王英明，冯月阳，程建林，李建省

1 甘肃中医药大学 甘肃兰州 730000

2 甘肃省中医院 甘肃兰州 730050

CKD 是各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月在有或无肾小球滤过率（GFR）异常情况下引起的血尿液及水电解质紊乱或不明原因肾小球滤过率下降（≤60ml/min·1.73m2）超过3 个月的疾病，临床轻者仅有乏力、消化不良、腰酸痛、夜尿增多、水肿、尿检异常，重者可见少尿、无尿、水电解质紊乱、心衰、中枢神经障碍等症[1，2]。具有高患病率、高病死率和低认知率，严重危害人类健康和生命，已经成为世界各国所面临的重要医疗问题[3]。近年来随着生活方式的改变，其发病率呈现明显的上升趋势，中西医治疗CKD各有优势，西医早期给予对症处理以延缓其进展，后期采取肾脏替代治疗或肾移植，存在一定的局限性[4]，中医虽无准确的CKD 病名，而在临床治疗上却取得了较好的临床疗效，有效延缓了病程[2]。通过对CKD中医病因病机分析，脾肾两虚是CKD 主要病机，伴随CKD 的始终，内生水湿、痰浊、瘀血、浊毒是重要损伤肾功能的病理产物，为提高中医药在治疗CKD 的疗效，现将CKD 临床特征及中医治疗思路探讨如下，以期为临床治疗提供一定的参考。

中医对慢性肾脏病的认识

1 病因病机

通过文献及历代医籍研究，中医无CKD 病名，依据临床症状历代医家将其归属于“水肿”“癃闭”“关格”“虚劳”“肾劳”等[5]。

《素问·经脉别论篇》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……水精四布，五经并行”，脾主运化、肾主水、肺主宣发肃降，机体水液代谢及精微物质的输布则依赖于脾气健运，肾司开阖、肺之宣肃，肝之疏泄、三焦之通利[6]。《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，《金匮要略·卷十六》沈目南注：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，依据中医病因学理论，基于CKD 临床多以水肿、血尿、蛋白尿的特点[7]，CKD 是在多种病因共同作用下产生的，其中脾肾两虚占主导地位，也是CKD 发生发展的基础，肾为先天之本主水， 脾主为气血生化之源，肾分清泌浊，脾升清降浊、脾失固摄，肾封藏失司，则血液、精微物质下泄，临床多见血尿、蛋白尿[8]。凡先天不足，后天失养，或饮食失宜、居处不适、房事过度、情志失调皆可造成脾气失运，肾气亏虚之证，外感六淫邪气侵袭及食物和药物损伤可视为其外因，在CKD 过程中不可轻视。肾气亏虚无以蒸腾气化水液，脾失健运无以运化水湿，导致机体水湿停聚，湿浊蕴结，日久化热，痰浊内生，痰性粘滞，阻碍气机，气机不畅，瘀血阻滞，更加重水液代谢的障碍，虚实夹杂，形成恶性循环。水湿，痰浊、瘀血内聚迁延日久，水道不利，浊毒内生不得外出，壅滞三焦，病程日久，会转化为上关下格，阴竭阳脱，内闭外脱的肾功能衰竭危症[9]。

综上所述，CKD 其病位在脾肾，涉及心、肝、肺、膀胱等多脏器，病机为本虚标实，脾肾两虚为本，水湿、痰浊、瘀血、浊毒结聚或者夹杂为标[10]。

2 临床分型研究

西医根据CKD 的发展进程及病理表现将其分期，目前依据美国肾脏基金会制定K/DOQI《慢性肾脏病临床实践指南》规定将CKD 按肾小球滤过率（GFR）分为1 ～5 期，1 期GFR ≥90mL/（min·1.73m2），2 期 G F R 6 0 ～ 8 9 m L/（m i n· 1.7 3 m2），3 期GFR30 ～59mL/（min·1.73m2），4 期GFR15 ～29mL/（min·1.73m2）5 期GFR ≤15mL/（min·1.73m2）[11]。临床观察表明，其各期症状及病理损伤各异，因此在分期中，其中医病机在本虚（脾肾两虚）标实（水湿、痰浊、瘀血、浊毒）的基础上各有特点。

