程向前，王晓旭，安冬青

1 新疆医科大学第四临床医学院 新疆乌鲁木齐 830011

2 新疆医科大学 新疆乌鲁木齐 830011

3 新疆名医名方与特色方剂学实验室 新疆乌鲁木齐 830011

随着社会生活压力的逐渐加重，心律失常的发病率呈现出日益增长和年轻化的趋势。《中国心血管病报告2018》中指出[1]，中国心血管病患病人数现约2.9亿，心血管患病率和死亡率仍在逐渐上升，而且其死亡率远高于肿瘤等其他疾病，占到居民疾病死亡构成的40%以上。长期失眠会增加心脑血管病的发生风险，甚至会缩短寿命，导致死亡率增高[2]。研究显示，作为导致疾病发生发展的重要危险因素之一，失眠与心律失常等心血管疾病有着密切的关联[3]，60%以上心律失常病人伴睡眠障碍，一旦出现失眠症状而不及时处理，会一定程度影响病情的恢复[4]。当心律失常的患者出现不适症状时，往往伴随情绪上的改变，从而容易致使失眠的发生，人体的自主神经功能系统又因为长时间的失眠而出现紊乱，波及免疫系统功能和内分泌系统的正常生理功能[5]，使儿茶酚胺 （特别是肾上腺素）的分泌增加，导致血管收缩、血压上升、呼吸加快、新陈代谢增加，提高血浆游离脂肪酸和三酰甘油的水平，增大血小板的黏性，产生相应的生理生化的异常改变，出现心律失常等疾病的发生[6]。长期的睡眠障碍成为心律失常反复发作、久治不愈的重要原因之一。与现代医学科学研究殊途同归，祖国医学从整体观念入手，根据心藏神这一根本为理论依据，深刻阐释了两者生理相依、病例互损的关系。

中医“心藏神”的理论依据

祖国医学最早提出和认识“心藏神”的理论可追溯至《黄帝内经》，其中论及神对人体的重要性和心藏神这一主要的生理功能，从而指导后世医家在此基础上进行理论研究和临床实践。

在《内经》中共有3处直接论述心藏神，3条论述均类似，其中《素问·宣明五气篇》曰：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”3条均是论述五脏各自的生理功能特点。王冰关于《素问·宣明五气篇》的注解认为“心藏神”乃是精气之化成也。对于神的解释，《灵枢·本神》曰：“生之来，谓之精，两精相搏谓之神。”关于此条，杨上善在《太素·五脏精神》中对“两精相搏谓之神”的注解与王冰相类似，其曰“即前两精相抟，共成一形，一形之中，灵者谓之神也，即乃身之微也。”朱永年认为“神者，乃是先天所生之精和后天水谷之精相结合的产物。”明确提出了神由阴精所化生。因此从上述古人思想可以理解，心所藏之神，是由先天和后天共同所化生之精微，由心所纳藏，来维持人体正常的生命活动。

现代中医基础理论中阐释心有两大生理功能，第一是主血脉的生理功能，第二是心藏神的生理功能。其中将“心藏神”定义为心藏神，亦称为主神明或主神志，神者，有广义和狭义的分别，广义的神是人体生命活动外在表现；而狭义的神是指心能够主持人的精神、意识、睡眠、情志活动的作用。现代的中医学者多数认为“心藏神”“心主神明”“心主神志”三者的内在含义相同或相似，而此也在中医基础理论中作为心之重要生理功能。如王琦[7]在论述心的生理功能时把心主神志作为主要标题。

心悸与失眠的关系

1 心悸与失眠两者生理相依

心藏神作为心的主要生理功能之一，《灵枢·本神》曰： “心藏脉，脉舍神。”《素问·八正神明论》： “血气者，人之神。”此言心所主神明之物质基础乃是心主血脉，心之主血脉功能正常，则推动血液正常运行于全身四肢百骸、形体官窍，从而保证人的整个生命活动，包括精神活动的正常。心之主血脉功能的外在表现为主神明。人体的精神充沛，思维清晰，神志正常，反应于外能够表明心血的充沛、脉道的通利。心之阴阳血气充沛，脉道通畅，则血有所主，神有所依。有研究显示，在中医基础理论的指导下运用情志干预对老年急性心律失常患者进行干预治疗，结果显示实施中医系统情志干预，可有效地缓解老年急性心律失常患者自我感受负担，延缓或避免病情的恶化[8]。吴建萍等[9]将80例室性期前收缩合并失眠患者随机分组后，对照组口服酒石酸美托洛尔片、艾司唑仑片治疗，治疗组在此基础上加用宁心安神之天王补心丹中药制剂治疗，结果显示中药能有效降低室性期前收缩合并失眠患者的症候积分、24h动态心电图室性期前收缩总数及汉密尔顿焦虑量表评分。

