皮 勇，杨义辉，马世颖

[遵义医科大学第三附属医院(遵义市第一人民医院)麻醉科，贵州 遵义 563000]

近年来，加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)被广泛应用到胸外科[1-2]。围手术期疼痛管理是胸科ERAS的核心组成部分，但切口周围肋骨回缩、肋椎关节分离、组织牵引、切口缝合、内脏神经和肋间神经损伤、胸导管刺激、术后咳嗽和呼吸刺激等均可导致患者剧烈疼痛[3-6]，严重影响患者早期康复[7-9]。胸腔镜手术因创伤小，正引领胸外科的发展，同时对疼痛管理仍然要求高，尽管许多研究表明竖脊肌平面阻滞能为不同手术提供有效的镇痛，但ESPB用于胸腔镜手术的镇痛效果尚有待进一步确认。

本研究的目的是为了探究术前ESPB是否能减少VATS患者术后疼痛和术中舒芬太尼的使用量。

1 材料与方法

1.1一般资料：本研究方案通过了我院伦理委员会批准(伦理号：遵市一医伦审2019-017)。所有患者均签署了书面知情同意书。纳入2019年5月～2019年12月的VATS患者91例,年龄18～80岁，体重指数(BMI)<30 kg/m2，ASA Ⅱ～Ⅲ级；体重≥40 kg。排除标准：穿刺部位感染；局部麻醉药过敏；神经或精神类疾病；肝功能衰竭；血清肌酐>1.5 mg/dl，慢性疼痛或慢性阿片类药物用药史；酗酒和吸毒史；妊娠和无法完成疼痛评估。术中4例患者转为开胸；1例患者出现胸膜转移，4例患者失访，2例患者阻滞无效排除，最终共80例，其中ESPB组39例，对照组41例纳入最终的数据分析。

1.2随机化和盲法：一名不参与本研究的统计人员用电脑生成的随机序列对患者进行分组。分组情况密封在信封中。手术日晨告知麻醉医生患者是否需要进行竖脊肌平面阻滞，该麻醉医生不参与后续的麻醉管理和数据收集。患者、手术医生以及随访人员均不清楚患者的分组情况。

1.3术中管理：患者进入准备室后，开放外周静脉，监测患者血压、心电图、脉氧饱和度。ESPB组：患者取侧卧位，患侧在上，使用超声高频线阵探头(超声注册号：粤械注准20142230246)正中矢状位扫描T4棘突,探头外移 3～5 cm至T5横突，平面外进针，触及T5横突骨质(见图1)，回抽无血后缓慢注入0.31%的罗哌卡因(罗哌卡因，10 ml:100 mg，国药准字H20103636，宜昌人福药业有限责任公司)共30 ml(见图2)。阻滞20 min后用冰块放置于切口标识位置，与对侧对称部位比较，将手术标识部位温度觉减退视为显效；术后苏醒1 h冰块法检测切口平面，温觉减退视为有效，无温觉减退视为无效。对照组患者不进行阻滞。

持续监测患者心电图、无创血压以及血氧饱和度，并开放外周静脉。咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞，国药准字H20060869)0.25 mg/kg、依托咪脂(江苏恩华.国药准字H20020511)0.3 mg/kg序贯性诱导后行双腔导管插管。然后通过颈内静脉放置中心静脉导管。术中持续调节泵注舒芬太尼和丙泊酚进行维持麻醉，调节丙泊酚泵注速度维持麻醉深度BIS在40-60，根据平均动脉压变化调节舒芬太尼[0.1～0.2 μg/(kg·min)]泵注速度使其在基线上下20%以内波动。缝皮后停止丙泊酚和舒芬太尼。手术结束时，用1 mg新斯的明拮抗肌松，待患者完全清醒后拔出气管导管。所有患者都配有PCA镇痛泵，拔出气管导管后连接镇痛泵。 PCA镇痛泵的方案为舒芬太尼100 μg加生理盐水至100 ml。PCA装置设置为2 ml/h的背景剂量，0.5 ml单次按压剂量，锁定时间为15 min。所有患者在术后都被转移到PACU。

注：ESM为竖脊肌，TP为横突，P为胸膜，Cranial为头端，Caudal为尾端，箭头区域为药液扩散的部位

1.4观察指标：记录ESPB组显效、有效及无效例数并计算总有效率。总有效率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。记录患者术后1 h、6 h、12 h和24 h的NRS疼痛评分以及患者术中舒芬太尼的使用量。另外，记录患者术后第1天的QoR-40评分和术后并发症不良反应的发生情况。QoR-40由40个问题组成，评估身体舒适度(12项)、情感状态(9项)、行为独立(5项)、社交(7项)和疼痛(7项)五个方面[10]。分数范围为40～200分，分数越高代表恢复情况越好。术后并发症包括恶心呕吐、尿潴留、头晕、肺不张和肺炎。

2 结果

2.1两组患者基线资料比较：两组患者性别、年龄、身高、体重、BMI、ASA 分级、肺功能、手术时间等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表 1。另外，记录了两组患者术前的QoR-40量表评分，包括身体舒适度、情感状态、行为独立、社交和疼痛五个部分，发现两组之间亦无明显差异。两组的基线资料均衡保证了结果的可靠性。

2.2ESPB组显效25例，有效14例，无效2例，总有效率为95%。

表1 两组患者人口统计学特征和术前QoR-40评分比较(均数±标准差或中位数)

