邬杰忠 张鹏 熊志勇 黄河 胡昆鹏 刘波

中山大学附属第三医院岭南医院普通外科，广州 510530

肝硬化患者胆石症的发生率明显高于非肝硬化患者，为22%～32%［1］。胆总管结石可导致急性炎症和胆道梗阻，加重肝功能损伤，并加快肝硬化病程。因此需要及时解除胆道梗阻。近年来，随着内镜技术及腹腔镜技术的飞速发展，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）与腹腔镜联合手术开始应用于胆总管结石的微创治疗，并具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势［2-4］。然而，失代偿期肝硬化患者往往合并有严重肝功能损伤、腹水、凝血功能异常和食管胃底静脉曲张等，再加上胆总管结石导致严重炎性反应和梗阻性黄疸，外科手术后并发症发生率达66.7%，病死率高达44.4%，而ERCP术后出血造成的病死率也超过了15.0%［5-6］。因此，对于失代偿期肝硬化合并胆总管结石患者选择适合的治疗方式，降低并发症和死亡发生率是临床治疗的难点。我们在之前的研究发现，围术期经皮经肝胆囊穿刺置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）可以有效减轻失代偿期肝硬化合并急性结石性胆囊炎患者的炎性反应，为随后的腹腔镜胆囊切除术创造了有利条件，并有效降低术后并发症和病死率［7］。因此，我们将PTGD 应用于失代偿期肝硬化合并胆总管结石的患者，并总结了围术期PTGD 序贯术中ERCP 联合腹腔镜胆囊切除微创治疗失代偿期肝硬化合并胆总管结石患者，积累了一定的经验。本文通过分析围术期PTGD 序贯术中ERCP 联合腹腔镜胆囊切除微创治疗失代偿期肝硬化合并胆总管结石患者的临床资料，探讨围术期PTGD 序贯术中ERCP 联合腹腔镜胆囊切除术的疗效和价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月至2020 年12 月中山大学附属第三医院岭南医院收治的16 例失代偿期肝硬化合并胆总管结石患者的临床资料。其中男12 例，女4 例，年龄（47.7±10.2）岁。（1）纳入标准：符合肝硬化诊断标准者［8］；术前经腹部B 超、CT 或磁共振胰胆管成像确诊胆总管结石；临床资料完整；年龄≥18岁。（2）排除标准：肝内胆管结石；心肺功能不全无法耐受腹腔镜手术；上腹部手术史。所有患者均签署患者知情同意书，本研究通过中山大学附属第三医院岭南医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 （1）PTGD：首选进行胆囊超声检查以确定最佳穿刺点，常规消毒、铺巾，超声引导下2%利多卡因局部浸润麻醉后，彩超实时引导并监视进PTC 针情况，避开大血管，经过一部分肝组织，见针尖达胆囊腔中心，拔出针芯见粘稠胆汁流出，进导丝见导丝位于胆囊腔内，拔出PTC针，顺导丝进8.5F 猪尾巴管，退出导丝，固定好猪尾巴管。（2）术中ERCP：PTGD 后待患者症状好转，急性炎症期过后行ERCP。术中根据具体情况采用不同的内镜治疗方式，包括十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic spincterotomy，EST）、十二指肠乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）等。选择性插管后进行胆管造影，测量胆总管直径以及结石的大小和数目［5］。胆总管结石直径≤1 cm者，选择EPBD取石；1 cm＜直径≤2 cm者，选择EST取石。对术中出血者均给予1：10 000的去甲肾上腺素喷洒止血，或配合电凝止血，至退镜时无明确出血。所有患者术后常规禁食24 h，使用广谱抗生素3 d，合并食管胃底静脉曲张者常规予以奥曲肽治疗；并严密监测患者生命体征，观察是否出现呕血、黑便、腹痛等症状；术后24 h复查血常规、血淀粉酶。（3）腹腔镜胆囊切除术：ERCP 术后立即行腹腔镜胆囊切除术，采用三孔法腹腔镜胆囊切除术。分离胆囊三角，游离胆囊动脉及胆囊管，行胆囊切除术，术后放置腹腔引流管，术后2 d拔除。

1.3 观察指标 （1）手术情况：术中出血量、中转开腹情况、术中输血情况。（2）术后情况：住院时间、住院费用、围术期并发症发生情况等。

2 结 果

2.1 一般情况 16 例患者均出现上腹部或者右上腹疼痛和发热，14 例（87.5%）出现梗阻性黄疸，4 例（25.0%）出现重度感染性休克。术前超声和CT或者MR均诊断胆总管结石，且除1 例有胆囊切除术史外均有胆囊结石。12 例（75.0%）患者有门静脉高压症，处于肝硬化失代偿期。10例（62.5%）患者有食管静脉曲张，其中中度6例（37.5%）、重度4 例（25.0%）；8 例（50.0%）患者有腹水，其中少量2 例（12.5%）、中量或大量6 例（37.5%）。均无合并肝内胆管结石、肝性脑病、肝细胞癌等。患者均存在肝硬化，其中乙肝肝硬化14 例、丙肝肝硬化1 例、酒精性肝硬化1 例。患者肝功能均很差，其中肝功能Child-Pugh B级5例、Child-Pugh C级11例。

