吴豆豆，刘雁峰，庞 颖，孔鑫靓

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

明末清初医家傅山先生终生潜心医学，尤其在妇科方面取得了卓越的成就，所著《傅青主女科》（以下简称为《女科》）对女性的生理病理特征有着独特的见解，逻辑环环相扣，立方精妙独到，为后世诊疗妇科疾病提供了其独特的辨证思路及诊疗方法，书中将带下病设置为开篇首章，足以见傅山先生对带下病之重视。

“带下”一词最早见于《素问·骨空论》：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”[1]“带下病”的狭义概念首见于《诸病源候论》，“带下病者，由劳伤气血，损动冲、任之脉，致令其血与秽液兼带而下也。”[2]现代带下的概念分为生理性带下和病理性带下。生理性带下伴女性天癸成熟到来，随着女性生理变化发生周期性改变。病理性带下是指带下病，主要是指带下量、色、质、味发生异常。《女科》中将带下病按照颜色分为白带下、青带下、黄带下、黑带下、赤带下。从辨证入手，将其病机病因娓娓道来，用严谨的描述介绍该病发生的过程，同时也留下了许多经典方剂如完带汤、易黄汤等，对后世临床诊断及治疗带下病有着十分重要的影响。

1 强调带脉，重视湿热

中医对带下病的认识源自《黄帝内经》和《金匮要略》，《内经》中即有“任脉为病…女子带下瘕聚”及“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”的论述。“任主胞胎”，为阴脉之海，起于胞宫，与足三阴经在小腹相交，手三阴经借足三阴经与任脉相通，“总任诸阴”，调节一身阴脉经气，调节月经，妊养胎儿，与女性生殖系统疾病息息相关。《金匮要略》中提出“带下三十六疾”，认为“妇人之病，因虚、积冷、结气”[3]。但《内经》及《金匮要略》对带下病的论述只限于广义带下。后魏晋隋唐时期，各医家对带下病有了进一步的认识，其中巢元方所著《诸病源候论》中首见狭义带下病的概念，诉带下病病因病机为“劳伤过度，损动经血，致令体虚受风冷，风冷入于胞络，搏其血”，且认为带下颜色与五脏病变对应。此后金元四大家以攻邪为主的医家如刘完素等认为带下病主因湿热；从脾论治的医家如李东垣认为与脾胃虚弱及阴火有关；朱丹溪认为与湿痰有关，治以“燥湿为先”[4]。陈自明所著《妇人大全良方》认为治疗带下病的根本在于调血。诸医家对带下病的认识阐述各有千秋。到明清时期大多数医家对带下病的认识趋于统一，认为带下病主因为脾肾亏虚，治疗上应以温补脾肾为主；也有医家观点不同，如萧壎认为带下属任脉经虚湿热冤结[5]。

傅山先生认为带下病的发生与带脉受损，不能约束有关，加上脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，导致了带下病的发生。傅山先生是第一个强调带脉之于带下病重要性的医家，不仅将前人对带下病的理论进行了概括，同时也有自己的独特见解。带脉为奇经八脉之一，循人体腰腹部一圈，约束着各纵行经脉，同时影响着经脉循行的功能，与纵行经脉共同构成一个整体，利于气血在周身运行[6]。带脉受损，则难以提系。而带脉受损与多个原因相关，如跌仆闪挫、房事不节、偏嗜偏好、情志不调等。傅山先生认为：“盖带脉通于任、督，任、督病而带脉始病。”带脉病受任督二脉的影响，而带脉病也累及任督二脉，在气血运行中可以说是一荣俱荣，一损俱损。这与《诸病源候论·带五色俱下候》中对带下病的认识一脉相承又同中有异，强调了带脉与带下病的相关性。

就脏腑而言，与带下病密切相关的脏腑为脾脏。清代李用粹的《证治汇补》中说“治湿不治脾，非其治也”，脾属阴土，土恶湿，湿盛则困脾；同时，脾虚运化失司也易生内湿。肝主疏泄，调节全身气机、津液，水液代谢离不开肝气的调达，因此湿邪与脾、肝的生理功能息息相关。傅山先生认为带下多因脾湿，如白带下为脾阳不足，水湿内停或肝气乘脾，横克脾土导致脾虚不能升举反而下陷，因此脾运化的水谷精微就不能转化为气血，反而变成白带流出；青带下则为脾湿侮肝木所导致，脾土之气以湿为主，脾虚生湿是致病的原因之一；黄带下为任脉湿热所致，治疗重于补任脉之虚，清肾阴之热，以化脾土之湿；赤带下为肝经之火内蕴，下克脾土，脾土难以运化，导致湿热之气随气下陷，同血共下，成为似血非血之赤带。

