武曼丽，王 瑶，黄阳雪，华 荣

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

葛洪，字稚川，号抱朴子，晋代医药学家，代表著作为《肘后备急方》[1]，总结了我国晋代以前医学领域诸多先进成就，是一本可用于临床诊疗的实用急救手册，其内容涵盖中风、心痛、卒死等急危重症。根据《肘后备急方》序言所述，葛洪认为诸医家所著急救书目临床实际应用难以把握，用药治疗多珍贵之品，或难以掌握针刺等操作要领，不能普及到一般平民身上，故以“简便灵验”为原则，“率多易得之药，其不获已，须买之者，亦皆贱价，草石所在皆有”[1]，总体强调“急”,讲究“简”，所载治方用药简便易行，颇宜应急。

中风又名“卒中”，提示发病急骤,病情危急，若未及时采取有效救治，患者可能因脑组织循环障碍而发生坏死现象，治疗后也可产生较多并发症，不利于病情康复[2]。因此，对中风急症的早期快速识别和救护是降低中风死亡率和致残率的关键因素[3]。葛洪在《肘后备急方》对中风急症的救治有专题描述，主要分布于“治中风诸急方第十九”及“治卒风喑不得语方第二十”两个章节中，包含大量“凡人览之，可了其所用”[1]的中风急症救治方法，本文就此书对中风急症的诊疗思维进行探析，以期挖掘出一些目前医疗环境下可能适宜的中风急症中医急救方法。

1 病名与病机

中风最早载于《黄帝内经》，当时病名为“偏枯”，《素问·风论篇》论述了各种风证，认为偏枯的病机为内虚邪中，如《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”张仲景首创中风病名，并将其病机概括为“脉络空虚，外邪入中”，认为“夫风之为病，当半身不遂……中风使然”。葛洪在《治中风诸急方第十九》开篇即言：“治卒中急风……若毒急不得行者……”[1]。“毒”即邪毒、风毒，与正气相对应，所谓正气存内邪不可干，可见葛洪认为风邪夹毒为中风的重要发病因素[4]，其治疗特色与此观点密不可分。

2 诊断以客观体征为依据，强调辨证与识主症相结合

卒中风与其他急症如卒中恶、卒心痛等一样，言发病急卒，如疾风暴雨之来势。卒中风一名，见于《肘后备急方·卷三·治中风诸急方第十九》：“卒中风，瘫，身体不自收，不能语，迷昧不知人”[1]。与张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》提及的“邪入于府，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”[5]相符，可见葛洪所载的中风包含中脏腑之重危症需要急处之。快速诊断、及时有效的处理，是提高中风急症抢救成功率的关键。但由于中风急症患者多表现有“不能语”“迷昧不知人”等特点，自身多无法提供病史及配合查体，仍有较多患者无法及时明确中风诊断，延误救治时机[6]。因此如何在没有明确现代医学诊断的情况下，跳过这一黑箱，给予患者及时有效的救治措施仍然是目前临床上需要迫切解决的重大课题[7]。

葛洪以患者表现的客观体征作为中风急症诊断依据的中医辨证施治原则可以给我们提供有效的指导。如书中记载常用作中风急症诊断和疗效判断的客观指征有面目相引、口眼斜、语言謇涩、不能语、履步不正、四肢不收、舌不可转、目瞑牙噤、眼上睛垂、眼反口噤、手足曳等，以上客观体征已经是葛洪在辨证基础上高度凝练总结的、起决定全局而占主导地位的主要证候，因此在诊断时不必悉具，但见一症便是，其判断方法简单易行，卓有成效，为中风急症的中医诊断找到了可靠迅捷的判断方法。传统中医对疾病的诊断多是四诊合参后进行辨证论治，而葛洪针对中风急症的特点及急症治疗的时间紧迫性，在运用辨证方法的基础上，更注重对急症主症的辨识与判别，如《肘后备急方》一书中几乎所有的救治方法均衔接在某主症后面，如：“治卒不得语方，以苦酒煮菰子……”[1]；“若口喎僻者，衔奏灸口吻口横纹间，觉火热便去艾，即愈”[1]等。不仅如此,葛洪还特别注意中风急症主症的鉴别诊断,如表现为烦热、皮肤瘙痒，即为外感表证中风，而非真中风。同时中风急症的预后判断同样依据主症分析，如：“破脑出血而不能言语，戴眼直视，咽中沸声，口急唾出，两手妄举，亦皆死候不可疗；若脑出血而无诸候者可疗”[1]。

3 救治强调“急”,讲究“简”

《肘后备急方》又名《肘后救卒方》，“肘后”意为随身携带以备急用，“救卒”即为救治突然发生的急症之意，意为挂在肘后便于携带，随行常备以应临床救急检索之需[8]。因此可以看出葛洪贯穿全书的急救思想，不外乎两方面：一方面强调“急”，即急症一旦发作，即要求立刻采取相应的有效急救措施，就地抢救；另一方面讲究“简”，即治法简单，工具简易，方药简廉，既适于应急，又易于学习，便于使用，利于普及，正如葛洪所说：“凡人览之,可了其所用”[1]。

