陈鹏，白丽，王盛隆，郭偏偏

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西省中西医结合医院 山西太原 030013

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统最常见慢性病之一，其病机演变具有复杂而多样特点，病程长、易反复、迁延难愈[1]。同时COPD 患者易合并相关并发症，相关并发症的发生不但会影响原发病的治疗，也可以诱发COPD 的急性加重[2]。目前西医主要以支气管扩张剂、糖皮质激素治疗为主，但长期应用也可诱发COPD 并发症的发生，如骨质疏松、焦虑、抑郁、心血管疾病等并发症[3]。随着人们对COPD 病因病机的认识逐渐加深，医家在总结前人的理论及临床经验时，对中医诊治思路不断创新，并提出新的治疗思路，显示出中医辨证论治治疗COPD 的独特优势。历代医家从多方面、多角度对COPD 的病因病机进行阐述，不断丰富COPD 的辨证论治思路，从而为提高临床疗效奠定理论基础。文章从古代医家诊治思路和现代医家诊治思路两个方面来探讨COPD 病因病机、辨证论治及治法方药，并做出简要评价。

古代医家诊治思路

“肺胀”之名首见于《内经》，而《灵枢·胀论》以“肺胀”为病名，详述其病因病机及治法，并提出肺胀治疗根据虚实而补泄。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中从病因病机、理法方药详细描述肺胀，提出越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤治疗肺胀并沿用至今；对射干麻黄汤、皂荚丸、厚朴麻黄汤、泽漆汤的叙述也与肺胀症状相似，并指导后世医家用药。到隋唐时期，《诸病源侯论》提出肺胀发生与肺虚或肺气郁结，复感外邪有关，有虚、实之分，肺有余则补之，肺气不足则泄之。后世《普济方》、《症因脉论》均提出肺虚或肺气郁结、复感外邪是肺胀发病的主要机制。《备急千金要方》中记载肺胀的发生与实热有关，以“泄气除热汤、麻黄汤”治疗肺胀。《外台秘药》提到疗肺胀之急，方以紫苑汤主之，从方测证角度，认为肺胀急性发作主要与痰饮阻肺有关。到宋朝时期，《圣济总录》中提出“肺胀叶举”的理论，提出“肺中实热”可发肺胀。《太平圣惠方》论述肺虚感邪则胸满肺胀，以麻黄散、款冬花散治疗肺胀；《治上气喉中作水鸡声诸方》首次提到“痰饮留滞”是肺胀的主要致病因素。金元时期，朱丹溪首创“痰瘀互结”是其主要致病因素，方用四物汤加桃仁等治疗肺胀，开创了活血化瘀治疗肺胀之先河，而后世医家的相关典籍对肺胀的论述也遵循丹溪之法。到明清时期，医家总结前人理论和经验，并结合自身临床实践经验，对肺胀的病因病机的认识及临床用药经验逐渐加深。张璐《张氏医通·肺痿肺胀》中提到肺胀的致病因素以实证居多。李用粹《证治汇补·咳嗽》提出肺胀辨证论治当分虚实，指导后世医家临床辨证治疗肺胀并沿用至今。秦景明《病因脉治》云：“肺胀之因内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣”；提出脉实壅盛者，葶苈泻肺汤；肺受热邪，加味泻白散；肺受寒邪，小青龙汤加石膏；及加味泻白散、前胡汤、三因神秘汤治疗肺胀。综上所述，由于历代医家对肺胀认识的角度不同及所处时代个人思维的局限，导致历代医家经历数千年，对肺胀的病因病机及治法的认识各有所长，而历代医家也缺乏学术之间相互交融，导致对其认识具有多样化特点，虽未明确COPD 的中医病因病机及治法，但也为后世医家进一步研究肺胀提供了一定的理论基础及方向。

现代医家诊治思路

现代医家在总结前人的理论及经验的基础上，不断汲取传统中医辨证论治思路之精髓，创造性的提出新理论、新思路，同时还与现代医学相结合，倡导中医病证相结合，极大丰富了辨证论治理论及诊疗思路。因此，深入COPD 中医理论研究，剖析其辨证规律，探索更加完整的辨证论治体系已成为提高中医临床疗效的关键性问题。现代医家诊治思路主要从脏论治、从风论治、从络论治、从三焦论治进行叙述，并做简要评价。

