汪晴，张钟，万远芳，刘毅

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 重庆市中医院，重庆市第一人民医院 重庆 400010

乌梅丸出自《伤寒论》厥阴篇、《金匮要略》蛔厥病篇，主治蛔厥、久利。乌梅丸作为千古名方之一，深受各中医家喜爱，广泛应用于各科疾病[1]。明清以来，皮肤病多从风热、湿热、血热、血瘀论治，虽可一时显效，但反复发作、缠绵难愈。笔者导师通过大量临床实践，认为各种慢性难治性皮肤病多与寒热虚实夹杂有关，乌梅丸有很大临床应用机会。

病机与方证

1 寒热错杂病机

《伤寒论》厥阴病篇338 条原文：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷……蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”《金匮要略》亦提及：“蛔厥者，乌梅丸主之”。仲景原文言乌梅丸主治蛔厥、久利，后世多遵崇其思想，认为此方乃安蛔、止泻专方；自清代以来，历代医家通过大量临床实践，认为乌梅丸乃厥阴病主方，且凡属寒热错杂之厥阴病症均可予之[2]。何为厥阴？《素问·至真要大论》云：“两阴交尽也”；厥阴病欲解时，“从丑至卯上”，此时阴尽阳生，由阴出阳，厥阴乃“阴之末阳之始也”[3]；厥阴之为病，阴尽或阳生不能正常转化，不能相互维系，阴阳失衡，则“阴阳气不相顺接”，甚至“阴阳离决、精气乃绝”。“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，邪至厥阴，阴阳互根互用失调，阳不系阴，阴不系阳，阳无所依而散越，从阳化热，出现“消渴、气上撞心、心中疼热，自觉饥饿”等上热；阴无以化生而耗竭，从阴化寒，出现“不欲食，食则吐蚘，下之利不止”等下寒，这就是乌梅丸寒热错杂的病机。

2 方证释义

乌梅丸原方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、炮附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成，加之蜂蜜成丸，全方酸苦辛甘相合、寒温并用、攻补兼施，主治上热下寒之厥阴证。厥阴属肝，肝主藏血，体阴而用阳，《金匮要略·脏腑经络先后病》云：“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。原方重用乌梅，一则其性酸可顺木之性，二则合人参、当归、蜂蜜等甘味药，酸甘化阴以养肝血；且现代火神派认为乌梅有“焊接”阴阳之效，即可将已离绝之阴阳重新粘合起来[4]。黄连、黄柏苦寒清泄上热；干姜、附子辛热，花椒、细辛、桂枝辛温，均可温经散寒，又可制约黄连、黄柏之苦寒；人参、当归补养气血，蜂蜜甘缓和中。

病案举隅

1 带状疱疹后遗神经痛

患者女，75 岁，2018-10-02 初诊。主诉：左面颈部疼痛1 月余。1 月余前患者左侧面颈部出现红斑水疱，伴疼痛，诊断带状疱疹，积极治疗后水疱消失，但仍感疼痛，需口服曲马多止痛。症见：平素怕冷、怕热，易出汗，腿软无力，易心情烦躁，纳差，二便调，精神、睡眠差，舌红，苔白腻，脉弦滞而缓。西医诊断：带状疱疹后遗神经痛。处方：乌梅丸加减，乌梅40g，当归6g，附片12g，干姜3g，桂枝10g，黄柏12g，黄连8g，银柴胡10g，茜草10g，砂仁8g，陈皮8g，丹参10g，党参10g，8 剂，1 剂/d，水煎，分三次温服。2018-10-11 二诊，诉左侧面颈部疼痛好转，未再口服曲马多，腿软无力、睡眠均好转，舌红，苔白腻，脉弦滑大，处方乌梅加至45g，酌加蒺藜20g、木香10g，继用14 剂，后用此方加减治疗1 月余，期间逐渐加强诸辛温药物剂量，疼痛基本消失，电话随访未再疼痛。

