李军艳 陆斌 潘亚君 方维军

1 上海市松江区岳阳社区卫生服务中心 201600；2 上海市松江区中心医院药剂科201600

随着我国人口老龄化进程的加快及慢性疾病发病率的逐年升高，社区慢性疾病用药问题日益突出［1］。许多老年患者常常伴随多种慢性疾患，往往不止使用一种药或一类药，加上多渠道的就诊，多种用药、重复用药的现象十分普遍［2］。有调查显示，60 岁以上老年患者中，78%的患者至少服用5 种以上药物，部分患者甚至十几种，其中不合理用药大于50%以上［3-5］。因此，社区老年慢性疾病患者多重用药、不合理现象普遍，造成了药物资源的浪费，也增加了医保支付费用的负担。对于社区慢性疾病的健康管理，以往仅限于社区家庭医生负责制，对于患者的用药没有整合管理，因此社区药师参与到社区用药管理中显得尤为重要，为减少不合理用药起到了积极作用［6-7］。上海市松江区岳阳社区卫生服务中心自2016 年起多名药师参加上海市社区临床药师的培训，为慢性疾病用药管理的服务提供了人员培养和技术支撑［8］；2018 年起上海市松江区岳阳社区卫生服务中心在区域医疗中心的带领指导下，加入了区域慢性疾病用药管理团队，尝试探索慢性疾病药物治疗管理的实践。本文旨在对上海市松江区岳阳社区卫生服务中心的慢性疾病用药建档、干预、跟踪的案例进行分析评估，发现问题总结经验，为今后参与到家庭医师团队中奠定基础［9］。

1 资料与方法

1.1 建档对象和内容 收集2018 至2020 年岳阳街道社区卫生服务中心40 例慢性疾病用药案例，为患有多种慢性疾病用药较多、长期在上海市松江区岳阳社区卫生服务中心就诊配药的患者，相对稳定便于指导跟踪，愿意配合建档接受指导服务，有较好的依从性。40 例案例中，男16 例、女24 例；大于60 岁以上的患者占87.5%（35/40），平均年龄为73.3 岁；患有2 种以上慢性疾病占82.5%（33/40），平均患有 2.9 种疾病；大于 5 种以上用药占80.0%（32/40），平均服用药物6.6种。

上海市松江区岳阳社区卫生服务中心以门诊慢性疾病患者作为建档对象，建档的内容包括：建档日期、建档编号、患者基本信息；主要诊断、确诊时间、确诊医院、目前临床症状、主要相关指标；其他诊断、其他合并症状、目前所有详细用药、药物不良反应史、药物过敏史、食物过敏史、其他家族史等［10］。

1.2 指导干预方法 对于建档患者定期随访指导的方式和场景包括：预约来院、门诊就诊、上门随访、电话随访等。预约方法及准备：（1）告知患者带好所有病历、检查报告、用药记录、药品包装等；（2）档案信息整理、做好充分评估、发现已存在的问题并做好指导的充分依据与准备。

1.3 药物重整随访内容 重整随访内容包括：随访状态、随访方式、症状改善或加重情况、目前主要问题、相关实验室检查、其他检查及指标、病情总体评估（明显改善、好转、稳定、无改善、加重）、是否按照上次医嘱方案服药、擅自用药情况、目前用药明细、不良反应情况、药物调整指导、药物调整理由、药物调整类型（无指征用药停用、重复用药停用、用法用量调整、疗程调整、联合用药调整、溶媒调整、浓度剂量调整、药禁忌停用、药物相互作用拮抗、药品缺货、其他）、患者接受程度（完全接受、勉强接受、不接受）等［11］。

2 结 果

2.1 用药指导干预情况 在40例建档案例中，共计跟踪146 例次，通过药师指导干预，不合理用药停用和调整共计54 例次。其中用法用量调整20 例次，占比37.0%；联合用药不当10 例次，占比18.5%；重复用药8 例次，占比14.8%；疗程过长8 例次，占比14.8%；指征不明5 例次，占比9.3%；不良反应2 例次，占比3.7%；相互作用1 例次，占比1.9%。可见，在社区慢性疾病用药中，常见的不合理用药类型主要集中在用法用量不合理、联合用药不当、重复用药、疗程过长、用药指征不明等。

