王昕冉，王晓梅，齐庆，于静，金明秀

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是常见的风湿免疫系统疾病，是以骶髂关节和脊柱为主要病变部位，以骶髂关节、脊柱韧带附着点炎症为特征性病理改变，以骶髂关节、脊柱僵痛甚至强直变形为主要症状，以青壮年男性为主要患病人群的慢性进展性疾病［1－2］。AS病因尚不明确，考虑可能与遗传、感染、环境、免疫、药物等因素有关，与HBL－27呈强关联性［3］。AS具有起病隐匿、病程漫长、不可根治的特点，流行病学调查显示，我国AS发病率为0.22%［4］，45岁以后发病患者占总数的5%左右，致残率为15%～20%［5］，给患者及患者家属的日常生活带来痛苦与不便，因此，抓住最佳治疗时机并及时干预对本病治疗尤为重要。

金明秀是辽宁中医药大学附属第一医院教授，博士研究生导师，国家级名老中医，全国示范导师，国家中医药管理局风湿病学科带头人。金明秀教授从医近50载，医教严谨，学验俱丰，擅用中医药治疗风湿类疑难杂症。余有幸列其门下，从师侍诊，获益良多，现将其治疗AS经验探析如下，以飨同道。

1 溯本归元，病名探析

以“证候相似、病因病机相似”的原则对AS病名进行考辨可知，古籍中所载的“痹症”“大偻”“骨痹”“竹节风”“肾痹”“髀痹”“龟背风”等均可归属本病范畴。本病首载于《黄帝内经·素问》，“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻”“骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”“肾痹……尻以代踵，脊以代头。”《伤寒杂病论》中有“背痹”之名，清代董西园《医级》中有“腰痹”之名。焦树德教授主张将AS命名为大偻［6］，路志正教授在《痹病论治学》中将AS命名为龟背风，二者均多见于疾病中晚期。该期患者脊柱呈前屈姿势以减轻疼痛，此期一旦形成无法逆转。娄多峰教授将AS命名为骶痹［7］，多见于AS患者骶部证候明显，外周关节僵痛不显者。笔者通过跟师学习发现，金明秀教授认为本病不同阶段与痹症、骨痹、骶痹、大偻均相关，故不作考究。

2 阅古参今，寻求病机

历代医家对AS病因病机的分析各有千秋，但总的来说都离不开“虚”“邪”“瘀”三种因素。“虚”指正气亏虚，《诸病源候论》曰：“若虚受风……故令背偻。”机体正气亏虚，卫外不固，邪气易侵袭机体，无力抵御外邪，脊柱关节受之则发为背偻。正虚又分为肾虚与督脉虚。《景岳全书·腰痛》云：“腰痛证……屡发不已者，肾之虚也。”指出肾虚为腰痛之本，腰痛为AS发病的主要临床表现。腰部亦为督脉循行所过，《灵枢·决气》云：“督脉，循脊，入骶。”因而AS的发生与督脉关系密切。《素问·骨空论》云：“督脉为病……腰痛不可以转摇。”《医学衷中参西录》云：“凡人之腰疼……其督脉必虚。”［8］《东医宝鉴》载：“中湿背伛偻……督脉虚也。”［9］可见，督脉虚可致腰痛、脊强、背伛等症状。“邪”指感受外邪，《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹……不与风寒湿气合，故不为痹。”阐明机体感受风寒湿热之邪在本病发生中的重要性，其可直接导致本病的发生。风、寒、湿等外邪是本病的致病因素，其中，风邪盛发为行痹，寒邪盛发为痛痹，湿邪盛发为着痹，三者可能单独发病，也可同时发病。“瘀”指久病生瘀，古代医家早在《黄帝内经》时期就认识到无论何疾，久病必瘀。《素问·痹论》云：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”此不通，便为瘀血阻络而致不通，清代王清任在此基础上提出“痹症有瘀血”学说，因久痹化瘀，瘀血阻络，气血不通，不通则痛，发而为痹，周而复始，循环往复。《石室秘录·背脊骨痛》云：“脊背骨痛者……不荣则痛。”［10］盖旧瘀不祛，新血难生，气血亏虚，不能荣于腰骶部，不荣则痛，也可发为痹病。

