毛 伟，李爱国*，董 飞，何培亮，彭 涛

（1.贵州医科大学，贵阳 550000；2.暨南大学医学院附属广州市红十字会医院，广州 510220）

全膝关节表面置换术（tatal knee arthroplasty,TKA）是可改善患者下肢因骨性关节炎等炎性疾病所带来的膝关节疼痛，并有效提高患者下肢功能［1～3］。与此同时，术后并发症的文献报道也屡见不鲜，其中假体周围感染（periprosthetic joint infection,PJI）是全膝关节置换术后最严重的并发症之一，有文献报道，PJI的发生率在 0.4%～2%［4，5］，而导致术后感染的相关因素文献报道也较多，如患者年龄、合并糖尿病、手术时间及吸烟等［6～14］。如果治疗不及时，可能严重影响患者的生活质量、患肢运动功能丧失、及翻修手术和增加死亡率［4，15］。国内外虽然对PJI的相关危险因素的报道较多，但关于术后感染的相关因素至今尚无全面的系统分析。因此。本研究从循证医学的角度探讨术后感染的相关危险因素。旨在筛选出导致PJI的相关危险因素及关联强度，为预防和降低PJI患病率和死亡率提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象来源于各医疗机构确诊的膝关节置换术后感染的患者；（2）设计类型为病例对照研究；（3）2014年1月～2019年11月国内外公开发表的文献，且涉及的危险因素为年龄、合并糖尿病、手术时间、吸烟、类风湿性关节炎、激素使用、贫血、拔引流管时间、肥胖；（4）研究结果中提供优势比（oddsra⁃tio,OR)和95%可信区间（confidenceinterval,CI）。

排除标准：（1）重复发表的文献；（2）综述文献；（3）无法获得足够相关数据的文献；（4）文献统计方法不正确、统计结果指标不完善。

1.2 检索策略

检索中国知网（CNKI）、万方数据库、PubMed等数据库数据库。检索对象为国内外公开发表的膝关节置换术后假体周围感染危险因素的文献。检索时间为2014年1月～2019年11月。英文检索词包含“to⁃tal knee arthroplasty”、“periprosthetic”、“infection”“relative risk”；中文检索词包含“全膝关节置换”、“假体周围感染”、“危险因素”、“影响因素”、“病因”、“相关因素”、“病例对照试验”。

1.3 文献筛选、数据提取、评估

2名研究者按照纳入和排除标准分别对文献进行独立筛选和质量评价，反复交叉核对，遇到无法达成一致意见时再咨询第三位研究者，最后检索出符合纳入标准的全部文献。根据纽卡斯尔渥太华评分（Newcastle-Ottawa scale,NOS）对符合纳入标准的文献进行质量评价。

提取文献资料的内容包括：（1）纳入研究文献的题目、作者、发表年份、研究对象样本量、年龄、研究类型等；（2）评比指标：年龄（分为<70岁、≥70岁）、合并糖尿病、手术时间（分为<80 min、≥80 min）、吸烟、合并炎性疾病（类风湿性关节炎）、激素使用、贫血、拔引流管时间（分为<24 h、≥24 h）、肥胖。

1.4 统计学方法

采用Review Manager 5.3软件进行数据分析，以P<0.05为差异有统计学意义。采用Cochrane Q检验分析各研究间的异质性，异质性检验采用x2检验，以I2为检验水准。若纳入研究间存在统计学异质性，采用敏感性分析来分析其异质性。绘制漏斗图分析判断所纳入文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

共检索到369篇文献，剔除重复文献后获得293篇；通过阅读文题及摘要初筛剔除综述、系统评价、荟萃分析、动物实验后获得255篇；阅读全文后剔除与本研究不吻合文献后获得48篇；根据文献纳入与排除标准并精读全文，最终纳入9篇文献，均为NOS评分≥6分。见表1。

表1 纳入文献基本信息

2.2 荟萃分析结果

评估指标荟萃分析数据见表2。对9项评估指标进行分析，其中有统计学意义的危险因素为年龄、合并糖尿病、手术时间、吸烟、合并炎性疾病（类风湿性关节炎）、激素使用、术后拔引流管时间、肥胖。而与是否合并贫血无关。

2.2.1 年龄

2项研究报道了年龄与PJI的相关性，各研究结果间不具有统计学异质性，选择固定效应模型分析，结果显示：年龄与PJI相关性有统计学意义（OR=2.80，95%CI1.91，4.10，P<0.05）。

2.2.2 合并糖尿病

3项研究报道了合并糖尿病与PJI的相关性，各研究结果间不具有统计学异质性，选择固定效应模型分析，结果显示：合并糖尿病与PJI相关性有统计学意义（OR=5.14，95%CI2.81，9.41，P<0.05）。

2.2.3 手术时间

4项研究报道了手术时间与PJI的相关性，各研究结果间具有统计学异质性，选择随机效应模型分析，结果显示：手术时间长与PJI相关性有统计学意义（OR=2.64，95%CI1.25，5.58，P<0.05）。