就湿、热病机而言，傅山先生认为“夫带下俱是湿证”，湿性趋下，易伤阴位，故其病多见于下部；湿性重浊，“重”为沉重，“浊”为秽浊，故带下病常见湿邪下注，临床上常见带下过多。带下以湿为主，但湿邪与热邪经常难解难分，湿不去则热不清，湿去则热不存，有“湿热相合，如油入面”的说法，故带下病与湿邪直接相关，也与热邪密不可分。

综上所述，傅山先生针对带下病提出了以带脉受损为本，发病与脾、肝相关，以湿、热为主要病机的特色理论。

2 五色辨证，匠心独运

五色在《灵枢·五色》中有“以五色命脏，青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾。”[7]的说法，而巢元方在《诸病源候论》中提出了带下颜色与五脏的联系，“带下候”篇中有“经血之行，内荣五脏，五脏之色，随脏不同。伤损经血，或冷或热，而五脏俱虚损者，故其色随秽液而下，为带五色俱下。”青赤黄白黑候分别对应肝心脾肺肾的病变。傅山先生以带下各色分辨白、黄、青、黑、赤带，对各色带下病因进行了释义，但其治疗带下病时并没有完全根据五色对应五脏进行辨证，而是结合了临床相关经验判断，有着独特的见解。

以五色联系五脏，是以推演络绎的方法[8]，通过与自然类比归类该物质的特性，把相同、相关、相似的一类物体归为同一类后，与中医思想中五脏相关联，藉以代表病变部位，故巢元方曰“五脏俱虚损者，故其色随秽液而下”。但傅山先生在五色辨证时并未拘泥于前人所言五色与五脏的关系，比如白带并非从肺脏辨证，而是从健脾疏肝的角度切入；赤带是由于湿郁化热，治疗以滋阴平肝，补益肝气，清火止带为主，与心也并不对应。可见《女科》中治疗五色带下的独特之处，既未脱离带下病的病因病机进行辨证论治，又不拘泥于五色辨证。《女科》中也列举了许多关于带下病诊治的巧思，例如黑带的治疗中，不应望文生义，理解黑者属水，误认为寒凝而用温药，殊不知此处的黑带已为火胜之极，傅山先生在黑带下的治疗中重用寒凉清火之品，强调了清下焦之火的重要性，此时切不可擅用温药造成不良后果。

3 特色用药，中有巧思

3.1 用药如兵，灵活补涩 傅山先生在止带药物上的使用颇有心得，虽为带下病，止带药却并非主要使用的药物。带下篇所采用的固精缩尿止带药物仅有芡实、白果，这两味药出现在带下经典方之一的易黄汤中，方中芡实补任脉之虚兼健脾化湿利水；白果固涩兼引诸药入任脉，使任脉之湿热得除，两药配伍，相得益彰。《本草求真》中提到“山药之阴，本有过于芡实，而芡实之涩，更有甚于山药”，说明芡实既可补肾，又能收敛固涩，同时芡实具有健脾化湿之功，与山药、车前合用，亦可解任脉之湿热[9]。此外，在《傅青主男科》一书中作者提到“尤妙在用白果，人多不识此意，白果通任督之脉，走膀胱而引群药”，白果亦是做引经药之用，明确说明白果通向任脉[10]。综上所述，傅山先生用药如用兵，使用止带药物时不仅看重药物的收涩之功，还运用了药物补肾、引经作用，使收涩之力不过度，补涩相兼，灵活运用。