金教授认为，AS的病因不外乎内外两种：外因为六淫之邪侵袭机体，以寒邪侵犯肾督为主；内因为先天禀赋不足或后天失养而致正虚，正虚以肾虚为著，肾虚又分为肾阴虚、肾阳虚、肾气虚。正虚与邪实相互作用，寒湿之邪趁机侵犯肾督，客于筋脉骨节之中，气血运行不畅，瘀阻于脊背，故不通则痛。金教授认为，AS以中轴关节为病，病位首先责之肾与督脉，主要病机为肾虚督寒。肾精亏虚，督脉受损，邪因虚侵，痰、瘀、寒痹阻经络，深入骨髓，则中轴关节僵痛，邪气逐渐入里加重，导致脊柱畸形致残。肾为人体先天之本与阴阳之本，若肾阳亏虚，失于温煦，风寒湿之邪侵袭，则脊柱僵硬、项直，腰背疼痛；若肾阴不足，肾精无以化生，肾主骨生髓功能受影响，骨代谢异常，脊柱关节不能屈伸、不耐作劳；若肾气亏虚，无以推动气血运行，日久生瘀，瘀阻经络，故不通则痛。肾虚日久可累及其他脏腑，若肾虚及脾胃，脾胃不能化生水谷精微，不能濡养脊柱关节，不荣则痛；若肾虚及肝，肝肾同源，精血互化，肝主筋，筋脉失于濡养，不荣则痛；肝失疏泄，气聚化瘀，瘀阻经络，不通则痛。督脉总督十二经，为“阳脉之海”，督脉功能的发挥有赖于肾中阳气的温煦，督脉感邪受寒，阳气被遏，内不能充养腰腹，外不可温煦肌表，故见“项如拔”“腰似折”“腘如结”“髀不可以曲”“腰不可以伸”等AS特征性表现。综上所述，金教授强调本病虽由多种病因导致，但总属本虚标实，以肾虚督寒为基本病机，临床治疗应注意审证度因、标本兼治。

3 补肾强督，方随法立

AS为中医治疗的优势病种之一［11］。现代医学治疗AS的药物主要有非甾体类抗炎药、免疫抑制剂及生物制剂等。前两者为保守治疗药物，临床效果不佳；后者价格昂贵，患者依从性差，很多患者因经济原因错过了最佳治疗时机。AS以肾虚督寒证为主，虽然患者有时可表现为以痰湿证或血瘀证为主的实证，但肾虚督寒为AS的主要矛盾与症结所在，故金教授将补肾强督法贯穿AS治疗始终。金教授根据本病病因病机，自拟金明秀补肾强督汤治疗AS［12］，疗效满意。金明秀补肾强督汤药物组成为：淫羊藿、杜仲、山药、熟地黄、黄芪、白芍、山萸肉、茯苓、红花、赤芍、骨碎补、补骨脂、狗脊、葛根、姜黄、伸筋草、防风、青风藤、莪术、龙骨、焦神曲、透骨草、土鳖虫、延胡索、地龙。本方特色可总结为以下三点。

3.1 协同作战，共奏其效本方兼具补虚药、祛风湿药、利水渗湿药、活血化瘀药、发散风寒药、消食药等，金教授称为“一个团队在作战”，中药汤剂多靶点治疗疾病的优势也显现于此。金教授认为，机体气血津液运行不息、通畅无阻的根本原因是阳气具有温煦推动功能，肾阳为一身阳气之本，这与《景岳全书》中“唯高明见道之士，常以阳衰根本为忧。”有异曲同工之处。方中以补阳药淫羊藿为君药，本品具有补肾阳、坚筋骨、除风冷、易气力之功效，正如《本草纲目》言淫羊藿既“养血益阳，强筋健骨”，又“治一切虚损”。黄芪、白芍、山萸肉、茯苓、泽泻、防风、红花、青风藤等8味药为金教授治痹基础方，祛邪扶正、活血通络之法为金教授治痹基本大法，方解不在此做论述。除此之外，方中内含六味地黄丸之组成，因本病热象不显去泽泻，余组成不变。