1 从脏论治

经历代医家的认识，COPD 的中医病变部位主要在肺，可与脾、肾、心、肝有关，因此脏腑辨证成为许多医家研究COPD 的主要方法之一，不少学者从脏腑多角度辨证治疗COPD，但整体论述重复率偏高，对理论认识没有质的提高。而国内少数医家汲取传统中医理论之精华，创造性提出新理论、新思路。邓铁涛[4]教授首先将传统”五行学说”科学总结归纳，提出“五脏相关”理论并用于临床指导COPD 辨证论治，认为COPD 辨证当以“脾胃为中心、从肺论治、五脏相关”，提出“温阳益气、补益宗气”是其基石，“补虚泄实、标本同治”贯穿始终。刘晓虹教授在“五脏相关”理论的指导下，根据丰富的临床经验，运用培土生金法[5]、活血化痰法[6]治疗COPD，结果显示：能明显减轻患者咳嗽、咳痰症状，降低肺功能指标及提高生活质量。吴蕾[7]教授等活用“五脏相关”理论，应用“健脾益肺II 号”治疗COPD 稳定期患者，临床疗效确切。洪广祥[8]教授取百家之长，创造性提出“治肺不温远”的学术观点，并发展“宗气理论”，认为“宗气虚衰”是诱发本病的关键因素，痰瘀形成是其主要病理产物，补虚泄实贯穿于疾病始终，治疗以“补益中气、化痰行瘀”为主，方药：①益气护卫：益气（温阳）护卫汤及咳喘固本冲剂；②益气培元：补元汤（经验方）；③在①或②的基础上，酌情配合化痰行瘀之药，临床疗效显著。也有笔者从肝论治对相关文献进行收集整理，认为肝的生理功能失常会诱发COPD 的发生或加重，提出在急性加重期应以疏肝、清肝、通肝为主，稳定期以养肝、平肝为主[9]。从脏论治是临床最常用的辨证方法之一，医家根据其自身对脏腑理论的认识，其临床辨证治疗COPD 各有侧重，有所不同，但不外乎与脏腑之间功能失调有关，以各脏腑生理功能为基石，并结合其他辨证论治思路，对病位及病性各有侧重，适当根据临床症状加减，并指导后世医家临床用药，也极大丰富了COPD 理论基础，加深了对COPD 的认识，但对于学术界制定统一标准增加了一定阻力。

2 从风论治

历代医家对风药的认识也极其深刻，临床广泛用于各种内科疾病，独具一格，不拘泥传统思维，根据风药分类不一，所疗之疾不同，圆机活法，随证加减，往往可起奇效。COPD 的致病因素主要与风、痰、瘀、虚有关，“风”又是外感六淫之首，为百病之长，而COPD的急性加重大多与外邪侵袭而诱发。根据风邪的基本特征，风药除具有疏散外邪的特点外，临证配以可起活血化瘀、理气化痰、引药入经之功[10]。罗再惊[11]等总结风药具 升、 散 、 行、 透 、 窜、 动等特点，认为风药具有活血化瘀的作用。王明杰[12]等认为风药远不止祛风、熄风、搜风之功，配合活血化瘀之品可增奇效，具有良好的协同作用，这也正好符合“治风先治血”的观点。赵蜀坪[13]等对文献研究总结，认为风药善行无形之气，在COPD 稳定期中根据证型不同，适当配合风药均可起补气、理气、纳气、养血活血、化痰之功。张伟教授从温病角度认为风药具有透邪外出之功；从病变脏腑角度认为风药具有引药入经之功；从致病因素角度认为风药具有调畅气机、化瘀通络、搜风止痉之功，起一药多用之功[14]。因此从风论治治疗COPD 可谓是别出心裁、独树一枳，是医家通过长期临床实践经验与总结，对提高辨证论治思路及临床疗效具有重要意义，但目前临床仍缺乏大样本研究，如何规范使用风药治疗COPD 还有待进一步研究、总结、提高。