2.3两组患者术后NRS疼痛评分和术中舒芬太尼用量比较:在VATS患者术后1 h、6 h、12 h和24 h，ESPB组的NRS疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。另外，ESPB组术中舒芬太尼的总使用量和每小时每千克体重舒芬太尼的使用量以及PCA次数均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组患者术后第1天QoR-40评分比较：与对照组相比，ESPB组术后第1天的QoR-40评分明显增高，186(180.5～188.5)与181(171～186),P=0.001 5。除行为独立和社交模块外，ESPB组情感状态、身体舒适度和疼痛模块评分均略高于对照组，见表4。在情感状态模块：主要表现为ESPB组患者睡眠质量、感觉焦虑方面优于对照组。身体舒适度模块：主要表现为ESPB组在食欲、恶心、呕吐以及精神状态方面明显优于对照组。在疼痛模块：主要表现为ESPB组中度疼痛和咽喉痛的发生情况明显低于对照组。竖脊肌平面阻滞能降低患者术后24 h恶心、呕吐和头晕的发生率，但两组的差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者均未出现尿潴留、肺不张和肺炎等并发症，见表5。

表2 VATS术后24 h内的NRS评分[中位数(范围)]

表3 两组术中舒芬太尼的使用量、每小时每千克体重舒芬太尼的使用量

表4 术后第一天的QoR-40量表评分[中位数(范围)]

表5 两组术后并发症和不良反应发生率的比较[例(%)]

3 讨论

1997年，丹麦哥本哈根大学Kehlet教授首次提出加速康复外科ERAS概念，旨在通过一系列循证医学论证的优化围术期方案减轻手术对患者生理和心理的创伤应激反应，减少术后并发症，促进患者恢复[11-12]。单孔胸腔镜技术是一项近年来开展的微创胸外科手术方式，其在第4肋间胸大肌后缘做唯一切口，长度约4 cm，手术操作和观察皆通过此孔。单孔胸腔镜技术由于手术切口小，较传统入路更符合胸科ERAS概念，更有利于患者康复[13-14]。但胸腔镜下肺叶切除术术后疼痛仍是较常见和较重的并发症。大多数患者在术后前8 h即使是处于静息状态也会感觉剧烈疼痛；24～48 h静息状态下疼痛缓解，但在咳嗽等活动时仍有剧烈疼痛。胸段硬膜外镇痛、椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞等常被用于传统胸科手术术后疼痛管理，但上述方法操作复杂且容易导致严重并发症，找到更易于学习和操作且安全有效的镇痛技术如竖脊肌平面阻滞有可能更适合于胸腔镜手术[15-16]。ESPB是一项新颖的筋膜间平面阻滞技术，局部麻醉药物注射到竖脊肌平面阻滞能够覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支行走的范围从而发挥有效镇痛作用。并且，相对于硬膜外镇痛和胸椎旁神经阻滞，胸椎横突和竖脊肌在超声图像上更容易辨认，针尖指向横突，因此操作简便，有效降低了出血风险、神经损伤及气胸的发生率。另外，本研究采用超声平面外进针技术，图像中定位更加容易，操作时间缩短，技术难度亦进一步降低，因此增加了穿刺的成功率，降低了阻滞失败等不良事件风险。研究证实，与对照组相比，术前ESPB能改善术后疼痛，减少术中舒芬太尼用量，提高胸腔镜肺切除术后24 h的恢复质量，表明ESPB在减少术后早期并发症和提高康复质量方面发挥了重要作用。

胸外科手术术后疼痛是影响患者术后恢复的主要因素：短期不良反应包括呼吸抑制、肺不张、肺部感染、神经内分泌失调、尿潴留和睡眠障碍；长期慢性疼痛甚至会引起患者个性和行为的改变，严重影响患者日常生活[7-9]。尽管阿片类药物是临床上最经典、最常见的术中镇痛药物，但研究表明减少术中阿片类药物使用可使患者受益，包括降低呼吸抑制、上瘾、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒等不良反应，促进患者快速康复和改善预后[17-18]。此外，阿片类药物和疼痛是影响恶性肿瘤患者包括肿瘤复发和转移等长期预后的重要因素[19-20]。区域神经阻滞技术通过减轻患者疼痛，降低神经内分泌应激反应，减少阿片类药物的使用，从而增强围手术期免疫功能的保护，可能对降低肿瘤复发和转移有一定的帮助[21]。ESPB是一种新型的区域性神经阻滞技术，能减少术中阿片类药物的消耗，减轻应激，改善VATS术后疼痛，对改善肺癌患者的远期预后具有重要的临床价值。 在本研究分析的82例患者中，肺癌占63.4%(52/82)。因此，术前应用竖脊肌平面阻滞改善肺癌患者的预后是可行的。

但本研究仍存在有几个局限性，首先是样本量较小，因此两组术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。此外，由于随访时间较短，没有患者出现肺不张或肺炎，这与之前发表的研究不一致。进一步的临床试验需要探讨ESPB对肺癌患者长期预后的影响。本研究没有用安慰剂注射或假手术来作为对照，这可能会导致潜在的偏倚。尽管既往研究表明，0.3%左右浓度的罗哌卡因作为外周神经阻滞已经证实具有良好的感觉阻滞效果[22-23]，ESPB单次20ml或者30ml可取得满意的效果[15-16]，下一步笔者将采用不同浓度的罗哌卡因进行优化并为临床广泛应用提供理论基础。

综上所述，本研究结果表明术前应用罗哌卡因行ESPB可改善胸腔镜手术患者术后早期疼痛，减少术中舒芬太尼用量。