2）；治疗后2组进行组间比较，治疗组优于对照组，说明治疗组和对照组均能有效抑酸，且治疗组抑酸效果更理想。

表2 2组24小时监测pH DeMeester评分比较（±s）

表2 2组24小时监测pH DeMeester评分比较（±s）

组别 n Z值 P值治疗组 30 -4.783 ＜0.05治疗前15.96±0.81对照组 30 -4.782 ＜0.05 Z值16.00±0.81-0.195 P值0.846治疗后13.91±0.54 14.04±0.45-0.962 0.336

4.3 2组患者治疗前、后食管测压所得数值比较 2组患者治疗前与治疗后食管测压所得数值组内比较均有明显改善，具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后2组进行组间比较，治疗组在改善LESP与对照组比较作用相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组 LESP 值比较（±s，mmHg）

表3 2组 LESP 值比较（±s，mmHg）

组别 n Z值 P值治疗组 30 -4.833 ＜0.05治疗前13.63±1.00对照组 30 -4.828 ＜0.05 Z值13.73±0.94-0.422 P值0.673治疗后16.43±1.10 16.67±0.88-1.218 0.223

4.4 2组患者临床疗效比较 治疗组临床总有效率为97%，愈显率为80%；对照组临床总有效率为87%，愈显率为16.67%，治疗组均明显优于对照组，2组进行比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组临床疗效比较

4.5 不良反应 治疗过程中，2组均未出现肝功、肾功能异常。对照组有2例出现轻微头昏、头痛，1例出现轻度腹泻，对症处理后症状均消失，停药后症状未再出现。而治疗组出现1例轻度腹泻，症状较轻，未予特殊处理，一直坚持服药至疗程结束停药。

5 讨论

NERD的病因和发病机制复杂，目前仍未阐明，但近年来该病研究日益深入，有报道其相关发病机制可能与食管下端括约肌一过性松驰、胃食管动力障碍、食管内脏的高敏感性[11]、胃酸反流入食管、胆汁反流、精神心理因素和急性应激等密切相关[12]。食管括约肌功能下降可能是导致NERD的重要原因之一[13]。西医治疗主要采取质子泵抑制剂、促胃肠动力药、抑制胃酸类药、胃黏膜保护剂等能较快抑制胃酸且疗效持久，其中胃肠动力药能提高食管下括约肌压力[14]。由于该病复发率高，据报道可能为57%～90%[15]，因此患者必须长期服用促胃肠动力药及质子泵抑制剂以缓解症状。质子泵抑制剂如果长期大量使用会导致老年人的骨质疏松、胃腺癌发生、肠道内细菌过度生长等不良反应，且多数NERD患者对质子泵抑制剂治疗效果不理想，患者治疗的依从性差。

