段凌燕，曾小艳，童丽，杨芳，李永平

1 青海大学医学院 2018级研究生 青海西宁 810001

2 青海大学医学院，青海省糖脂代谢疾病防控中医药重点实验室 青海西宁 810001

新型冠状病毒肺炎 （Corona virus disease2019，COVID-19）是人体感染新型冠状病毒而引起的新型急性呼吸道传染病[1]，病毒肆虐迅速在几个月内蔓延全球，流行病学调查显示人群普遍易感，患者以发热、咳嗽、乏力为主要临床表现，发病过程中伴腹泻、纳差等症状。该病属中医“瘟疫“范畴，据中科院专家分析认为该病属“寒湿疫”，病位在肺、脾，病机为寒湿伤阳，有化热、伤阴、致瘀、闭脱等变证[2]。《素问·刺法论篇》指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。2020年初《柳叶刀》杂志上发表的数据显示，大约一半的病患有慢性基础疾病，主要是心脑血管及糖尿病为主[3]，JAMA的138例新冠病患文章报道中合并糖尿病的患者达10.1%，在危重症患者中合并糖尿病为22.2%[1]。长期高血糖对人体免疫系统的影响不良反应，导致更易于发生各种细菌和病毒的感染，加之最新研究显示新冠病毒同样可以通过ACE2侵入细胞[1]，进而加重病情，增加死亡率，因此糖尿病患者是病毒感染的高危人群。

糖尿病与新冠肺炎的关系

从中医角度出发，COVID-19 基本病机为疫毒外侵，肺脾受邪，损伤正气，病理性质涉及湿、热、毒、瘀、虚。病情发展至炎症风暴阶段，邪盛正虚，出现邪毒闭肺、毒扰心神、瘀毒互结与气阴亏虚并见，严重者甚至出现阴竭阳亡的危候[4]。陈瑞等[5]对收集的 52 例新冠病例进行了分析，认为属“湿毒疫”范畴，疾病可发展到不同阶段，初期属湿重热轻、肺脾气机不利，进展期属湿毒闭阻肺络，极期属内闭外脱，恢复期属肺脾气虚，邪气留恋。

其中湿可有外来亦可由内生，疫情流行始于2019年末，武汉地区时值冬至、三九之时，气候应寒反温，冷雨缠绵阴霾留连，属 “非其时而有其气”[6]，当地的异常物候、地域环境的特殊性也会导致疫病的发生，故而南北方发病也有寒湿和湿热之别。瘟疫之邪首先犯肺，肺失宣降无以通调水道；湿热邪毒困脾，水谷精微不得布散，气血生化乏源；邪热入里，里热炽盛，伤津耗液，正邪交争，易成痰、成虚、成瘀。消渴病患者本有燥热伤肺之烦咳多饮，胃火炽盛之消谷，肾之开阖固摄失权之小便频数，已有正气亏损，现外内合邪，使正气渐虚，日久阴阳俱虚，甚或出现脾肾阳虚、阴竭阳亡、血脉瘀滞等危症。

中医药在糖尿病病患防治COVID-19的建议

《中国疫病史鉴》记录了我国从西汉到清末至少发生过的321次大型疫病，中医药在历史的长河中也积累了丰富的经验，在防治新冠肺炎疫情时发挥了积极作用，在中医消渴（糖尿病）的防治方面中医药也具有独特的优势。仝小林等[2]针对寒湿疫毒，闭肺困脾，提出了散寒除湿、避秽化浊、解毒通络的治则，以麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、藿朴夏苓汤、神术散、达原饮等化裁而成制定了 “武汉抗疫方”，随症加减。国医大师周仲瑛认为，COVID-19属于“瘟毒上受”，基本病机演变是 “湿困表里，肺胃同病，如遇素体肺有伏热者，则易邪毒内陷，变生厥脱”；治疗应以表里双解、汗和清下为主[7]。对于糖尿病患者这个特殊人群，已存在气虚阴亏、痰浊血瘀、郁热虚损的情况，其发病从正虚到标实不同阶段，在COVID-19的暴发流行期“邪之所凑，其气必虚”，更应注意预防、治疗和调护，发挥中医药“治未病”的优势。

1 未病先防，实施个体化的综合管理

糖尿病患者存在明显的遗传异质性，与当下的生活方式密切相关，“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥”（《素问·奇病论》），糖尿病患者多脾胃受损，脾虚无以传输水谷精微和输布水液，无以为胃行其津液，津不上布而口渴欲饮；运化失权，阴津下流，则溲多且甜；脾不得化生阴液而旁溉五脏六腑、四肢百骸，脾不生津而口渴欲饮，化湿生痰阻滞气机，进而发为消渴。在新冠流行大背景下，更易于受疫毒外侵，肺脾受邪。未病之时应注重三焦调护，即是上焦养心肺、中焦顾护脾胃、下焦调治肝肾。预防选方应以益气养阴、扶正固表为法，临床上玉屏风散应用较为广泛，具体应用应三因治宜，以糖尿病患者的体质偏性制定方案，特别对有糖尿病家族史、超重、高血压、血脂异常的高危人群的进行筛查、血糖监测及早期管理。《素问·刺法论篇》：”正气存内，邪不可干，避其毒气”，预防疫病要注重顺应四时、饮食有节、动静有度、做好个人防护，配合中医传统的针、灸、导引、按跷等，养生功法如太极拳、坐姿八段锦、古本易筋经、呼吸吐纳功等舒筋骨、调情志，扶正气祛病邪，正如《吕氏春秋·尽数》中所言：”流水不腐，户枢不蠹，动也。形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁"，此中道理也是说明它们在不停的运动中抵抗了外界微生物等的侵蚀。