2.2 围术期情况 所有患者均顺利完成PTGD，PTGD引流3 d 后患者腹痛、发热、黄疸等症状缓解，引流时间为（10.4±3.6）d，无胆漏，无脱管情况。

14 例（87.5%）患者顺利完成ERCP，其中EST 取石10 例（62.5%）、EPBD 取石4 例（25.0%），2 例（12.5%）未能成功取石。EST术后十二指肠乳头出血3例（18.8%），EPBD术后急性胰腺炎3例（18.8%），均经保守治疗后好转。

14 例（87.5%）患者顺利完成腹腔镜胆囊切除术，2 例（12.5%）中转开腹，其中6 例（37.5%）因粘连严重行胆囊大部分切除术。术中出血量（347.9±85.5）ml，术中输浓缩红细胞（3.3±1.7）U，输新鲜冰冻血浆（812.5±353.8）ml，输冷沉淀（22.5±12.9）U，住院时间（35.1±2.7）d，住院费用60 025 元。消化道出血1例（6.3%），术后腹水恶化2例（12.5%），伤口感染2例（12.5%），腹泻6例（37.5%），肺部感染1例（6.3%），死亡1 例（6.3%，因消化道出血导致死亡），无术后胆漏并发症。

3 讨 论

我国是乙肝高发区，有大量乙肝后肝硬化患者。肝硬化是胆石症发生的重要危险因素，其发病率为22%～32%，明显高于非肝硬化患者，且预后较差［1］。胆总管结石容易导致胆总管下端的梗阻，引起胆管急性炎症和梗阻性黄疸，严重者可诱发急性梗阻性化脓性胆管炎，病情凶险，病死率高。尽快解除梗阻通畅引流成为治疗的关键。

失代偿期肝硬化患者常合并肝功能异常、腹水、食管胃底静脉曲张、凝血功能障碍以及肝性脑病等［9］。外科手术通常需要切开胆总管探查，而此处有大量蔓状曲张的静脉血管丛，极易导致无法控制的出血，加上手术创伤应激，术后出现肝功能衰竭、多器官功能衰竭风险明显升高，病死率亦高。研究表明，肝硬化患者合并胆总管结石，外科手术后并发症发生率高达66.7%，病死率更是高达44.4%［5］。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆道探查术广泛应用于胆总管结石的微创治疗，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点［10-12］。有学者表明，对于肝功能Child-Pugh A 和B级的肝硬化合并胆总管结石患者，腹腔镜胆道探查术是安全、有效的［13］。然而，Child-Pugh C 级的肝硬化合并胆总管结石患者行腹腔镜胆道探查术，术中中转率、并发症发生率明显升高［13］。ERCP 具有创伤小、术后恢复快、可反复多次采用等优势，已成为治疗胆总管结石首选的治疗方法［14-15］。然而，对于失代偿期肝硬化患者，ERCP 术后并发症发生率明显高于非肝硬化患者［16-17］。EST 是最常用的 ERCP 取石方式，可能造成出血、穿孔和急性胰腺炎等并发症［18-19］。研究显示，失代偿期肝硬化患者EST 术后出血发生率明显高于非肝硬化患者，并且与肝功能Child-Pugh 分级密切相关［1，16-17］。此外，有学者发现 ERCP 取石术后未行胆囊切除患者，胆总管结石复发率为23.9%；而ERCP 取石术后行胆囊切除患者，胆总管结石复发率仅为7.8%［20-21］。因此，ERCP 联合腹腔镜胆囊切除术是微创治疗胆总管结石的合理方式。

我们在之前的研究发现，围术期PTGD可以有效减轻失代偿期肝硬化合并急性结石性胆囊炎患者的炎症反应，减轻水肿和粘连形成，为随后的腹腔镜胆囊切除术创造了有利条件，并有效降低术后并发症和病死率［7］。我们受此启发，将PTGD 应用于失代偿期肝硬化合并胆总管结石的患者，并总结了围术期PTGD 序贯术中ERCP 联合腹腔镜胆囊切除微创治疗失代偿期肝硬化合并胆总管结石患者。围术期首选通过PTGD，缓解急性胆管炎症，改善肝功能，待肝功能改善和急性炎症期过后，再择期行ERCP取石和腹腔镜胆囊切除术，不仅发挥了微创治疗的优势，也良好的体现了损伤控制理念。

本研究结果显示，尽管68.7% 的患者为肝功能Child-Pugh C 级，但ERCP 取石成功率和腹腔镜胆囊切除成功率均高达87.5%，而术后十二指肠乳头出血、急性胰腺炎、恶性腹水、消化道出血等并发症发生率较低，仅有1 例患者因消化道出血而死亡，无胆漏并发症。虽然住院时间长达（35.1±2.7）d，但是围术期的延长最终达到了更好的治疗效果。

综上所述，对失代偿期肝硬化合并胆总管结石患者，围术期PTGD 序贯术中ERCP 联合腹腔镜胆囊切除可有效降低手术风险，并发症率和病死率较低，是一种安全、有效的方法。