中医学将该病归属于“烧心”“吐酸”“嘈杂”“反胃”“胸痹”等范畴。历代医家对该病病因的认识各不相同，有许多医家认为食管生理功能与胃气受纳密切相关，正常生理状态下胃气以降为顺，胃气降则水谷入胃是为常态。病理状态下，胃气上逆则导致食物从胃反流入食管[16]。导师李廷荃教授认为该病病因主要有情志不畅、饮食不节或不洁、外感邪气、体质虚弱等几个方面。该病多因湿热内阻，胃肠腑气不通，气机升降失调为主要病机。病位在食管，与胃、肠有关。中医理论认为食管疾病属于胃的范畴，两者相互连接，彼此影响，不可分割。治疗以调理气机为主，并提出了从肝脾论治、从调理气机论治[17]等治疗方法。邱新萍等认为“胃气上逆，浊邪上泛食管”为NERD病机关键，临床中善用肝脾同调法，选用柴胡、白芍等疏肝理气；枳实、厚朴行气降逆和胃；以栀子清泄三焦之热，黄连清热燥湿，清泻脾胃之火；选用陈皮健脾理气；苍术燥湿健脾、和顺气机；佩兰芳香化浊，清热和中。临床治疗NERD亦注重药性调节，寒温适中，以和为法[18]。近年中医运用辨证论治的理论，结合专方专药的运用，对本病治疗取得了满意的效果，尤其在改善症状、减少复发率等方面疗效明显。张秀莲等从疏肝和胃的角度，选用疏肝和胃方（柴胡、炒枳壳、川楝子、吴茱萸、黄连、焦山栀、延胡索、旋覆花、代赭石、桔梗等组成）治疗NERD患者60例，以奥美拉唑钠肠溶胶囊作为对照，通过SF-36量表以及Zung氏焦虑抑郁自评量表作为评估依据，治疗8周后，发现中药在改善患者生存及生活质量，缓解抑郁焦虑状态具有明显优势（P＜0.05）[19-20]。黄晓娟等从疏肝和胃，理气降逆的角度，采用和胃通降汤治疗，NERD患者经和胃通降汤联合兰索拉唑肠溶胶囊治疗后，其临床症状得到明显改善，表明疏肝和胃、理气降逆法治疗NERD疗效显著，能明显缓解NERD患者临床症状[21]。NERD的病机为多种致病因素伤及脾胃，导致脾阳不升，胃失和降，胃气上逆[22]，与脾、胃、肝等脏腑密切相关，痰浊、湿邪、热邪为发病主要的病理因素。随着饮食结构及生活水平的提高，NERD的证型中寒热错杂型所占的比例逐渐升高[23]。临床研究表明，中医药在降低NERD复发率，改善NERD患者反流症状，改善焦虑抑郁状态等临床症状方面具有明显优势[24]。《类证治裁》云：“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾胃为升降之枢，脾胃健运，则五脏调和，“清阳出上窍，浊阴出下窍”的升降运动才能维持正常[25]。

本研究团队将该病分为肝胃不和、肝胃郁热、脾阳亏虚、脾胃湿热、胃阴不足、痰气交阻、寒热夹杂等7型，其中脾胃湿热型、肝胃不和型临床最多见。治疗上强调以和为贵，注重五脏平和，因人治宜，兼顾上下，胃肠同治，清热化湿，和胃降逆，行气通腑。胃气以通降为顺，苦味药是通降之法的关键，苦味药能降泄胃气，致使胆液不随胃气上逆，烧心、口干口苦等症状控制[26]。自拟降逆通腑方为本科治疗NERD脾胃湿热型的方剂。该方以旋覆代赭石汤、枳术汤、柴平汤为基础加减化裁，组成：旋覆花15 g，代赭石20 g，枳实10 g，生白术 30 g，柴胡 9 g，姜半夏 9 g，党参 10 g，黄芩6 g，大黄5 g，甘草6 g，海螵蛸20 g。方中旋覆花、代赭石、姜半夏降逆和胃，共为君药；枳实、生白术行气消痞、除胀通腑为臣药；柴胡、黄芩清泄湿热透邪共同佐助君药；党参、甘草扶正抗邪，调和诸药；全方共奏和胃降逆，清热化湿，行气通腑之效。该方具有促进胃内容物排空，缓解食管平滑肌痉挛，抗食管反流等作用。

本课题研究结果显示：2组均能提高NERD患者的LESP，而治疗组在提高患者LESP方面与对照组相当。说明NERD患者可能存在食管远端动力障碍，运用降逆通腑方联合埃索美拉唑镁肠溶片能提高患者LESP，改善食管运动障碍以及加强食管体部运动，从而起到抗反流的作用。对食管24 h动态pH检查测量值所得DeMeester评分进行统计学分析，发现2组DeMeester评分治疗前后比较，均有统计学意义（P＜0.01）。治疗组和对照组均能有效抑酸，治疗组抑酸效果更理想。该方案弥补了单一使用西药治疗本病的不足，缩短了疗程，降低了成本，减少了单独使用西药的不良反应，值得临床借鉴。