3.2 培元治本，顾护气血 补虚药是傅山先生最为常用的一类的药物，女子的经、带、胎、产多伤血，以虚证居多，故傅氏用药侧重补虚。带下病的治疗中，傅山先生认为“夫带下俱是湿证”，虽治疗首用化湿，但带下病与带脉失约、脾虚肝郁相关，故祛湿的同时运用了诸多补虚药物，如治疗白带下的经典方完带汤，傅山先生认为白带下是由于脾阳不足，水湿内停，或肝气郁结，横克脾土，从而导致了脾气虚弱下陷，使脾所运化的营养精微物质化为白带流下，故完带汤以大补脾气为主，君药白术、山药均为一两，《本草秘录》中述白术气温益气强阴，尤利腰脐之气；山药健脾开胃，止泻生精。傅山先生所用的土炒白术、山药其补脾止泻作用较生白术、山药更为加强[11-12]。人参大补元气，助君药补脾之功，白芍柔肝理脾，使肝木通达而脾气自强，陈皮健脾燥湿，也有理气之功，加上除湿药物，共组成了完带汤，补脾佐以疏肝之品，脾气健旺，肝气郁结解除，则白带自消。

3.3 通利气机，以动制静 傅山先生在治疗带下病过程中善用补虚药，但部分补虚药药性滋腻，此时适当配伍理气药，使补而不滞，滋而不腻，更好地发挥补虚药的作用。傅山先生认为“夫带下俱是湿症”，但却并没有频繁使用化湿药，因化湿药多属辛温香燥之品，易耗气伤阴，且湿为阴邪，性重浊黏滞，最易阻碍气机，气行不畅，阻滞运行通路，则湿邪易壅阻。理气药与化湿药配伍可达到“气行而水亦行，气化则湿亦化”的目的[13]。理气药也常与清热药相配伍，两者相配，使气机疏利，各归其经以泄有余之气，既治疗气滞、气逆兼证，又有助于热毒解散[14]。如赤带下主因肝火内炽而血下，脾虚不固而湿下，水与血形成赤带之形，傅山先生认为治疗赤带应补血以治火，故所用清肝止淋汤中，以养血清热为主要思路，有归、芍、胶养血补血，同时运用生地、黄柏、牡丹皮等清热药轻泄相火，使气分不热，血也相安，其中生地也有滋阴养血之功；此时方中有一味香附，香附为气中之血药，活血调血的同时疏肝理气，配伍清热药，使湿热得清。傅山先生运用理气药，使补虚药不滋腻，使化湿效果更佳，也助热毒散发，可谓是通利气机，以动制静。

3.4 轻取风药，提肝之气 傅山先生对风药的运用也十分考究，常用风药为柴胡、黑芥穗、升麻等，其中带下第一方完带汤中运用柴胡及黑芥穗，有研究对古典方剂中的柴胡在剂量变化与功效关系上的分析，得出临床应用柴胡存在量效之间一定的规律，即小量则升清，中量则疏达，大量则发散[15]。完带汤中白术、山药等补气健脾药物均为一两，柴胡为六分，黑芥穗仅为五分，此处小剂量的运用柴胡即是运用了其升清的特点，《本草经百种录》言：“柴胡……以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气，故其功如此。天下惟木能疏土。”而一味黑芥穗入血分，祛风胜湿，配以柴胡行疏肝之功，荆芥入风木之脏，性辛散，故能舒畅肝气[16]，气机条达，则湿邪自去，带下之疾自愈。傅山先生亦述：“此方脾、胃、肝三经同治之法，寓补于散之中，寄消于升之内，开提肝木之气，则肝血不燥，何至下克脾土，补益脾土之元，则脾气不湿，何难分消水气。”

4 小结

带下病作为《傅青主女科》的首章，说明了傅山先生对带下病的重视程度，傅山先生提出了以带脉受损为本，与脾、肝相关，以湿、热为带下病主要病机的思想特色，诊治时不以五色候与带下颜色相对应，而重视临床辨证经验，用药补涩相兼、重视补虚，并兼顾通调气机，可见傅山先生对带下病的用药得心应手。在明代以前，诸医家对带下病的认识各不相同，傅山先生阅前人之经验，而又不被拘泥，正所谓“谈证不落古人窠臼，制方不失古人准绳”。《傅青主女科》流传至今，作为女科治疗中常参考的著作之一，仍有许多学术经验值得我辈挖掘、学习，其对带下病病因病机、辨证、治疗独特的见解，为现代医学更好地治疗带下病提供了思路。