2 既病防变，避免不良药物相互作用

糖尿病在其病理演变过程中易生痰湿，痰湿也是糖尿病的重要发病基础[8]，糖尿病合并症的主要原因是痰湿不仅可耗伤阴液，且可因郁而化火损伤阴液，加之疫疠之气乘虚袭人，COVID-19初期为以肺气失宣、寒湿困脾、邪正相搏，里热炽热为主，治疗应以散寒祛湿、化浊辟秽、清热宣散、分消走泄等为法及时祛邪外出，治以麻黄加术汤、九味羌活汤等加减，以辛温宣肺开表，助寒湿邪气外达，苦温药燥湿运脾，以复气机升降[9]。张伯礼等[10]以升降散、栀子豉汤加减，避免寒凉凝遏，使邪气凝滞难解。配合针刺如艾灸神阙、关元、气海、胃脘、足三里等，可以温阳散寒除湿，调理脾胃，提高机体的免疫功能。

糖尿病的热火炽盛、怫郁结滞，灼伤阴津之热毒是其基本的致病因素之一和重要病理机制[11]，且病程日久的糖尿病患者易于出现脉络瘀阻，大小血管的病变，主要以心、脑、下肢、眼底、肾等多脏器受累，COVID-19的中期正邪交争，湿邪蕴而化热，可出现痰热壅肺、瘀毒互结、邪毒闭肺等证候，在从痰从瘀论治的基础上，气营两燔者可予白虎汤合清营汤加减[12]；痰热壅肺，可予麻杏石甘汤、小陷胸汤、千金苇茎汤等宣肺清热祛痰；也可仿清肺排毒汤中宣肺逐饮、化痰燥湿理气多法并用[13]。予以蒿芩清胆汤和胃化痰[14]，苓桂术甘汤温阳化饮[15]，甘露消毒丹利湿化浊，调节免疫的功效[16]。配合针灸合谷、太冲、天突、尺泽、孔最、足三里、大杼、风门、肺俞、气海、关元、中脘等穴位，配以大椎、曲池、十宣以退热，列缺、丰隆、定喘以止咳化痰，天突、支沟以清化热痰，天枢、上巨虚以健脾止泻。

糖尿病病机多以燥热阴虚，COVID-19后期邪盛正虚，脏腑气机失调，病情凶险，易于出现虚证和脱证，以热毒邪实内陷或正虚气脱为主，应在滋阴清热和益气养阴基础上，予以 以安宫牛黄丸等清热解毒、开窍醒神；或以回阳救急汤回阳固脱。

糖尿病患者在COVID-19不同阶段的管理，需制定个体化的降糖目标，治疗过程中往往需要联合用药，综合考虑患者的年龄、基础病，以及患者心脏、脑血管及肾脏等综合情况，洛匹那韦/利托那韦、喹诺酮类抗菌药物是抗冠状病毒肺炎治疗推荐用药，易导致血糖异常（临床报道血糖升高或降低均存在），老年人群更易发生；尤其是使用糖皮质激素治疗期间，应避免大剂量及长疗程使用，以免造成类固醇性糖尿病，需密切监测血糖，必要时给予胰岛素控制血糖[17]。

3 瘥后防复，指导血糖管理和健康管理

糖尿病多为慢性病程，加之疫毒之邪外侵，恢复期余邪未尽，正虚气耗，且存在不同程度的精神创伤或忧思过度，甚或寝食难安，继而肝失条达、肝气郁遏、郁而化火上灼肺阴，使肺失清肃，无以布散水津以润脏腑；中耗脾阴，脾失健运，精微不能上承濡润布散精微，而直趋下焦外泄，致消谷善饥；肝肾同源，肝火耗伤肾阴，相火妄动，使肾失封藏、固摄，故而治疗应从肝从脾论治、益气养阴为法，治以温阳健脾、顾护脾胃、健脾疏肝、疏肝解郁等为法，兼以清热、化痰、化瘀，宜益胃汤、清燥养荣汤、百合固金汤加减益气养阴[18]，五叶芦根汤加减清解余邪[19]。肺脾不足、痰瘀阻络，可予以针刺肺俞、心俞、膈俞、肾俞、中府、膻中、丰隆、定喘等。糖尿病患者除了密切监测并平稳控制血糖，加强生活方式干预，合理控制血压、血脂等代谢指标，综合管理其合并疾病并积极处理其并发症。

糖尿病患者在2019-nCoV下的中医药防治的方面趋向多脏并治、重视肝肺脾，祛痰除湿与滋阴清热并重、活血化瘀通络贯穿始终；温热之邪耗伤人体津液，温疫毒邪耗伤阴液更甚，因此在治疗过程中首当固护阴液，留得一分津液，便有一分生机；吴鞠通指出“疠气流行，多兼秽浊”，芳香透邪为要，使膜原之邪外达；且2019-nCoV初起时往往邪盛正虚或失机失治，疫毒兼夹秽浊之气弥漫三焦，内犯清虚之脏，瘀毒充填肺络，治当宣肺降浊，截断内陷之路；中医已同疫病斗争了几千年，积累了丰富的经验，问道先贤，结合临床实际，不断探索糖尿病患者的防治新冠肺炎的有效方案，发挥中医药的优势和作用。