按：带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹常见并发症，临床表现为受累神经分布区域持续刺痛、灼痛、感觉异常等，病程较长，常持续数月甚至数年，以三叉神经受累时明显，且带状疱疹发病时年龄越大、皮损越重、初期疼痛剧烈者，发生带状疱疹后遗神经痛概率越高[5]。中医认为“不通则痛、不荣则痛”，众多医家常从活血化瘀、补养气血着手治疗[6]。本案患者为老年女性，年老体弱，肝肾亏虚，初诊时见怕冷、腿软无力、脉滞等下寒表现，又见平素心情烦躁、怕热、舌红、脉弦等上热表现，考虑为寒热错杂证，且热重于寒，故以乌梅丸为主方，去细辛、花椒，加用银柴胡、丹参、茜草清热凉血；患者纳差，火不暖土，脾阳虚运化失司，加用砂仁、陈皮理气化湿运脾。二诊时，诸症虽缓，但脉弦滑大，故加大乌梅用量以敛肝阴，加蒺藜、木香疏肝理气。

2 慢性荨麻疹

患者女，28 岁，2019-06-14 初诊。主诉：全身反复起风团伴瘙痒数月。曾口服多种抗过敏药，仍反复发作。平素性格急躁易怒，出汗少，怕热、怕冷，便秘，舌质淡暗、苔白，脉弦大略滞。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹。处方：乌梅丸加减，乌梅10g，当归6g，附片8g，生姜6g，桂枝6g，黄柏10g，黄连5g，党参10g，花椒3g，细辛6g，银柴胡10g，茜草10g，陈皮6g，丹参10g，8 剂，1 剂/d，水煎，分三次温服。2019-06-21 二诊，风团瘙痒减轻，仍怕热。守前方，酌加紫草10g，14 剂。2019-07-08 三诊，风团瘙痒基本消失，脉滑数鼓荡，重按无力，守上方，酌加白芍10g，继用14剂。电话随访，患者风团瘙痒未再发作。

按：荨麻疹，临床表现为局限性风团骤起骤消、不留痕迹，瘙痒剧烈，反复发作连续6 周以上且每周至少发作两次者为慢性荨麻疹。中医称之为“瘾疹”、“风疹块”等，其临床分型较多，但发病核心在于“风邪”，基本病机多为禀赋不耐、风邪博于肌肤、营卫失和，近现代众多医者认为慢性荨麻疹在于夹杂虚、瘀、毒等，且寒热错杂、虚实并见、阴阳并存者更是难治[7]。本案患者初诊时有怕冷、脉弦大略滞之下寒证，有急躁易怒、怕热、便秘之上热证，考虑寒热错杂，以上热为主，故初诊时以乌梅丸为主方，加用银柴胡、茜草、丹参以养血凉血兼清虚热，陈皮疏肝行气运脾。二诊时，病情稍缓解，但仍有怕热，酌加紫草加强凉血之效；三诊时，脉重按无力，考虑肝阴亏虚，加用白芍养肝阴，疗效显著。

3 皮肤瘙痒症

患者女，83 岁，2020-05-09 初诊，主诉：全身反复瘙痒5 年。曾于我科门诊就诊，先后予以引火汤、当归饮子等中药汤剂口服，疗效欠佳。症见：自觉全身瘙痒，以头皮为重，瘙痒剧烈，夜间明显，影响睡眠，平素怕冷、手足冰冷，纳差，舌红，苔少，脉弦细。西医诊断：皮肤瘙痒症；中医诊断：风瘙痒；处方：予以乌梅丸加减，乌梅40g，细辛3g，肉桂5g，酒黄连5g，盐黄柏10g，当归10g，党参15g，花椒3g，干姜6g，白附片10g，砂仁6g，五味子8g，醋龟甲10g，3 剂，1 剂/d，水煎，分三次温服。2020-05-12 二诊，患者诉瘙痒明显缓解，守前方，去花椒，5 剂。2020-05-18 三诊，自觉瘙痒频率下降，睡眠好转，干姜换为炮姜10g，乌梅加至45g，细辛加至9g，附片加至60g，酌加丹参15g、檀香6g、炙甘草10g，续服5 剂，瘙痒消失。笔者执笔此文时，已1 月后，电话随访患者近1 月未再发作。