3.2 对药应用，必不可少方中暗含多组药对，如黄芪与白芍、红花与赤芍、骨碎补与补骨脂、青风藤与莪术、狗脊与葛根等［13］，药对是指两个药物配伍应用，具有减毒、纠偏、增效的作用。黄芪被誉为“补气之长”，善治气虚血滞导致的关节痹痛、麻木，白芍养血柔肝，可缓痹证之僵痛、麻木，两药合用可调节免疫、抗感染止痛以减慢病程。如若病情已经进展到中晚期，出现中轴关节肿胀变形，金教授常用大剂量的红花与赤芍配伍，共奏活血和络、祛瘀通经之功。两药一温一寒，一辛一苦，既可使经络得通，瘀血得散，又不损伤胃气，耗伤津液。该病缓解期，金教授常将骨碎补、补骨脂两药配伍，以助君药淫羊藿，共补命门之火。肾阳虚衰始终为本病发病的关键因素，骨碎补入肾经，补骨脂也入肾经，相辅相成，《本草纲目》载：“补骨脂治肾泄，暖丹田，通命门，敛精神。”［14］既避免了耗伤肾水之弊，又达到温阳补肾的目的，两药合用对缓解期出现的颈肩、腰背、膝骨关节痿软无力症状效果甚佳。《神农本草经》云：“狗脊……主腰背痛，周痹，颇利老人。”《伤寒杂病论》中曾多次提到葛根对“项背强几几”“脊强反折”“骨节烦疼”均有显著疗效。故金教授认为，狗脊与葛根合用可疏外调内，通督补肾，既能散郁于阳明之邪，又能清少阴湿热，使督脉通达，腰脊舒展。金教授还常用青风藤与莪术配伍治疗青壮年AS，因青风藤最大的不良反应是易引起机体致敏，而青壮年免疫系统完善，不易致敏。现代药理学研究认为，青风藤中含30多种生物碱［15－16］，青风藤碱属吗啡类生物碱，抗感染镇痛效果好且无药物依赖性。除此之外，本品还参与调节体液免疫、细胞免疫等多种免疫活动。现代药理学研究显示，莪术同样具有抗感染止痛作用，其机理主要为抑制血小板凝集，抑制血流动力学改变。两药合用，活血而不伤正，破瘀而不留邪。

3.3 替品入药，同样疗效野生动物入药已经明确被法律禁止，寻找新的药物替代品也迫在眉睫。治疗风湿痹证效果最佳、最常用的两味药为虎骨、穿山甲，虎骨味辛温，入肝肾经，具有祛风寒、坚筋骨、镇惊之功。金教授选择用龙骨代替虎骨，辅透骨草取其通经透骨之效，引药入经，两药合用，治疗因肝肾不足所致骨失养，筋萎骨废，屈伸不利等。炒神曲性辛温，归脾胃经，取其护脾胃助磨食之功，助龙骨、透骨草物尽其用。除此之外，穿山甲［17］也是一味来源于野生动物的药材，本品可治风痹强直疼痛，内透脏腑，外达经络，搜风祛湿，活血祛瘀力强。金教授发现，虫类药具有与穿山甲相类似的功效，如土鳖虫、地龙等，且取材方便，经济实用，但需配伍甘草应用，以减轻虫类药毒性，防治药物过敏，防止寒凉之性损伤脾胃。

4 防治并举，因时制宜

金教授根据辽宁地区四季分明的气候特点，以时间医学理论为基础，提出春秋季防治风湿病的疗法，辽宁中医药大学附属医院风湿病科也依据该理论做过春秋分中药穴位贴敷治疗肾虚督寒型AS的临床研究，结果显示，该方法用药安全、疗效肯定［18］。中医认为，天地万物生长、变化、消失皆有规律可循，因此，金教授十分重视防治时间。春季人体阳气生发，为一年四季最易感邪之时，此时邪气亦藏于体内随时准备蓄势待发，若此时借助春季阳气渐涨之势，结合养生之道对疾病进行干预，若干预得当，可保全年无虞。秋季是人体阴阳转换之时，阴寒内生，肾虚督寒程度加重，此时应使用补阳药及补阳疗法固护阳气，控制病情延缓疾病进展。金教授认为，春秋季节为预防与治疗AS的最佳时机，并提出春秋季治疗风湿病疗法，可以达到未病先防、既病防变的效果。

除此之外，金教授深谙本病的发生、发展与生活习惯密切相关，且东北地区地理位置均属寒区，嘱患者注意生活起居，避免长时间于寒冷地点作业，调整心态，树立信心，选择正确的运动方式，以八段锦［19］、游泳［20］等运动为最佳，否则将会适得其反，加重病情。