2 心悸与失眠两者病理互损

若心之心血气阴阳亏虚，或者水饮、痰浊、瘀血等阻滞血脉，使得气血阴阳失和，则可影响心主神明的功能，心神失去濡养亦或心神被扰、心神难安，则心不藏神的各种临床表现会相继出现。轻则心中悸动，不寐，倦怠萎靡，或狂躁，或癫痫，重则心慌怔忡不能自止，长期失眠，甚则出现昏迷，一厥不返而死亡等。有调查显示，心律失常、高血压、胃炎、高血脂、冠心病是与失眠密切相关的前5位疾病，其中心律失常排在首位。有研究显示，长期失眠的患者常规心电图检测时可观察到的主要的表现为心律失常、心率加快等改变[10]。同样，现代科学研究机制表明，自主神经系统能够释放相应的神经递质，与受体结合，以调节心肌细胞膜离子通道的通透性，进而影响心脏的相应活动。长期的失眠导致自主神经功能失调，从而会出现失眠-自主神经功能失调-心脏活动异常[11]。另有报道显示，长期失眠患者合并抑郁、焦虑的几率高于正常人5倍以上，其中失眠和焦虑的共同患病率最高[12-13]，而心律失常的发生与两者很大的联系。

综上所述，心律失常与失眠有着相似的病因，实邪多由气滞、痰浊、水饮、瘀血引起。虚证多为久病体虚，禀赋不耐，或劳欲太过，以致神不能内藏，心神失养或心神受扰，出现心悸，少寐，神疲乏力等各种临床症状。

中医关于“安神法”的运用

神安于其所舍，则阴阳气血调和，血脉通畅全身脏腑、四肢百骸皆得所养，人之精神充沛。若精气血亏虚，神失所养或者实邪内阻，神明被扰，神不安其舍，则病乃生。因此，陆惠等[14]等认为在中医治疗中应将安神法作为重要的治疗大法之一。临床上许多医家对于从神辨证施治心悸和失眠具有真知灼见，下面将从内治、外治、中西医结合3个方面阐述中医从安神法论治心悸、失眠以及心悸伴失眠的研究进展。

1 安神内治法

1.1 安神法治疗心悸 从安神法辨证论治心悸是医家的常用治疗方法，长期的临床实践形成了具有各自特点的诊疗思路。陈宝贵[15]教授认为心悸在临床上可表现为心烦、失眠等症状，其主要特点多为以情志不畅、心神不安等，治疗多以宁心安神之法配用。分别是益气养阴、温通心阳，养心滋肾、交通心肾，健脾养心，清热化痰、宁心安神，温阳利水、宁心安神等方法进行辨证治疗，效果显著。张伟荣[16]认为心中悸动，气血逆乱于上，需要用重镇潜坠之品使其归于本位。心神躁动不安，需安神乃可定悸。辨证时常注重心神和肝风，认为肝风平息，心神安宁，心悸遂宁。并自拟重镇安神方，其基本组成为：珍珠母30g，灵磁石30～ 60g，酸枣仁 10～ 20g，生龙齿 30～ 60g，夜交藤10～20g。周仲瑛[17]认为心悸以虚实错杂为多，临床上以气阴两虚之虚证者为多，以益气养阴为主要治法，常用主方为炙甘草汤和生脉散加减。而心悸的病理特点以心神不宁为主，治疗时以重镇安神和宁心安神之药配伍使用。李梅[18]收集安冬青教授2006年3月—2012年3月的门诊病历847份发现，并利用计算机软件建立心悸分析病案数据库，采用频数分析方法，对其结果进行总结。结果显示门诊心悸辨证分为主要为气阴两虚、心脾两虚、气虚血瘀、痰瘀互阻四型。运用益气养阴，宁心安神法治疗心悸所使用药物，频数前5味的药物为麦冬、五味子、炒枣仁、当归、沙参。药物为安神药类别的频数最高，补阴药次之。用健脾化痰，活血安神法治疗心悸所使用药物，频数前5位为川芎、远志、茯苓、磁石、石菖蒲。二味药配伍频次最多的为酸枣仁-五味子；其次为当归-川芎。安冬青教授治疗心悸用药注重安神药物的使用，善于运用对药，注重药物的药性。治疗心悸辨证首辨虚实，补虚泄实，标本兼顾，安神药物贯穿始终，注意脾胃的调护。