3 从络论治

现代医家汲取络病理论的精髓，从宏观与微观相结合角度认识COPD 病机特点，并提出新的理论及治疗思路。朱慧志[15]等指出肺络具有易虚、易郁、易滞、易伤的特点。根据COPD 具有起病隐匿、发病缓慢、病程长、易反复、迁延不愈发病特点，许多医家认为痰瘀是COPD 主要病理产物，其产生与久病入络、久病必瘀、久瘀入络、久病必虚理论相符合。张永生[16]等认为肺络瘀滞日久、癥瘕内生聚于气道是导致气道重塑的主要因素，以化瘀消癥通络法治疗COPD，临床偏重化瘀散结消癥药物的使用，对于痰瘀交阻之顽痰顽瘀咳喘效果显著。王琦教授认为痰瘀日久相互交结，聚于肺络，癥瘕内生损伤肺之血络，提出常用活血化痰之品难以奏效，配以消癥散结之品可增奇效，以“益气消癥通络法”为治疗大法，临床总结出“益气消癥通络方”治疗COPD，其效能明显改善患者症状及血管重塑[17]。冯淬灵[18]等认为痰瘀阻络是导致气道重塑的主要因素，气虚是其病理基础，痰浊、瘀血成为主要病理因素，肺气郁闭是其病机关键，“益气活血化瘀通络法”是其基本治则，运用益气活血化痰法治疗COPD，结果示能明显改善患者生活质量[19]、降低患者血清中TGF -β1 及IL-8 指标[20]。吴海斌[21]等认为“毒损肺络是COPD 发病的基础， 癥瘕形成、痹阻肺络”是基本病机， 以“益气排毒通络法”为主要治则，使邪去络通。因此，从络论治为辨证论治治疗COPD 提供了一定的方向，对指导临床实践具有重要意义；但目前对于从络论治治疗COPD 的研究资料较少，仍需进一步丰富，其治法需进一步推广。

4 从三焦论治

三焦不仅是水液、诸气运行的通道，还与五脏六腑之功能密切相关；历代医家认为人体水液运行与肺脾肾有关，必须依赖三焦为通路，水液才得以正常运行。若三焦受阻或肺脾肾功能受损，将影响人体水液正常运行。同时三焦是五脏六腑相互沟通媒介[22]，三焦也是五脏六腑气化之本，三焦失司影响脏腑气化失常，则内生风、火、湿、热、血瘀、痰浊、水饮、浊毒诸邪。而COPD 的发生主要与肺脾肾三脏失调有关，与三焦功能失调相互并存[23]。叶文彬[24]等认为气阳亏虚、痰瘀伏肺是COPD 发病之根本，治疗贵在通调三焦：①治上焦宜宣降肺气，用药以轻清宣散为主；②治中焦宜温运脾胃，用药以温运中焦、消食导滞为主；③治下焦宜肾气沉纳，用药以沉镇摄纳、调和阴阳为主。姜良铎教授认为三焦气机不畅、痰浊水饮内停是其主要致病因素，而肝作为气机升降之枢纽，通调三焦，因此治疗以疏肝调畅三焦气机为主，用药以柴胡为主，善用黄芩、半夏、郁金等疏肝之品，临床获益良好[25]。刘宏祥[26]等认为痰湿水饮内停贯穿于COPD 的始终，痰饮的产生与三焦失调密切有关，治疗以调理三焦为主，而不是单一三种治法，根据疾病所处阶段不同，治上中焦以止咳化痰平喘为主，治中下焦以健脾温肾利水为主，治上下焦以补肺纳肾平喘为主，尤以阳虚体质COPD 患者疗效甚佳。因此，三焦辨证这一思路是现代医家对临床经验新的认识与总结，这一辨证思路主要应用以痰饮之邪停留于肺为主，但如何规范其证型及用药，如何准确的运用三焦辨证论治治疗COPD还需要对其理论进一步研究总结，同时加强临床与基础科研相结合，为获得更多临床数据及规范COPD 的中医指南提供依据。

小 结

中医学经历了数千年历史，积累了大量文献资料及临床经验，由于历代医家对其病因病机的认识角度及个人思维不同，导致临床所获疗效有一定的局限性。现代医家汲取传统中医理论之精华，根据中医学自身发展特点，从临床实践及文献研究中挖掘出新的理论，客观总结出COPD 及合并相关并发症新的辨证论治思路，并在临床实践中起到了一定的作用；由于受现代医学的影响，导致中医治疗COPD 未能形成系统理论，缺乏理统一；而现代医学对COPD 的认识，往往容易与其他疾病同时并存，增加了辨证论治难度，导致在开发中医治疗新思路方面远落后于疾病发展，这也导致COPD 新药的开发滞后，严重影响现代中医走向国际化发展。因此，作者认为应遵循中医学自身发展规律，加强名老中医学术思想及临床经验传承与创新，加强对经方及药物配伍思想的进一步挖掘，加强现代医学科研思路与传统理论结合，为创新发展新理论、新思路提供方法；同时应该加强各地有效临床验方相互交流、全面推广，为制定合理、规范的中医诊疗指南做铺垫。