方浡灏，张洋

(杭州市余杭区第五人民医院，浙江 杭州 311100)

腰痛在临床中极为常见，60%～80%的人一生中都会遭受腰痛的困扰[1-3]。腰痛可见于腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征、脊柱结核等诸多骨伤科疾病。中医药治疗腰痛历史悠久，历代医家在各自的著作中对其多有论述。有“国朝之圣医”“明代医学之冠”美誉的明代医家戴思恭，对于腰痛有较为全面的认识和丰富的诊疗经验，并在其所著《证治要诀》中对此进行了详细论述。我们研读《证治要诀》中对腰痛的论述，深有所感，以此文与诸同道探讨。

1 秉承经典，病责风寒湿瘀虚

戴思恭将腰痛的病因病机总归为“腰者，肾之所附，有寒有湿有风有虚，皆能作痛”，又言“血滞腰间，腰痛如锯刀所刺”。

“腰者，肾之所附”秉承《素问·脉要精微论》中“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”的认识，指出腰部正常生理功能依赖肾精滋养，腰痛的发生与肾虚关系密切。同时，戴思恭也秉承孙思邈《备急千金要方》“腰痛有五，三曰肾虚，役用伤肾，是以腰痛”和巢元方《诸病源候论·腰痛候》“肾虚，役用伤肾是以痛”的观点，认为肾虚为腰痛之本，肾精亏虚无法化生充足肾气，导致腰部气机不畅，不通则痛；肾精亏虚影响阴阳之平衡，发为肾阴虚使腰部失去濡养，不荣则痛，发为肾阳虚导致肾脏机能减退，局部血液凝滞，不通则痛。

风为六淫之首，极易外感。《诸病源候论》云：“肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也。”寒为阴邪伤阳气，腠理开泄之后，寒邪侵入，导致气血津液凝结于腰部，筋脉阻滞，发为腰痛，局部热敷后痛减。这与《证治要诀》“若寒腰痛，见热则减，见寒则增”的论述相符。

肾属水，久坐水湿处，或为雨露所着，易使湿邪停滞阻遏气机，湿与寒合，寒湿痹阻，滞碍气血，则经脉不利，引发腰痛，即《证治要诀》所谓“腰痛特甚，甚至不可转侧，如缠五六贯重，此皆由湿气入肾经而致”。跌打损伤、肝脾统藏血液失司均可导致瘀血，气血并存，有瘀则气滞血瘀，局部气血运行不畅，不通则痛；瘀血内停，恶血停滞，新血难生，久瘀则不荣，不荣则痛，疼痛多以夜间为重。风寒湿瘀虚是戴思恭对于腰痛病因病机的高度概括，这与当代学者的研究结论一致。

2 证治精要，重视名方活用

《证治要诀》曰：“诊治疾病要在因病制宜，临机应变，随时增减，并辩其寒热温凉，度其缓急轻重，后定以君臣佐使，制方施治。”戴思恭对腰痛病机认识深刻，治疗腰痛组方用药多为名方活用，在继承古方的基础上辨证加减用药，传承而不泥古[4-5]。针对风邪腰痛取五积散解表、温中、泄湿之功，随证加入防风祛风除湿、全蝎搜风通络，药力集中，效力专宏；针对寒邪致痛，戴思恭亦采用五积散，每服加吴茱萸半钱，可倍增其温中散寒止痛之效；戴思恭认为湿腰痛可能与久坐水湿处、雨露所着相关，故采用渗湿汤，如若不效，则采用肾着汤，二者作为温化寒湿的代表方，均具有散寒通痹的功效；对于跌仆闪挫所致瘀血腰痛，戴思恭选用黑神散、复元通气散活血散瘀；对于血虚腰痛，则灵活选用十全大补汤、四物汤、养荣汤，并随证加减。

值得注意的是，戴思恭尤擅用五积散治疗腰痛，如“闪挫劳役而痛者，宜生料五积散”“寒腰痛，见热则减，见寒则增，宜五积散”“因风伤肾而腰疼者，或左或右，痛无常处，宜五积散”。五积散源于《仙授理伤续断秘方》，详载于《太平惠民和剂局方·伤寒门》，方药如下：白芷、川芎、炙甘草、去皮茯苓、去芦当归、肉桂(去粗皮)、芍药、半夏(汤洗七次)各三两，陈皮、枳壳(去瓤，炒)、麻黄(去根、节)各六两，苍术(米泔浸，去皮)二十四两，干姜(爁)四两，桔梗(去芦头)十二两，厚朴(去粗皮)四两；除肉桂、枳壳另为粗末外，其余十三味共为粗末，慢火炒令色转，摊冷，次入肉桂、枳壳末令匀，每服三钱，水一盏半，入生姜三片，煎至一中盏，去滓，稍热服[6-8]。因炮制、服用方法不同，五积散有生料、熟料之分。汪昂在《医方集解》中总结前人经验，认为上述方法所制五积散为“熟料五积散”；王硕在《易简方》中认为，生料五积散为诸药生用，水共煎服[9-10]。五积散重用苍术，加之厚朴、陈皮、甘草可苦温燥湿，消除湿积；干姜、肉桂可温里散寒；麻黄、白芷辛温发汗以除寒湿；桔梗、枳壳行气理气，消除气积；当归、川芎、芍药活血化瘀，消除血积[11]。后世医家将五积散广泛应用于内科、外科、妇科、骨伤科等诸多疾病中。陈言的《三因极一病证方论》将该方用于腹痛积聚；《妇人大全良方》《古今医鉴》用其治妇人生产疾病；陈实功在《外科正宗》中描述，五积散治疗附骨疽初起效力非凡[12-14]；李玲等[15]采用五积散治疗风寒腰痛和强直性脊柱炎所致腰痛均获得较好疗效，认为该方具有补肾强督、散寒止痛、祛痰除湿的功效。

3 小 结

腰痛在临床中极为常见，可见于多种骨伤科疾病。戴思恭在其所著《证治要诀》中将腰痛的病因病机责之于风寒湿瘀虚，在治疗上则根据辨证结果灵活选择五积散、渗湿汤、肾着汤、黑神散、复元通气散、十全大补汤、四物汤、养荣汤等名方加减用药，尤擅用五积散治疗腰痛。我国古代医家在腰痛的诊疗方面积累了丰富的经验，研读相关的经典著作，对于我们拓展腰痛的中医诊疗思路具有重要意义。