1.2 安神法治疗失眠 从安神法辨证失眠是中医治疗失眠的大法，从古至今的临床实践中治疗失眠也都各具特色，但均注重安神之法的运用。

刘禹辛等[19]查阅和整理宋金元时期的关于失眠病证的中医古籍，发现其治疗主要原则为益气养血、宁心安神、重镇安神，且多数方剂以酸枣仁、麦冬、茯神、鳖甲、五味子等药物构成。范小会[20]在临床实践的中，总结了“气、痰、瘀、虚”的辨证论治失眠的四纲辨证体系，在此体系中针对失眠的不同发展阶段，选择配伍相应的安神药，常用的安神药有9类，分别是补气安神药、养血安神药、养阴安神药、清心安神药、宁心安神药、重镇安神药、解郁安神药、化瘀安神药、化痰安神药。黄明河[21]认为辨治不寐，其主要治疗法则以疏肝解郁，滋阴安神为主。并自创安眠汤口服、泡足方、饮茶方等以为治疗方法。刘卫花等[22]收集抑郁焦虑伴失眠患者74例并随机分为对照组（予米氮平片）和补肾安神组（在此基础上加用乌灵胶囊），治疗后结果显示治疗组血清单胺类神经递质释放量较对照高，SDS评分、SAS评分、PSQI评分均较对照组低，总有效率较高，表明轻度抑郁焦虑伴失眠运用补肾安神法后疗效可观。

1.3 安神法治疗心悸伴失眠 从心藏神理论出发，不仅可以治疗分别治疗心悸和失眠，对于心悸伴失眠或者失眠伴有心悸的患者同样适用。对于心悸伴不寐的患者，其治疗大法仍以安神为基本大法，其主要为养心安神和宁心安神之法，其余治疗则可辨证施治，随证治之。

崔一然等[23]以《中药成方制剂》为基础，分析其中治疗心悸伴失眠的中成药的配伍规律，发现其中药物配伍最基础的是养心安神和宁心安神之药，核心为补益气血和养阴之药，佐助以五味子和茯苓，以清热药、活血药等随证加减治之。刘玉红[24]通过归纳中蒙医方剂中记载治心悸失眠的方，发现中医常用方以重镇安神方和养心安神方为主。包括以朱砂安神丸、珍珠母丸、磁朱丸等为代表的重镇安神方，以酸枣仁汤、天王补心丹等为代表的养心安神方。蒙医常用有镇静安神丸、檀香三味散、五味肉蔻散、司命-11味散等均系抑赫依、平赫依血紊乱相搏、安神镇静、益心之方剂。余瑶等[25]在临床中以脾胃气虚病因入手，运用补中益气汤补益后天之本，使得生化有源，养心安神以治疗心悸伴失眠。赵元媛等[26]收集76例心悸伴失眠患者并随机分为一般护理组和辨证护理组，辨证护理组证型分别是心虚胆怯证、心虚血亏证、阴虚火旺证、心血瘀阻证，分别采用镇惊养心安神法、补血养心安神法、滋阴养心安神法、活血理气安神法治疗。结果显示辨证施护组治疗有效率和改善率均高于常规护理组。谢惠素[27]分析总结炙甘草汤治疗心悸失眠时的使用规律时发现，炙甘草汤可在正虚无邪或正虚邪微时能够根治心悸失眠疾病；当出现邪多虚少或邪实正虚可缓解疾病的不适症状；当出现邪实正不虚时则不可用之。谢冰昕等[28]观察柴胡加龙骨牡蛎汤治疗永久性心房纤颤合并失眠患者的治疗效果。通过收集研究患者60例，所有患者以房颤基本治疗为基础后，随机分为观察组和对照组，观察组加中药汤剂治疗，对照组口服谷维素片，4周为1个治疗周期。观察两组患者匹兹堡睡眠指数量表（PSQI）评分差异和中医证候的改善情况。结果显示两组患者PSQI评分均有下降，但观察组较对照组更明显，且中医证候的改善情况观察组较对照组改善明显。

2 安神外治法

中医外治疗法也是临床治疗心悸伴失眠常用的办法，其临床疗效也十分显著，常见的外治法包括针灸治疗、中药洗浴、耳穴法、拔罐法、足部熏洗、贴敷等，中医外治法也遵循安神的基本治疗大法，后根据具体病证随证加减治疗。

