宋 伟，冯 斌，周世红，李 博

（陆军第77 集团军医院骨科，四川 乐山 614100）

青壮年人是椎体血管瘤的高发人群。胸椎血管瘤和腰椎血管瘤均是临床上较为常见的椎体血管瘤。胸椎血管瘤患者的主要临床表现为胸背部有局限性疼痛、酸胀不适。该病患者的瘤体膨胀性增大可导致其发生病理骨折，瘤体侵入椎管压迫其脊髓神经，可导致其发生截瘫。1987 年，Galibert 等[1]率先采用经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗颈2 椎体血管瘤，取得较好的疗效。经皮穿刺椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是一种将PVP 与球囊扩张术相结合的术式。PVP 与PKP 常被应用于早期胸椎血管瘤的治疗中。本次研究主要是探讨用单侧PVP 治疗胸椎血管瘤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年至2019 年期间在陆军第77 集团军医院骨科接受诊治的15 例胸椎血管瘤患者作为研究对象。本次研究对象的纳入标准是：1）术前，对患者进行X 线检查的结果显示，矢状面可见椎体，骨小梁排列稀疏、增粗、纵向排列。对患者进行CT 检查的结果显示，血管瘤呈“栅栏状”改变，横断面呈“火柴束”、“蜂巢”或“圆点花布”样改变。对患者进行MRI 检查的结果显示，T1和T2加权像上，均呈现偏高的混杂信号。2）患者的血管瘤局限在椎体，不超出椎体后缘，椎体后壁完整[2]。3）患者无病理性骨折。4）患者存在持续性胸背部疼痛、酸胀不适等症状。在这15 例患者中，有男性患者6 例，女性患者9 例；其年龄为35 ～53岁，平均年龄为43.5 岁；其病程为8 ～26 个月，平均病程为16.7 个月。这15 例患者的血管瘤主要位于下胸椎，部分血管瘤累及胸5 椎。对这15 例患者进行查体的结果显示，其中有10 例患者病椎附近存在深压痛，但均无脊髓神经损伤情况。对这15 例患者进行病理检查的结果显示，海绵状血管瘤患者有13 例，毛细血管瘤患者有2 例。

1.2 方法

对这15 例患者均进行单侧PVP，方法是：1）对患者进行局部麻醉。协助患者取俯卧位，让其腹部悬空，对其进行常规消毒及铺巾。2）在C 型臂X 线透视机的引导下，确定并标记患者的病椎椎弓根投影点。从患者瘤体偏向椎体的一侧进行椎弓根穿刺。将穿刺针针尖钻至患者椎弓根投影的外上缘（椎弓根正位投影“猫眼”的10 点钟或2 点钟位置）。在正位透视下，当针尖接近椎弓根影内侧缘时，将C 型臂调整为侧位，此时针尖应达到椎体后壁，继续进针至预计病灶处后，拔出穿刺针芯，保留工作套管，取出椎体内的组织进行病理检查。3）通过工作套管向患者的病灶内灌注骨水泥，在透视下观察病灶填充满意后，停止灌注。

1.3 观察指标

观察这15 例患者各项临床指标及术后并发症的发生情况，并比较术前、术后第1 d 及末次随访时这15 例患者视觉模拟评分法（VAS）、Oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI）的评分。

1.4 统计学方法

对本次研究中的数据均采用SPSS 16.0 统计软件进行处理，计量资料用均数± 标准差（± s）表示，采用t 检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。以P ＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 这15 例患者各项临床指标及术后并发症的情况

这15 例患者均顺利完成手术，进行手术的平均时间为45 min，术中的平均失血量为90 ml。术后第1 d，患者即可下床进行自主活动，且无需支具保护。对这15 例患者的20 处病椎均进行单侧穿刺，其病椎骨水泥的灌注量为2.5 ～4 ml，病椎骨水泥的平均灌注量为3 ml。在这15 例患者中，发生骨水泥渗漏至椎间隙和椎旁静脉丛的患者各有1 例。这些患者均未发生脊髓神经损伤、肺栓塞或椎管内渗漏等严重并发症。