按：皮肤瘙痒症，临床表现为皮肤阵发性瘙痒，而无原发皮损，中医称之为“风瘙痒”、“血风疮”、“风痒病”等。专家共识将其分为风热血热证、湿热内蕴证、血虚风燥证[8]三个证型，临床多予以清热疏风、清热利湿、养血润燥等治疗。本案患者素有怕冷、手足冰冷之下寒，亦有瘙痒以头皮为重、夜间瘙痒明显、舌红、苔少之上热证，考虑为寒热错杂之上热下寒证，故予以乌梅丸加减，患者虚阳外越之势明显，故乌梅丸之桂枝改为肉桂，加用砂仁、龟甲、五味子以引火归元，合潜阳封髓丹之意。二诊时，诸症缓解，去温燥之花椒以防组方过于温燥而耗伤阴血；三诊时患者诸症均缓，肝阳渐复，加乌梅之量以交合阴阳，加细辛、附片之量以辛温散寒，干姜换为炮姜乃去其性、取其用，久病入络，加用丹参、檀香理气调血，暗合“治风先治血，血行风自灭”之意，炙甘草调和诸药、兼解燥烈之毒。

4 慢性湿疹

患者女，79 岁，2018-02-26 初诊，主诉：躯干四肢反复红斑丘疹伴痒10+年，先后口服抗过敏药物、外用激素等治疗，可有暂时缓解，但反复发作。症见：眼周疼痛，口苦，偶感疲倦乏力，大便干，夜间汗出，舌淡暗，苔白，脉沉。西医诊断：湿疹，中医诊断：浸淫疮，处方：乌梅丸加减，乌梅35g，细辛2g，当归3g，附片3g，干姜2g，桂枝3g，黄柏10g，黄连5g，党参10g，陈皮6g，丹参10g，银柴胡10g，茜草10g，砂仁5g，3 剂，1 剂/d，水煎，分三次温服。2018-03-05 复诊，患者诉皮疹瘙痒明显缓解，守前方，续服7 剂。后继续予以乌梅丸加减治疗2 月余，偶感瘙痒，自觉效可，未再复诊。2019-06-10 患者再次就诊，诉进食牛羊肉之后躯干四肢红斑丘疹再发，诸症同前，舌质暗，苔白，脉沉细，予以乌梅丸加减1 月余，红斑丘疹消退，瘙痒消失。现未再复发。

按：湿疹是常见的过敏性皮肤病，其皮损具有多形性，易有渗出，自觉瘙痒，常对称分布、反复发作。中医称之为“湿疮”“浸淫疮”等，多数医家强调“湿”在急性病程中的重要性，慢性湿疹则考虑“久病必瘀”，故临床治疗多是清热利湿、活血化瘀之法[9]。本案患者为老年女性，病情缠绵难愈，迁徙日久，不可单纯考虑虚虚实实之证；患者有眼周疼痛、口苦、夜间汗出、大便干等上热证，有疲倦乏力、舌淡暗、脉沉之下寒证，诸症合之，乃寒热错杂，故予乌梅丸加减；患者久病，肝失疏泄，气机郁结，气有余便是火，厥阴经脉上连目系，木火上炎，故眼周疼痛，此患者热象明显，加用银柴胡、丹参、茜草清热，砂仁、陈皮理气。

结 语

临床上大多数皮肤病反复发作，或因失治、误治，或因饮食不节，或因工作压力过大情绪不畅等，均可导致寒热错杂、阴阳失调而难以根治。临床治疗不应仅局限于皮损发作的部位或形态，应遵循 “症状-病机-方证”原则，紧抓病机，审症求因，辨证论治。谈博[10]等人认为很多顽固性皮肤病在发生发展过程中会出现寒热错杂的病机；金钊[11]等人认为寒热并用法在皮肤病的治疗中拥有不可或缺的地位；[12]林心然团队认为难治性皮肤病是多脏腑多因素交杂，临床常寒热并用治疗皮肤病；欧阳卫权[13]亦提出慢性荨麻疹、慢性湿疹、结节性痒疹等瘙痒剧烈，或白塞综合征、银屑病反复不愈，或病毒疣久治不消者，乌梅丸均可适证使用。本文四则医案，分别为慢性荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症、带状疱疹后遗神经痛，长期反复瘙痒或疼痛，均严重影响患者日常生活，笔者导师刘毅根据“有是证用是方”、“治病求本”原则，辨证为寒热错杂证，予以乌梅丸加减治疗。在整体辨证论治基础上，同时注重局部皮损辨证，顽固性皮肤病多病程日久，久病入络，故临床常加用丹参、银柴胡、茜草等以凉血活血通络。本文属“异病同治”，充分运用仲景经方乌梅丸，亦为难治性皮肤病的治疗提供新思路。