王慧[29]对于心悸病人伴不寐时采用中药足浴的基础上配合穴位按摩的方法进行治疗。将72例病人随机分为穴位按摩疗法+中药足浴的实验组和单纯穴位按摩法的对照组。选取百会、四神聪、安眠等为主要治疗穴位，其余穴位根据症状辨证取穴。实验组足浴方的中药组成为磁石 60g，远志 15g，丹参 20g，朱砂 5g，合欢皮 10g，川芎 30g，菊花 20g，酸枣仁 20g，五加皮 30g，夜交藤 30g，吴茱萸 40g，黄芩 15g，将诸药用冷水浸泡30min，水煎去渣加热水至3000L将药液倒入足浴盆中，没过脚踝，每日1次，每次30min，1个疗程10d；结果显示患者证候改善总有效率实验组91.6%高于对照组69.4%。证明通过中药足浴配合穴位按摩能够显著治疗心悸伴不寐的相应证候。杨颖[30]治疗冠心病室性早搏失眠患者时，运用子午流注纳子法配合眼罩进行综合治疗。将140例患者随机分为实验组和对照组，以取穴相同为基础，实验组治疗采用子午流注纳子法逢时开穴+药物安神护目眼罩治疗；对照1组的针刺时间为实验组针刺之前或后1～4d“闭穴”之时；对照2组每日午时予中药安神护目眼罩；对照3组为1组和2组相结合；治疗时间为30d，结果显示实验组心电图总有效率、室性早搏总有效率、各项症状评分、PSQI量表评分均优于其他对照组。黄应飞等[31]运用行间透刺涌泉穴的针灸治疗方法治疗失眠伴心悸患者，将选取的38例病人，辨证分型分别为心胆气虚，热扰神明，肝郁化火，阴虚火旺。用直径0.35 mm、长75 mm毫针，针体与皮肤约呈45°角从行间透刺至足底涌泉穴皮下 （欲透出皮肤为佳），快速捻转点刺，产生强烈酸、麻、胀感甚至放射感后快速出针。每日1次，1个疗程10次，然后评定疗效。结果显示失眠和心悸等其他伴随症状均有明显的改善。孔尧其[32]从神论治失眠时，创立了头皮针为主的针灸方法，以养心、安神、解郁、活络为治疗原则。头针基本方额中线、额旁I线（右）、额旁II线（左）取穴主要有四神聪、印堂、百会，再结合辨证，采取不同远道配穴。

中医腧穴理论认为，针灸治疗心系疾病总以安神定悸、调理心气为主要原则。穴位选取一般取手厥阴、手少阴经穴位。主穴如内关、神门等，也可选用安眠等经验要穴，而配穴则根据具体症状随症治之，在临床上也能有显著地疗效。

3 安神的中西医结合疗法

将祖国医学文化与西医西药知识方法相互结合，取长补短，可以在临床充分发挥两者的优势，通过发扬中医文化优势的同时，还发挥西医快速便捷的优点，有效的减轻西药副作用，提高治病有效率，减轻患者的经济负担。安神疗法也逐渐与西药联合使用于心悸伴失眠的临床治疗中，往往能取得十分可观的效果。

吕晶[33]选取63例快速性心律失常失眠患者随机分为常规治疗组和强化治疗组，予富马酸比索洛尔每次1片，每日1次常规治疗，强化治疗组患者在此基础上予中药制剂稳心颗粒每次1包，每日3次口服强化治疗，治疗3个月后，强化治疗组临床疗效、症状体征改善情况明显高于常规治疗组。刘炜[34]将失眠心悸患者中肝郁化火型132例随机分组后，对照组服用艾司唑仑片，睡前1片，每日1次，观察组在此基础上用小柴胡汤加减进行治疗，再配合以穴位按摩。小柴胡汤加减组成为柴胡15g，酸枣仁6g，茯神15g，黄芩、半夏、生姜、龙齿各10g，甘草6g，每日1剂，早晚各1次，水煎服。按摩取穴为风池两穴、太冲两穴、阳陵泉两穴、行间两穴。每晚睡前用大拇指按摩每个穴位各2min，穴位处以有温热感为度，时间20min，每日1次。治疗1个月后观察临床症状改善情况，显示观察组显著高于对照组。

小 结

现今社会发展日益加快，生活节奏也大大超越了以前，生活上和工作中的压力加重了人们的负担，严重影响着人们的身体健康，疾病患病方式变得复杂化，多样化。心悸的患者常常伴随失眠、焦虑、抑郁，同样失眠的患者也饱受心悸不安等多重疾病的困扰。西医通常将心悸和失眠单纯分开治疗，效果却不尽人意。而祖国医学传承千年，对于疾病和人体的认识更加有整体性，从心藏神论治心悸伴失眠便是其中很好的例证。因此，在未来的临床中，我们应当充分发挥中医治疗优势和西医治疗长处，高效的结合两者，更好的为患者提供高效、方便的临床治疗方法。