2.2 干预采纳及效果 临床药师在跟踪指导用药过程中，对不合理用药共干预85 次，共采纳54 次，采纳率为63.5%，其中医生采纳23 次，患者采纳31 次；40 例案例中，建档干预前用药品种数为262 种，干预后用药品种数234种，品种数下降10.7%（28/262）；干预前后药品费用下降9.68%。可见，通过初步探索，药师对不合理用药的纠正与指导，能基本得到医师和患者的认同和接受；药师对慢性疾病用药的跟踪指导带来了一定的价值，纠正了部分用药错误，减少了不必要的用药，降低药品费用，提高了患者的治疗依从性。

3 案例分析

3.1 重复用药、滥用中成药的干预 老年男性，85 岁，有冠心病、脑梗死疾病史。建档前用药情况：丹参片2 粒口服（3 次/d），麝香保心丸1 粒口服（2 次/d），培元通脑胶囊3 粒口服（3 次/d），银杏叶片 1 粒口服（3 次/d），脑血康胶囊1 粒口服（3 次/d），脑心通胶囊3 粒口服（3 次/d），稳心颗粒1袋口服（3次/d），速效救心丸急性发作时含服，阿司匹林肠溶片100 mg 口服（每天1 次），共9 种药，其中长期服用7 种中成药。因患者曾有过脑梗死，误认为活血化瘀的药用的越多越好，且有多种药物是在多家不同的医院配置；通过药师对患者的宣教及指导，逐渐停用了重复功效的中成药丹参片、脑血康胶囊、脑心通胶囊等，并在随访过程中，发现患者有血压长期偏高（155/85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、皮疹皮肤瘙痒等症状［12］，分析皮肤过敏的原因可能是滥用中成药引起的，与医生沟通后给予珍菊降压片和西替利嗪片治疗，血压（150/80 mmHg）和皮肤过敏现象均好转。通过药师的多次跟踪随访、指导干预，停用了重复用药，发现并控制着高血压，皮肤过敏症状得到了缓解，且药品费用也下降了14.39%。

3.2 根据血糖跟踪适时调整用法用量及疗程 老年男性，74 岁，患有糖尿病、高血压、冠心病、关节炎等慢性疾病。建档前用药情况：格列齐特片80 mg口服（2次/d，早、晚饭前半小时），二甲双胍片0.5 g 口服（3 次/d，饭中吃），阿卡波糖片50 mg口服（2次/d，第一口饭时嚼服），左旋氨氯地平2.5 mg 口服（2 次/d，早晚饭前半小时），银丹心脑通软胶囊2粒口服（2次/d）。起初空腹血糖6.5 mmol/L、糖化血红蛋白6.6%；经2个月治疗后，空腹血糖维持在5.9 mmol/L左右，与医师沟通后建议停用阿卡波糖；1个月后随访空腹血糖维持在5.5 mmol/L 左右；嘱咐患者每天3 次测血糖值、复查糖化血红蛋白，根据血糖变化，调整二甲双胍的用量和频次，并逐渐停用观察。在跟踪指导过程中，建议规范左旋氨氯地平的用法，改为每天1 次口服，并监测血压情况；同时关节炎的治疗加用硫酸氨基葡萄糖胶囊0.5 g 口服（3 次/d）。通过6 个月的跟踪指导，患者血糖血压控制稳定，减少了药物品种、优化了治疗方案、控制了用药疗程，关节酸痛也得到一定的治疗和缓解。

3.3 监测药物不良反应与疗效之间的权衡利弊 老年女性，88岁，患有糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病。建档前用药情况：苯磺酸氨氯地平片5 mg 口服（1 次/d）、缬沙坦胶囊40 mg 口服（1 次/d）、富马酸比索洛尔片2.5 mg 口服（1 次/d）、麝香保心丸1 粒口服（每晚1 次）、丹参滴丸 10 粒口服（2 次/d）、格列吡嗪控释片 5 mg 口服（1 次/d）、阿司匹林50 mg 口服（1 次/d）、盐酸二甲双胍缓释片0.5 g 口服（1 次/d）。首次建档时血压130/80 mmHg，询问发现患者出现眼帘水肿已久，考虑可能长期使用氨氯地平所致；且患者空腹血糖9.1 mmol/L，与医师讨论后给予调整用药方案：停用氨氯地平和富马酸比索洛尔片，换用酒石酸美托洛尔片25 mg 口服（2 次/d），并晚餐加用二甲双胍0.5 g，嘱咐患者每日记录血糖和血压；方案调整后，空腹血糖趋于好转降至7.2 mmol/L，眼帘水肿改善，但血压控制不理想（162/104 mmHg）；故将降压方案改为口服酒石酸美托洛尔25 mg（2次/d）+缬沙坦胶囊40 mg（1次/d）+非洛地平缓释片5 mg（1次/d），血压下降明显（135/79 mmHg），但又出现了脚肿；再次停用非洛地平缓释片，调整方案为口服酒石酸美托洛尔25 mg（2 次/d）+缬沙坦胶囊80 mg（1 次/d），血压再次反弹至166/97 mmHg；第4 次调整降压方案：口服酒石酸美托洛尔25 mg（2次/d）+珍菊降压片1粒（2次/d）+硝苯地平控释片30 mg（1 次/d）后，血压控制平稳（131/80 mmHg），水肿也得到明显改善。整个过程考虑不良反应与降压效果之间的权衡利弊和药物选择，进行了4 次方案调整，逐渐得到相对平衡稳定的方案。

