朱晓忠，康秋红，康 平，曾 文，刘生明

(江西省吉安市泰和县中医院脑病科，江西 吉安 343700)

重型颅脑损伤是神经外科常见的急重症疾病，该疾病主要是由外界暴力所导致，如高处跌落、交通障碍等，对脑组织损伤较大[1]。但该疾病不仅治疗和恢复过程较为痛苦，且术后恢复以及康复期间也可能造成机体其他器官组织或系统并发症，不仅对患者的身心健康造成重大影响，同时具有较高的致残率和致死率[2-3]。目前，临床以往针对该疾病多采用常规大骨瓣减压术治疗该疾病，但整体效果欠佳，患者围术期间易出现脑梗死或脑膨出等事件，不利于患者术后恢复[4]。改良大骨瓣减压术指的是通过改良术中常规的减压方式，从而起到促进手术完成、加强手术治疗效果的作用。鉴于此，本研究选取我院89例重型颅脑损伤患者作为研究对象，旨在分析渐进减压对重型颅脑损伤改良大骨瓣减压术患者颅内压及脑脊液动力学的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：行随机数字表法将我院2017年9月～2019年10月收治的89例重型颅脑损伤患者分为对照组(42例)和观察组(47例)，其中对照组男22例，女20例；年龄23～73岁，平均(55.28±6.47)岁；病程6～12 h，平均(8.57±1.25)h。观察组男25例，女22例；年龄24～74岁，平均(55.87±7.58)岁；病程5～9 h，平均(7.57±1.67)h。统计学比较两组患者一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2入选和排除标准：(1)纳入标准：①经影像学检查确诊为重型颅脑损伤；②损伤至手术时间<12 h；③患者家属知情且签字。(2)排除标准：①伴有恶性肿瘤者；②合并全身感染、内分泌系统、自身免疫性疾病及凝血功能障碍；③合并心、肝、肾等重要器官功能障碍者；④近3个月有手术史；⑤精神障碍或家族有精神障碍史者。

1.3方法

1.3.1观察组：于改良大骨瓣减压术中行渐进减压手术方案，即行常规骨瓣去除。在患者的硬脑膜上取多个长2 cnm左右的切口，将硬膜下的血肿尽量排出后，将患者硬脑膜切开，使用生理盐水冲洗，将硬脑膜悬吊后，在患者颞部的近骨窗处取一个长4 cm左右切口，进行引流；将肌皮瓣向前上方拉至最远端，同时在最远端处的硬脑膜作长3 cm左右切口，并将其缝合；切开患者的肌皮瓣轮廓的外缘硬脑膜，同时与患者的肌皮瓣轮廓的外缘缝合，直到硬脑膜的切口处和颞部近骨窗处的原有切口处相连。

1.3.2对照组：于改良大骨瓣减压术中行常规一次性减压手术方案，即将骨瓣后去除后一次性直接将硬脑膜打开，将血肿和脑组织挫伤处尽量清除后，再使用人工硬脑膜行脑膜减张缝合。

1.4评价指标：①颅内压。使用重庆海威康品牌的型号为NIP-200型无创颅内检测仪检测患者术前、术后1 d、术后3 d、术后5 d的颅内压水平。②脑脊液动力学。使用购自美国GE公司的型号为LOGIOQ A1型号B超检查检测患者术后1 d的脑脊液动力学各指标水平，包括足向流动起始时间(SS)、足向流动起始时间在心动周期内的比例(SS/RI)、足向流动持续时间在心动周期内的比例(SC/RD)、足向流动终止时间(SE)、脑脊液足向流动持续时间(SC)、R-R间期(RI)和足向流动最大流速(MSV)、头向流动最大流速(MDV)。

1.5统计学方法：采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者颅内压对比：两组术前颅内压差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d、术后3 d以及术后5 d的颅内压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者颅内压对比

2.2两组患者脑脊液动力学指标对比：两组患者脑脊液SS、SS/RI和SC/RI比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组脑脊液SE、SC、RI和MSV大于对照组，MDV小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者脑脊液动力学指标对比

3 讨论

重型颅脑损伤患者于早期接受有效的治疗，对改善预后、降低病死率有重要意义。标准大骨瓣减压术是治疗该疾病常用的手术方式，但由于患者神经中枢可能会出现控制脑血管功能障碍，且术中难调节颅内压，从而可能会引起围术期并发症，影响其术后恢复[5]。

有临床研究学者发现，围术期并发症的发生和颅内压有密切关系，患者颅脑发生损伤后，可能会诱发颅内出血或者水肿等，当水肿被清除后，颅内压会快速降低，从而引起颅内其他损伤，血管发生破裂，诱发迟发型颅内血肿，不利于患者预后[6-7]。因此，改变标准大骨瓣减压术的减压方式，可降低围术期颅内压水平，从而改善预后。本研究结果显示，观察组患者颅内压水平低于对照组，且脑脊液动力学SE、SC、RI和MSV水平大于对照组，MDV小于对照组，表明重型颅脑损伤患者行改良大骨瓣减压术并应用渐进减压方案可有效降低术中术后颅内压水平，对脑脊液动力学有改善作用。分析其原因在于，渐进减压术可在手术前期于硬脑膜切开前，将脑脊液及血液放出一部分，从而实现颅内压降低的目的[8]；其次，将患者的肌皮瓣轮廓的外缘硬脑膜切开及缝合，更有助于促进脑内的压力慢慢释放，且可有效保证和常规减压术一样的缝合效果[9]；以上两种操作可有效避免常规减压术中的颅内压剧烈下降的变化，使脑血管的外压力缓慢下降，从而保证在手术中，颅脑内脑干血管的运动中枢神经更加适应这种变化，从而将颅内压水平控制在合理可控的范围[10]。渐进减压术在颅内压稳定下降后，直接于肌皮瓣处做切口，将剩余血肿块及坏死脑组织进行清除，可有效预防脑肿胀的发生，不仅有利于手术完成，且可促进患者术后脑脊液动力学改善。

综上所述，重型颅脑损伤患者行改良大骨瓣减压术时实施渐进减压方案，可有助于降低患者颅内压，改善脑脊液动力学。