黄 辉，于延东，杨 林，闵楚惟，谭登辉，谷文光

（哈尔滨医科大学附属第一医院关节与运动医学科，黑龙江哈尔滨 150001）

腘窝囊肿作为一种常见的膝关节疾患，于1840年由Adams发现，之后Baker详细描述并将其命名为Baker's囊肿［1］。依病因可分原发性和继发性，众多研究显示原发性一般占2.4%～6.3%，青少年及儿童多见，多数与关节腔不相通［2］；继发性较常见，占4.7%～37%，均存在横向裂隙，沟通腘窝和膝关节腔［3］。膝关节内病变使关节液增多，关节腔内压力使其通过横向裂隙进入半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊，形成单向“阀门机制”［4,5］，造成囊肿持续存在并引起相应症状。

众多研究显示，传统切开手术无法处理关节内病变，复发率高［6］。随着微创技术的发展，关节镜技术处理囊肿的同时能很好地解决关节内疾患［7-9］。近些年来考虑到为彻底清除囊壁，引入了关节镜下双后内入路腘窝囊肿全切术。该技术在消除单向“阀门机制”的同时，更完整的清除囊肿内壁，进一步消除囊肿形成的解剖因素。本研究分析关节镜下双后内入路腘窝囊肿全切术的临床疗效，现报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前患者行膝关节正侧位X线片、MRI、双下肢血管彩超、血液生化学检查，明确囊肿部位、大小，并确保无相关手术禁忌证。

1.2 麻醉与体位

常规腰麻或腰麻联合硬膜外麻醉。患者取平卧位，于患肢踝关节跟腱处油布下方置一合适大小的沙垫。术前准备2支盐酸肾上腺素（1 ml∶1 mg）配比3 000 ml生理盐水混合溶液，悬挂高度高于手术台1 m，确保关节腔内灌注压，以替代止血带，减少相关止血带并发症。

1.3 手术操作

麻醉完成后，常规消毒、铺单，连接好仪器。膝关节屈曲90°，建立标准的膝关节前侧入路（前内、前外），检查并处理关节腔内病变。随后建立后内侧双入路，具体过程如下：（1）关节镜直视下，使用闭孔器经前外侧入路进入关节腔，再通过后交叉韧带和股骨内侧髁之间的间隙进入后内侧室；（2）抽出闭孔器，于关节线水平，利用交换棒技术将关节镜沿着建立好的通道进入后内侧室，根据光源在体表的投影，于投影内侧下方将穿刺针垂直插入（图1a），建立后内侧标准入路；（3）置入刨削器，清除后内侧室的增生滑膜组织，扩大裂口或后关节囊薄弱区，建立正常的双向沟通；（4）使用交换棒将关节镜切换到后内侧标准入路，同时将膝关节置于“4”字位［10］，后内侧标准入路的近端2～3 cm处利用针刺定位方法，建立后内侧高位入路（图1b）；（5）标准入路为观察入路，高位入路为操作入路。在后关节囊薄弱区或裂隙，探查囊肿，多数患者可于腓肠肌内侧头处辨认囊肿位置，少数患者需交替使用刨削器和射频清理粘连和增生的滑膜，才能在腓肠肌内侧头处发现囊肿［11］（图1c）；（6）通过双后侧入路，使用刨削器打开囊壁，即可进入囊肿内部，见浑浊囊液、粘连皱襞以及囊肿分隔。直视下完整切除囊肿内壁，当见脂肪组织时，停止操作（图1d,1f）。注意上述所有操作均于腓肠肌内侧头内侧进行，以避免损伤隐神经和腘窝血管，术后尽可能排尽关节内液体，术毕弹性绷带加压包扎。

图1 患者，女，54岁，右膝腘窝肿物3年，增大伴疼痛2月，于本院行镜下双后内入路腘窝囊肿全切除术 1a:处理完关节腔内病变后，于后内侧间室关节镜直视下注射器针头穿刺定位，建立后内侧标准入路 1b:于后内侧标准入路的近端2～3 cm处建立后内侧高位入路 1c:探查囊肿，使用刨削器打开囊肿开口，见少许囊液流出 1d:逐步扩大囊肿开口，清理皱襞，见囊肿位于腓肠肌内侧头内侧，且呈多囊性 1e:进入囊肿内部，切除内部皱襞及囊肿内壁 1f:完整切除囊肿内壁，见皮下脂肪组织