CKD1 期已明确有肾损伤，GFR 正常或升高，因1期肾脏损害较轻，临床尿检异常而身体无任何异常，患者就诊时中医无证可辨[8]，中医体质学说与肾脏病有很大的关联性，故可以体质学说指导肾脏病的防治。2 期GFR 轻度降低，尿检可见血尿、微量蛋白尿，β 微球蛋白升高等，提示肾功能轻度损伤，此期肾脏代偿能力尚可，未见代谢产物潴留，临床症状轻微，仅仅有疲乏无力、消化不良、易外感或水肿等症。本期病机多以肺脾气虚为主，脾健运失司，生化无源，肺卫不固，易见易感冒或水肿。3 期肾功能中度受损，GFR中度降低，此期肾脏结构损伤，功能失代偿，代谢产物潴留，临床除2 期临床表现外常有腰痛、贫血、水肿、高血压等，本期病机以脾肾气虚为主，久病脾虚，后天无以滋养先天，肾气不足，固摄封藏失司，则见血尿，腰为肾之府，肾气亏虚无以濡养可见腰部困痛酸痛，脾虚水湿不化，可见水湿、痰饮证。4 期肾功能受损较重，GFR 严重降低，此期大量肾单位功能受损，肾小管萎缩，间质纤维化，肾小球血流动力学改变有微血栓形成，肾功能持续减退。本期病机以脾肾阳虚，水湿、痰浊、瘀血结聚为主。长期的正气亏虚，导致阳气损伤，累及脾肾，脾阳不足，运化无权，肾阳不振，无以化气行水，水湿停聚，阻滞气机，气行则血行，气机不畅造成瘀阻脉络进一步损伤肾小球的过滤和肾小管的重吸收功能。5 期CKD 进入终末期肾病，而兼见全身并发症，如最为严重的心血管病变，中枢神经功能障碍等[12]。此期脾肾衰败，阴阳两虚，水湿、痰浊、瘀血交滞，浊毒损伤肾脏，此期基本病机为脾肾衰败，浊毒内停，病情危重，急需肾脏代替治疗[13]。

慢性肾脏病的临床特征

CKD 病程绵长，临床各期病理改变有所不同，因此在不同阶段，其临床表现各有特点，但从发病初期至进入终末期肾病阶段整体上看，其病程发展有以下三个特点：

1 早期临床症状轻微

《素问·宝命全形论》曰“人以天地之气生，四时之法成”，机体的变化无不在于气的升降出入，气化的作用依赖于元气的调控，元气禀于先天，藏于肾中，是维持人体生命活动的基本物质和原动力，推动人体的生长发育，温煦和激发脏腑经络的生理功能[14]。元气内藏于肾，故其功能大多以肾的功能为外在表现，并且，五脏六腑之精皆藏于肾，由此可见肾脏具有调控气化、阴阳及五脏六腑的功能，所以肾脏具有极其强大的代偿能力[15]。因为具有肾脏强大的代偿能力，所以临床上早中期其症状轻微，CKD1 期到3 期患者多临床无任何症状，或患者仅有腰痛，经常感觉疲乏无力，或夜尿增多等，偶见贫血、代谢性酸中毒等症，当病程进展至CKD4 期到5 期时，上述症状突然加重，可出现急性心衰，高钾血症，消化道出血，中枢神经功能障碍等危症，可危及到生命[16]。

2 脾肾两虚贯穿全程

CKD 病程中，虽病证复杂，但脾肾两虚贯穿全程，起主导地位。脾主运化，将所吸收精微和水液转输心肺而输布全身，脾不运化，则水湿内生而见水肿。《本草纲目·火部·阳火阴火》曰：“命门相火也，起于北海，坎火也，游行三焦”，肾主先天之气，化生元阴元阳，元阳即体内真阳，真火，真阳，真火通过三焦布散全身，发挥温煦、气化等作用，肾阳蒸腾气化也推动了机体水液代谢的正常输布。肾气亏虚，造成肾阳虚，临床多以怕冷、畏寒、四肢厥逆多见，《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦是运行水液的通道，肾气不足，导致肾阳亏虚，无力鼓动，若水聚气阻，管道淤堵，邪实得生[17]。依据三焦部位不同，在上者易致肺宣肃失常，临床易见咳喘，水湿泛溢肌肤而发水肿，脾胃居于中焦，为气机升降之枢，湿浊阻滞中焦，脾气不生，胃气不降，则见脘腹胀满、恶心、呕吐，邪实碍于脾的固摄，肾的开阖，使血液、水谷精微和肾精外泄，则见血尿、蛋白尿、遗精等，所以CKD 病程中，辨证多以脾肾两虚为主，而兼杂其他病理产物。

3 后期病势急危

CKD 后期，病程日久，肾结构和功能破坏较重，脾肾衰惫，脾不得运，肾中真火亏虚，蒸腾气化无力，水湿、痰浊、瘀血交织而生浊毒，水湿阻滞三焦，三焦通道不利，水液代谢失常，更加重水肿，水饮上凌心肺，则见心悸，更甚则见喘憋不得卧危症，浊毒不得外泄，充斥三焦，犯于胃则见恶心、呕吐，外溢肌肤则见皮肤瘙痒，浊毒入血，侵犯心神，可见头晕，视物昏朦，甚者可见神昏痉厥，不省人事等危症[18]。久病必瘀，加之精微物质外泄，临床CKD 后期病人多见面色黧黑或无华，口唇青紫，肌肤错甲，舌质暗，苔腐腻，脉细涩等[19]。

