苏欢，张志明，雍文星，李高勤，王涛，韩冰阁，宋忠阳

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730080；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730080

舌诊应用于临床诊疗疾病已有悠久的历史，是 中医四诊中望诊的重要内容。有诸内必形于诸外，舌苔的变化恰恰映射出人体的状态，能够较为客观地反映疾病所处位置、病邪的性质，正邪的盛衰和病势的进退等。传统中医舌诊依赖于中医师的肉眼观察和经验判断，从舌质、舌色、舌苔及舌面津液的润燥情况进行信息整合，其结果往往掺杂较强的主观性。为了能够更加客观和定量地对舌诊结果进行描述，已有学者［1-3］利用高光谱成像技术、数字图像处理技术及舌诊仪等技术手段来更加精细地获取舌苔面积、苔色与苔质，并进行数字化处理，为舌诊的客观化发展做出贡献。研究发现，舌苔微生物作为口腔菌群的重要组成部分，是影响舌苔形成的重要因素［4］。在疾病状态下，舌苔会产生改变，舌苔的病理性变化可能与舌苔菌群的异常变化、疾病的发展密切相关［5］。故舌苔微生态具有作为一种生物标志物的潜力，为疾病的诊断和治疗提供帮助。

1 舌苔微生态与中医辨证

中医舌诊是中医辨证的重要内容，舌苔之厚薄体现病位之深浅，苔色反应病邪之性质，舌苔变化的生物基础与舌苔菌群关系密切，对特定舌苔类型其菌群分布研究有助于中医辨证更加科学和客观。目前，对于湿热证所对应的黄苔或黄厚腻苔研究较多，齐城成等［6］利用Illumina Miseq高通量测序技术探究生理黄腻苔、病理黄腻苔及健康薄白苔等3组舌苔样本菌群结构的不同，得出放线菌、变形菌、韦荣氏菌、奈瑟氏菌和嗜血杆菌与黄腻苔的形成有关。奈瑟氏菌、变形菌、韦荣球菌可能是区分生理黄腻苔与病理黄腻苔的关键菌种，而健康薄白苔与生理性黄苔在优势菌种结构上差异无统计学意义。吕军影等［7］比较湿热证黄腻苔与健康薄白苔的菌群密集度和多样性后发现，黄腻苔在细菌总数、革兰氏小球菌、微球菌及真菌例数和种类方面明显多于薄白苔。孙祝美等［8］检测慢性萎缩性胃炎患者舌苔发现，厚壁菌门、变形菌门、拟杆菌门、梭杆菌门、放线菌门等为优势菌群，这种微生物的组成可能与慢性萎缩性胃炎的发生、发展密切相关。朱莲娜等［9］对湿热证舌苔菌群总量及种类分析发现，黄腻苔在细菌、真菌总数及种类方面明显高于薄白苔。成颖等［10］利用菌群相关性网络分析舌苔菌群的共生关系，发现白黄苔间优势菌群呈负相关，这些菌群可能为“白苔主寒证，黄苔主热证”的物质基础。薄苔与厚苔菌群之间也呈现负相关，其或为“薄苔提示病位在表，厚苔提示病位在里”的物质基础。舌苔微生态是影响舌苔颜色及厚薄的影响因素，而这正是中医辨证的重要内容。

2 舌苔微生态与脾胃病

清代医家吴坤在《察舌辨歌》中说“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”由此观之，舌苔的形成与脾胃关系最为密切。脾胃病则舌苔必然受影响，在微生态方面具体表现为菌群数量和结构的变化。王慧雯等［11-12］分析慢性萎缩性胃炎患者薄白苔与健康人群薄白苔菌群结构时发现，两组样本在菌群核心骨架构成方面具有相似性，但在优势菌的含量方面具有明显差异，其区别可能与疾病有关。王慧雯等［13］通过16SrRNA基因测序发现，莫氏杆菌属在慢性萎缩性胃炎腻苔患者中其含量相较于健康组和非腻苔组明显增高。YE J等［14］运用NGS技术检测慢性糜烂性胃炎患者舌苔样本，发现与健康人群相比芽孢杆菌为其所特有，且弯曲菌丰度显著增高，而梭杆菌属、Gemella属、颗粒菌属、嗜血杆菌属、奈瑟氏菌属、卟啉单胞菌属、罗氏菌属和链球菌属的丰度均显著降低。郭嘉璇等［15］对64例慢性胃炎患者进行基因测序发现，幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染与舌苔变化有密切关系，Hp感染患者易表现为薄黄苔或者厚黄苔。