2.2.4 吸烟

3项研究报道了吸烟与PJI的相关性，各研究结果间不具有统计学异质性，选择固定效应模型分析，结果显示：吸烟与PJI相关性有统计学意义（OR=2.60，95%CI1.5，4.39，P<0.05）。

2.2.5 合并炎性疾病

3项研究报道了合并炎性疾病与PJI的相关性，各研究结果间不具有统计学异质性，选择固定效应模型分析，结果显示：合并炎性疾病与PJI相关性有统计学意义（OR=12.56，95%CI5.08，31.01，P<0.05）。

2.2.6 激素使用

2项研究报道了激素使用与PJI的相关性，各研究结果间不具有统计学异质性，选择固定效应模型分析，结果显示：激素使用与PJI相关性有统计学意义（OR=6.06，95%CI1.78，20.63，P<0.05）。

2.2.7 拔引流管时间

2项研究报道了拔引流管时间与PJI的相关性，各研究结果间不具有统计学异质性，选择固定效应模型分析，结果显示：拔引流管时间与PJI相关性有统计学意义（OR=4.58，95%CI，1.88，11.15，P<0.05）。

2.2.8 肥胖

2项研究报道了肥胖与PJI的相关性，各研究结果间不具有统计学异质性，选择固定效应模型分析，结果显示：肥胖与PJI相关性有统计学意义（OR=1.23，95%CI1.11，1.36，P=0.01）。

3 讨论

国内外很早就有对PJI发生原因的研究与报道，但不同研究所得出的危险因素结果差异较大。本研究收集了2014年1月～2019年11月国内外关于PJI的最新研究，比较全面的总结了与PJI发生的相关因素。荟萃分析结果显示：患者年龄、合并糖尿病、手术时间长、吸烟、合并炎性疾病（类风湿性关节炎）、激素使用、术后拔引流管时间长（≥24 h）、肥胖是导致膝关节假体周围感染的危险因素，而与患者是否合并贫血无关。患者年龄≥70岁是发生PJI的危险因素之一，因老年患者合并基础疾病多，生理机能及创伤修复能力下降，增加了感染的风险。有文献报道，合并糖尿病是PJI的危险因素［14］，Yang等［3］发现糖尿病患者比非糖尿病患者更容易发生深部感染，这与本次研究的荟萃分析结果一致。另有研究结果表明，合并糖尿病患者因白细胞杀伤功能下降导致机体防御能力下降、手术周围胶原合成减弱，使得伤口愈合能力降低，因此增加了PJI的风险［17］。有文献表明，手术时间延长，会增加发生PJI概率［16，18，19］，因手术时间越长，术野被暴露于空气中的细菌污染的几率就更大，另外手术时间越长术中所需要上止血带的次数就增加，止血带次数的增加会影响术区局部组织的血运及增加不愈感染的风险。Be⁃dard等［20］报道，吸烟的患者发生术后感染是不吸烟患者的1.52倍。这与本次研究分析结局一致。另外，本次研究结果显示：合并炎性疾病（类风湿性关节炎）也与术后感染有关，类风湿性关节炎为免疫系统疾病，常常伴有全身免疫紊乱等情况，易并发血液系统损伤，包括血小板减少，白细胞减少和血小板功能不全等，从而使得机体的免疫功能下降，另外免疫性疾病常常引起皮肤血液循环较差、机体营养不良导致伤口感染，这与Kunutsor等［15］的研究分析结果一致。本次研究结果还显示：使用激素与PJI发生有关，术前长期应用激素相对于未用激素患者，感染率较高。术后感染本是手术的并发症之一，而激素时间使用长，会产生不良反应［21］。有学者提出，引流管长时间暴露外界，外界细菌可通过引流管道引发逆行感染［22］，另外引流管放置时间长，会在术区局部组织形成血肿，易滋生细菌，增加了感染的风险。Ku⁃nutsor等［15］研究发现，肥胖是发生PJI的高危因素，目前认为脂肪层较肌肉层血供减少，而脂肪层需要更多的氧气维持动脉氧张力，因此增高了术后感染风险；另外，高血糖及胰岛素抵抗，使得术后伤口发生脂肪液化，不宜愈合，易发感染［23］。另外，Wagner等［24］的研究也显示体重指数每增加一个单位，感染的风险增加9%，这与本研究结果一致。

本研究9篇纳入文献均为回顾性病例对照研究，没有低质量报告，敏感性分析基本可靠，无明显发表偏倚。但本研究也存在一定的局限性：首先，国内外有一些文章报道了其他因素对PJI的影响，如营养状况、洗牙频次等危险因素对PJI的影响，但由于数据较少或其他原因而无法纳入本次荟萃分析，对分析的质量和研究的结果产生一定的影响，所以其结论还需要后期更大样本量、更高质量的文献加以验证。