1.4 术后处理

弹性绷带加压包扎2～3 d，麻醉消退后即可开始进行下肢股四头肌、腓肠肌等长练习、踝泵锻炼和直腿抬高练习。术后第1 d加强上述练习、膝关节屈伸练习以及踝泵练习预防血栓，允许患者负重行走。逐步增加练习强度，至无明显症状时可完全负重。术后半年内复查核磁共振。

2 临床资料

2.1 一般资料

2017年11月～2019年11月，共12例患者于本院行关节镜下双后内入路腘窝囊肿全切术，男性7例，女性5例，均为单侧发病，年龄47～79岁，平均（59.42±9.95）岁。所有患者均伴随不同程度的膝关节功能受限及腘窝处憋胀感，经MRI证实囊肿存在，确定囊肿大小、位置、是否与膝关节腔相通。膝关节功能评分采取Lysholm评分，术前膝关节Lysholm评分（69.75±8.37）分。腘窝囊肿依据Rauschning-Lindgren分级6，术前Ⅰ级1例、Ⅱ9例、Ⅲ级2例。本研究经本院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者手术顺利，平均切口长度（0.75±0.12）cm、术中出血量（7.50±4.52）ml，术中无相关血管、神经损伤。术后首次下地时间（1.17±0.39）d，术后住院天数（3.75±0.97）d，术后患肢腘窝区憋胀感明显缓解，膝关节屈伸无受限。术后半年内复查MRI，均无囊肿形成。术后6个月膝关节Lysholm评分（90.25±4.86），较术前（69.75±8.37）明显升高，差异有统计学意义（P<0.001）。术后6个月，Raus⁃chning-Lindgren分级为0级9例、Ⅰ级2例、Ⅱ级1例，与术前Ⅰ级1例、Ⅱ9例、Ⅲ级2例比较，差异具有统计学意义（P<0.001）。所有患者末次随访时均无复发，膝关节功能明显改善。

3 讨论

腘窝囊肿常表现为膝关节后方疼痛、肿胀、腘窝区憋胀感，膝关节活动受限，严重者会压迫血管、神经，引起下肢急性缺血等症状。针对轻度腘窝囊肿Rauschning-Lindgren分级0级或Ⅰ级的患者，常采取保守治疗，包括止痛、加压包扎、穿刺抽吸、皮质类固醇激素注射、小剂量放射治疗等。对于症状明显，经保守治疗无效者，常采取手术治疗。

腘窝囊肿的形成与关节内疾病密切相关，约94%的腘窝囊肿都伴有关节内病变，如软骨损伤（85%）、半月板损伤（70%）、类风湿关节炎（20%）、痛风性关节炎（14%）、交叉韧带撕裂、滑膜炎、焦磷酸关节病等［3，12］。既往研究表明，关节镜技术能同时处理囊肿和关节内疾病，如修复半月板、软骨、韧带的损伤，清理病变的滑膜，降低囊肿复发率，关节镜治疗腘窝囊肿在扩大囊肿开口的同时切除囊壁的成功率高达98.2%［12-15］。本次研究中4例合并膝关节骨关节炎、7例同时伴发膝关节骨关节炎和半月板损伤、1例合并滑膜炎。患者手术切口长度小、术后首次下地时间早、住院天数短，术后半年内膝关节功能Lysholm评分明显升高，囊肿Rauschning-Lindgren分级较之前也都显著降低，短期内即可达到满意疗效。所有患者随访期间无复发。因此关节镜双后内入路腘窝囊肿全切术是一种安全有效的术式。

关节镜双后内入路腘窝囊肿全切术具有以下优点：（1）后内侧双入路提供清晰的视野，可更好的观察囊肿内部情况；（2）囊肿全切，提高患者满意度，达到预期目标；（3）减少手术相关并发症，切口小，患者疼痛轻，恢复快；（4）术中同时处理囊肿形成的原发病，进一步降低囊肿的复发。同时术中仍需注意：（1）清理后关节囊时，注意避免切除后内侧半月板根部；（2）清除囊肿内壁时，注意见到脂肪组织时，停止操作；（3）所有操作在腓肠肌内侧头内侧进行，避免损伤血管和神经。

综上所述，关节镜双后内入路腘窝囊肿全切术可彻底清除囊壁，具有创伤小、恢复快、短期内疗效明确的优势。本研究不足之处：样本量较小，随访时间短，需要大样本、长期随访进一步证实该术式疗效。