3 舌苔微生态与肿瘤

目前，临床常用肿瘤诊断方式多在肿瘤已经发生或者进展时才能够发挥作用，若能将舌苔菌群检测作为一种新的肿瘤检测方式，将具有重要的临床意义。WU J等［16］运用16SrRNA基因测序技术测试舌苔微生物群与胃癌风险的相关性，发现类杆菌、奈瑟氏菌等与胃癌风险呈负相关，而链球菌与胃癌的发生呈正相关。王冰等［17］研究发现，食管癌患者黄厚腻苔组舌苔菌群相较正常人群革兰氏阳性杆菌及球菌减少，而革兰氏阴性杆菌及球菌增多。HAN SW［18］对比结直肠癌患者与健康人群舌苔菌群发现，两组人群舌苔细菌种类具有明显差异。HU J［19］比较了胃癌患者和健康人群舌苔菌群结构，发现偏厚舌苔其菌群多样性低于薄舌苔，舌苔的细菌群落与舌苔的外观密切相关。门水平分析表明，胃癌患者变形杆菌的相对丰度明显低于健康人群。XU J等［20］分析薄白苔、白厚苔、薄黄苔、黄厚苔等4组胃癌患者舌苔微生物发现，舌苔微生物群落参与了胃癌患者舌苔的变化，胃癌患者常见舌苔具有特征性微生物标志和特殊共生关系。沈睿等［21］通过研究胃癌患者脾胃虚弱证形成与舌苔菌群相关性发现，在菌属水平芽孢杆菌属、肠球菌属、乳球菌属、沙雷氏菌属或是胃癌脾胃虚弱证患者的舌苔标志菌属。肿瘤患者舌苔微生态的特异性改变随着研究的继续深入或许将为肿瘤诊治提供新的手段和方法。

4 舌苔微生态与其他疾病

舌与五脏通过经络直接或间接相联系，故不止于脾胃，几乎所有疾病都会产生舌象变化，舌诊可普遍适用于任何疾病。无论是免疫系统疾病或传染性疾病亦或是其他五脏杂病，研究其舌苔菌群的特异性对于将舌苔微生态作为微生物标志进行疾病诊断意义重大。毛超飞等［22］研究类风湿关节炎患者疾病进展与舌苔菌群的关系发现，类风湿性关节炎患者较健康人群放线菌属和弯曲杆菌属丰度增加，奈瑟菌属和卟啉单胞菌属丰度减少。庞爽等［23］对紫癜性肾炎气虚血瘀证患儿舌苔菌群进行检测时发现，其相较于健康者菌群多样性较低，普雷沃氏菌属-7和奈瑟球菌属或是紫癜性肾炎气虚血瘀证患儿病理舌苔形成的关键菌属。LUO J W［24］对16例高血压肝阳上亢证患者舌苔样本进行检测时发现，其中以链球菌、罗氏菌、奈瑟氏菌、鞘氨醇单胞菌最多见，这种菌群结构可能与高血压肝阳上亢证的发生、发展和转归相关。廖生［25］发现冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）痰浊证患者舌苔在拟杆菌目、帕拉普菌科、普雷沃菌属丰度明显增高，对冠心病的诊治有一定临床价值。马广强等［26］对不同年龄人群舌苔菌群进行检测发现，不同年龄阶段均存在特有菌属，这将为临床通过舌苔诊治疾病提供一定参考。孙娴等［27］采用辛开苦降法治疗上消化道癌前病变患者，发现其舌苔中颗粒链菌属、孪生球菌属和嗜血杆菌属丰度显著上升，依赖杆菌属丰度显著下降。ZHAO Y等［28］对慢性乙型病毒性肝炎黄苔及白苔患者舌苔检测发现，具有不同舌苔的患者存在特定的临床特征和细菌结构。与白苔患者相比，黄苔患者拟杆菌水平更低而变形杆菌水平更高。SEERANGAIYAN K等［29］研究发现，口臭患者与健康人群相比舌苔菌微生物及其代谢谱明显不同。TOMOOKA K等［30］观察发现，在非吸烟人群中具有黄苔的人糖尿病患病率较高，并且与早期发病有关，其或对糖尿病的评估和预测有一定价值。多系统、多器官形形色色的疾病都有其舌苔的变化，将传统中医舌诊延伸至微生态的观察，是中医舌诊走向客观标准化的体现。

5 结语

一直以来，中医舌诊侧重于宏观观察，在定位性及精确性方面较差。现代医学发展应将宏观与微观相结合，在传统中医诊断理论的基础上运用现代科学技术深入挖掘中医舌诊的物质基础，从而进行整体全面的诊断。舌苔微生态的研究范围较广，从特定舌苔、特定疾病到中医证型，舌苔微生物群均可反应出不同特征，这为更加深入理解中医证型及各种疾病与舌苔变化之间的关系提供了科学依据。因此，从舌苔微生物入手是中医舌诊走向客观化的可行之路。

基于舌苔微生态研究中医舌诊的科学内涵虽然有诸多实验研究及临床观察作为支持，但仍有以下不足：①代表湿热证的黄厚腻苔研究较多，但是舌苔种类多种多样，从舌苔厚薄及黄白简单划分舌苔类型不足以涵盖丰富的中医舌诊内容；②目前相关研究表明舌苔菌群的变化或特点与疾病具有相关性，但未从其相关性产生的具体机制方面进行深入研究；③当前大多数舌苔微生态研究都是基础研究，未形成系统理论。尚未运用到临床疾病的诊治当中。今后，应借助于先进的微生物检测技术，将舌诊仪、人工智能等技术应用到中医舌诊中，以探索出更加有说服力的舌诊新方法。