治则治法探析

基于CKD 的病因病机，复杂多变的病情，在临床治疗中，只有把握病变根本，加之辨证准确，谨慎选用无肾毒性药物方能取得良效，现将CKD 治法治则简要论述如下：

1 早期预防，谨防病进

CKD 大多发病隐匿，患者长期处于无症状状态，不易被察觉，CKD 发展到3 期时，患者出现并发症和进入终末期肾病的概率明显增高，所以早期预防，早期筛查，早期治疗，谨防病程进展在治疗CKD 意义重大[20]。《素问·四气调神大论》言：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”，“治未病”思想包括未病先防、既病防变和瘥后防复，“未病”包括无疾之身、疾病隐而未发、发而未传三种状态[21]。在未病先防方面应做到“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄劳作”。适当的体育锻炼以增强体质，保持健康的体重（BMI18.5 ～24.0），控制好能诱发CKD 的危险因素如糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、贫血、肥胖、高血压等，饮食宜清淡，避免摄入过多的盐，规律作息，避免疲劳，节制房室，同时宜根据中医体质理论对CKD 的易发体质（气虚、阳虚体质）进行调摄以做到早期预防[22]，研究表明先天禀赋不足与CKD 有较大的联系，所以对于先天禀赋不足而未患有CKD 的人群应做好早期的CKD 筛查。在既病防变方面，此期疾病隐而未发、发而未传，因个体差异需个体化地制定治疗方案，以期减缓进展。肾功能损伤是不可逆的，在瘥后防复方面，需尽量保存健存肾单位，谨慎用药避免接触有肾毒性药物以保持肾脏代谢功能。

2 立足脾肾，祛邪为先

脾肾两虚在CKD 的发生发展及转变中起着主导地位，而内生水湿、痰浊、瘀血、浊毒或外合外感六淫邪气是其加重的主要因素，所以在CKD 的治疗过程中，我们应立足脾肾，祛邪为先。

在治疗早期，应以祛除水湿、痰浊、瘀血、浊毒等病理产物为先。病理产物蓄积，更易导致肾脏开阖功能失常，邪无出路，交滞相合，更易生变证，加重肾损害。在CKD 治疗中期，应以温通经脉为主，脾失转输，肾气亏虚无以推动，易使病理产物在机体壅滞，而使三焦水道不通，经脉堵塞，在早期祛除机体病理产物后宜选用畅达三焦，温通经脉药物，使三焦通利，经脉流畅，推动气血在体内运行，加快代谢，使机体代谢废物更快的排除，在治疗中期还需注意，在病理产物未能祛除的情况下，不宜过早的应用温通的药物，病理产物淤积于经脉，加之温通药物的推动，气机不畅郁而化热，更会加重病情。在CKD 治疗后期，此期邪毒已祛，机体三焦通利，经脉流畅，应以温补脾肾，培本固原为主，肾脏结构的损伤是不可能逆的，对于病理可见肾脏结构破坏的，宜选用对症的药物，以期改善功能，延缓病程，临床兼见肾小球阶段性硬化或黏连及肾间质纤维化患者宜选用较强活血化瘀，软坚散结的药物如水蛭、土鳖虫、鳖甲等，系膜及内皮细胞增生而见症瘕积聚可选消癥癖药物如三棱、莪术等，肾小管萎缩可选用益气养阴的药物如黄芪、生地、白术、玄参、人参等。

临床中，慢性病往往复杂多样的，其病机也是多种多样的，这需要我们分清主次，上溯其源，中究其情，下察其变[15]，从整体入手，缓则治其质，急宜保其命，抓主症进行辨证论治。

3 危重病势，中西合治

在CKD 病程中，或药毒诱发或复合外感邪气或后期脾肾衰败而引起急性肾功能衰竭而产生危重病势时，宜中西合治。临床当pH＜7.2、血钾＞6.5mmol/L、GFR＜10mL/（min·1.73m2）并伴有明显的尿毒症表现如水钠潴留、少尿、无尿、高度浮肿，或伴有心力衰竭、肺水肿、高血压，严重代谢性酸中毒并发尿毒症性心包炎、胸膜炎或神志恍惚、昏迷、嗜睡、抽搐、中枢神经系统症状等急需选择肾代替治疗[23]，用先进的西医设备快速过滤机体蓄积的毒素和代谢废物以治标，后期选用中药治本。对于CKD 患者肾功能不全而依靠透析存活或等待肾移植的患者，临床可立足整体，抓住主症，适当应用中药以减轻透析副作用，保护残存肾单位，改善肾功能，延长存活时间。

小 结

CKD 发病隐匿，临床症状轻微，做好预防和早期治疗是延缓CKD 进入终末期肾病的关键，脾肾两虚是CKD 的主要病机，贯穿于CKD 的全程，而内生水湿、痰浊、瘀血、浊毒等病理产物是加重或损伤肾功能的因素，所以在治疗CKD 时，应立足脾肾，抓住CKD的共性，认真分析各期的不同及改变，灵活辨证论治，做好预防与早期个体化治疗，谨防病进，临床肾功能异常应做到祛邪为先，祛除病理产物，而后疏利三焦，温通经脉，再给予温补脾肾，培补先后天，并且在急危重症中，中西合治，危重期先以透析挽救生命，待病情稳定后，辅助以中药，改善临床症状，以期延长终末期肾病病人病程进展。