2.2 术前、术后第1d 及末次随访时这15 例患者VAS、ODI 评分的比较

术后第1 d、末次随访时这15 例患者VAS 及ODI 的评分均低于术前其VAS 及ODI 的评分，P ＜0.05。详见表1。

表1 术前、术后第1 d 及末次随访时这15 例患者VAS、ODI 评分的比较

3 讨论

胸椎血管瘤具有潜在的侵袭性，若患者早期治疗不及时，使瘤体继续增大，可导致其出现病理性骨折，当病灶侵入椎管后可压迫其脊髓神经，进而导致其发生截瘫。临床上治疗晚期胸椎血管瘤的方式较为复杂，需综合应用肿瘤血管栓塞术、椎板减压术、椎体次全切术及全椎体切除重建术等对患者进行治疗，对其创伤较大，严重影响其预后[3]。为早期胸椎血管瘤患者选择安全、有效、微创的术式进行治疗可改善其预后。以往，临床上常对胸椎血管瘤患者采用无水乙醇灌注、小剂量放疗和血管栓塞术等疗法进行治疗，这些疗法均存在较多的缺点。对胸椎血管瘤患者的瘤体进行无水乙醇灌注可改善其酸痛感，但术中易导致其出现急性血流动力学不稳，术后远期可导致其出现病理性骨折。对胸椎血管瘤患者进行小剂量放疗时的有效剂量难以掌握，易损伤其肿瘤周围的组织和器官，故该疗法常被用于术后辅助治疗。临床上常采用小剂量放疗、选择性血管栓塞术联合增强造影检查对胸椎血管瘤患者进行术前诊断。采用小剂量放疗及选择性血管栓塞术对胸椎血管瘤患者进行治疗，可在开放椎板减压时减少其术中的出血量，但会增加其发生脊髓缺血性坏死的风险。目前，临床上常对胸椎血管瘤患者进行PVP。对瘤体尚未侵犯附件或椎管的胸椎血管瘤患者进行PVP 的临床效果较好，手术操作较为简便，术中对其创伤较小，可有效地改善其预后[4]。胸椎血管瘤患者的病灶通常靠近心脏部位，对其进行PVP时需选择瘤体偏心的一侧进行穿刺。海绵状血管瘤和毛细血管瘤是较为常见的血管瘤。胸椎血管瘤内部没有骨小梁阻隔，在为患者配置骨水泥时，可适当降低骨水泥的粘度。骨水泥在搅拌4 ～5 分钟后进入拔丝期, 在拔丝早期为血管瘤患者灌注骨水泥，骨水泥可顺其血管窦弥散至整个瘤体，烧灼其病灶并有效填充血窦。采用PVP 对胸椎血管瘤患者进行治疗时常选择单侧穿刺法。与对胸椎血管瘤患者进行双侧PVP 相比，对其进行单侧PVP 的时间更短，可降低其因多次穿刺发生脊髓神经损伤的风险，并可起到即刻充填病灶、稳定椎体、避免继发骨折的作用[5]。PKP 常被应用于椎体血管瘤的治疗中。该术式利用球囊撑开患者的骨小梁形成空腔，有利于为其注入更多的骨水泥，并降低骨水泥渗漏率[6]。椎体血管瘤为骨包壳内蜂窝状的软性包块，包壳壁较为粗糙和硬化，在对患者使用球囊进行扩张时，会将肿瘤组织推挤至周围小梁间隙中，不利于骨水泥烧灼、毁损血管瘤病灶。对椎体血管瘤患者进行PVP 及PKP 的疗效均较好。骨水泥椎管内渗漏是接受PVP 患者最为严重的并发症，骨水泥椎管内渗漏严重的患者可出现截瘫。椎体血管瘤是一种血管性病变，存在较多通向椎管的引流血管，术中需在C 型臂X 线机的透视下将工作通道尽量置入到椎体前1/3 处，以免低粘度的骨水泥通过椎体后部中央静脉丛汇入硬膜外间隙。目前。PVP 缓解胸背部疼痛的临床机制尚未完全清楚，这可能与骨水泥固化过程中机械性、化学性或放热性因素破坏肿瘤及其周围感觉神经末梢有关，也可能与血管瘤被填充后椎体内压力得到释放有关[7]。胸椎血管瘤患者的疼痛缓解率与骨水泥充填率不成正比，骨水泥充填不足也能取得较好的疗效，但骨水泥注入量是发生渗漏的独立影响因素。本次研究的结果显示，这15 例患者均顺利完成手术，病椎骨水泥的平均灌注量为3 ml。这15例患者中，发生骨水泥渗漏至椎间隙和椎旁静脉丛的患者各有1 例。这些患者未发生脊髓神经损伤、肺栓塞或椎管内渗漏等严重并发症。这说明，在对胸椎血管瘤患者进行PVP 时控制骨水泥的注入量，可降低其发生椎管内渗漏的风险。本次研究的结果证实，用单侧PVP 治疗胸椎血管瘤的临床效果较好，安全性较高，可有效地缓解患者的疼痛症状，改善其日常生活活动能力。