4 讨 论

从上海市松江区岳阳社区卫生服务中心的建档案例可见，愿意接受药学指导和服务的慢性疾病患者大于60 岁以上的占87.5%，平均年龄为73.3 岁；患有2 种以上慢性疾病的占82.5%，主要为高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死疾病史、血脂异常等，平均患有2.9 种疾病；大于5 种以上用药占80.0%，平均服用药物6.6 种；这些药物中，以降压药、降糖药、抗血小板药物、活血化瘀中成药居多；以上数据表明，从年龄结构、疾病分布、用药品种数及用药特点与国内某研究的大样本调查基本相仿［13］。造成老年慢性疾病患者用药品种多的原因，与患者在不同医院、不同专科就诊，医生除了开具专科治疗药物，还会开具一些辅助用药［14-15］。而这些辅助药物往往是药名虽不同但功效相同，造成了品种繁多重复用药；而患者又缺少所有用药的整合指导，导致不合理用药现象普遍存在。

通过用药重整、汇总分析发现，社区老年用药存在不合理用药常见的有用法用量不当、联合用药不当、重复用药、疗程过长、用药指征不明、潜在不良反应、药物相互作用等，尤其以用法用量不当、联合用药不当和重复用药居多［16］。比如降糖药的用法用量不及时调整，导致血糖控制不佳；左甲状腺素钠片不适合餐中餐后服用，该药应当是晨起空腹顿服；重复用药出现较多的是中成药和辅助用药，比如心可舒、三七丹参片、参松养心胶囊、银丹心脑通软胶囊、脉血康胶囊等活血化瘀类药物的重复叠加使用；另有症状已痊愈，但未及时停药等现象，比如已无咳嗽咳痰，仍未停止使用甘草合剂、祛痰灵；血脂恢复正常已久，仍在用降脂药；还有部分药物导致的不良反应，患者和医生并没有及时发现和关注等。这些过度用药、不正确用药不仅造成了药物的浪费，也给患者带来了潜在的用药风险，甚至直接影响治疗效果［17］。

本文在整个用药指导实践过程中，社区药师对不合理用药共干预85 次，医生和患者采纳率为63.5%；40 例案例中，建档干预前后用药品种数下降10.7%；干预前后药品费用下降9.68%，可以表明药师对慢性疾病用药的跟踪指导带来了一定的价值，纠正了部分不合理用药、降低药品费用。由于上海市松江区岳阳社区卫生服务中心在这方面的工作刚起步，在基层社区医院药学技术力量薄弱、人员不足的困难下，尝试面向临床与患者，从被动发药到主动药学服务，迈出了第一步，并取得了一定效果。药师在整个跟踪指导中，除了用药相关的指导外还扩展了其他的服务，包括：注意事项、饮食及健康的生活管理指导、发现疾病可疑变化、指导相关检查、指导就诊、配合治疗等。通过这样专业的服务，给患者带来非常好的被关怀体验，患者也开始认可和接受社区药师的指导，有些患者会定期主动来随访咨询，大大提高了用药的依从性和治疗效果。因此，作为一家社区卫生服务中心的基层临床药师，如何开展药学服务需要找准定位，从社区患者的慢性疾病用药指导作为切入点［18］，可以发挥专业的特长，与医师护士共同形成团队进行居家慢性疾病管理的服务，弥补用药整合指导的空白，从而减少用药错误，优化用药方案，提高用药安全性；同时，上海市松江区岳阳社区卫生服务中心的案例实践探索作为本区域内研究分支之一，也为区域性慢性疾病用药管理的研究项目提供了客观的数据。