3.1 急则治其标，应用疏通气道保全性命 中医急症思维具有中医思维的普遍性及中医急症的特殊性，应以“救人保命,危重优先”为基本特点[9]。大脑是个需氧量极大的器官，对缺氧极度敏感，葛洪在晋代便充分认识到急症抢救时应以保住患者的生命为先，如中风急症患者若“口已噤者，强开，以竹筒灌之，使得下；或用白梅揩齿，口开即灌药，以吐出风涎”[1]，这就是以一次性疏通气道为主，辅以药物使呼吸道的阻塞物消除、缓解紧张气道，从而预防呼吸循环衰竭，维持生命体征稳定，为中风急症的下一步即时抢救赢得时间和机会。

3.2 强调辨证论治基础上随证治之 急症正邪力量消长转化迅速，病势急，变化快，各种变证随生。因此根据中风急症病情紧急，变化迅捷的特点，葛洪首先强调急症的辨治应在辨证论治作为准则的基础上灵活运用，随证治之。如葛洪在《肘后备急方》对中风急症的治疗过程中，先总领地介绍了中风急症的灸法治疗：“治卒中急风，闷乱欲死方，灸两足大指下横纹中”[1]。后又详细地描述了中风伴随症状的各种随证治法，如：“若毒急不得行者……灸内踝……若有肿痹……取白蔹二分，附子一分，每日可三服；若眼上睛垂者，灸目后……若不识人者,灸季胁……若眼反口噤，灸阴囊……”[1]等。由此可见，葛洪虽然并未对每个急症细分证型，但在具体的伴随症治疗操作上却做了详细的区分。其以辨证论治为根，强调“须有其证，乃随证治之”，让各种紧急伴随症在系统的中医思维基础上，更加贴切地指导着急症临床。有研究表明，中医药辨证论治治疗中风，可以更好切中病情，提高患者远期生活质量，降低严重致残率，值得推广应用[10]。

3.3 救治方法丰富简便，因势利导，疗效快捷 《肘后备急方》本为治疗急症而设，收录了当时最具效验的简便急症救治方法，总以一针、二灸、三用药为原则，然在中风治疗中以灸法为先，力求节约抢救时间，同时多种治疗方法并用，对中风的临床急救意义非凡。

3.3.1 首重灸法，扶正祛邪 葛洪的妻子鲍姑擅长灸法，是我国医学史上有记载的第一位女灸家，葛洪的灸疗造诣亦深。唐宋以前，中风病机多以外风说为主，从“内虚邪中”立论[11]。《肘后备急方》成书于东晋时期，葛洪首选灸法治疗中风急症，在中风篇中，共列有23条条文，其中9条明言灸法，可见葛洪对灸法的重视，倡导扶正驱邪治疗中风。首先，葛洪强调辩证施灸，在“治卒霍乱诸急方第十二”中明确提出灸疗原则——“须明案次第，莫为乱灸，须有其病，乃随病灸之”[1]，有是症则用是法，不可乱灸，且取穴定位精准，所灸壮数明确，如：“若眼上睛垂者，灸目两眦后三壮”[1]；“若不识人者，灸季胁、头各七壮”[1]；“不能语者，灸第二槌或第五槌上五十壮……”[1]。其次，葛洪所选艾灸方法众多且创新，如隔瓦甑灸治疗“身中有掣痛不仁，不随处者”[1]，属于隔物灸范畴，在灸法史上实现了一大创举，奠定了隔物灸法的基础[12]；又如用缪灸法治疗“口喎僻”，“若口左僻，灸右吻，右僻，灸左吻”[1]，此法是葛洪根据《黄帝内经》缪刺之法演变而来，缪刺强调“左病治右，右病治左”[13]，对于治疗中风口眼歪斜效果显著，而现代医学研究已证明中枢型面瘫病变在对侧，这足见葛洪对中风有较深刻的研究。再次，葛洪不拘泥于艾灸，还倡导灸药并用，充分发挥不同治疗方法的特点，如：“若眼反口噤，腹中切痛者，灸阴囊下……又别有服膏之方”[1]。

3.3.2 急救之法多样，简便灵验 中风不语仍是目前临床中风急症患者的常见症，即使现代医学发展迅猛，但对其治疗上仍缺乏有效的治疗方式，而在葛洪书中却不缺乏众多“简便灵验”的中风不语救治方法，如：“灸第二椎或第五椎上；豉、茱萸煮取服；苦酒煮菰子敷颈；煮大豆汁饮；煮豉汁美酒搅饮；桂削皮捣筛着舌下咽之；枝叶酒煮饮之；橘皮煮取服之；浓煮苦竹叶服之；捣荷根，酒和绞饮其汁；通草、干姜、附子、茯神、防风、桂、石膏、麻黄、白术、杏仁为末蜜丸服；竹沥诸汤服之；针大椎旁一寸五分；石、桂末，绵裹如枣纳舌下；烧马勒衔铁纳苦酒中饮之；独活酒煎温服；藜芦天南星为丸，温酒下；荷根绞取汁，酒和，温服”[1]等。毋庸置疑，除中风不语外，对于每一个中风急症的治疗,《肘后备急方》都收集了尽可能多的救治方法，为求急救，基本上囊括了内服、针灸、贴敷、涂搽、塞药、吹入、熏洗、烟熏、乃至烧灼[1]等疗法。而对上述救治方法的疗效判断，书中不乏“立瘥、即瘥、即佳、即止、即住、一时间愈矣”[1]等判断字眼，足可见其疗效迅捷，充分体现了两晋时期的中医药急救水平，为现代中风急症中医药治疗提供了大量的临床经验依据和充分自信。

葛洪不少中风急症救治经验的作用机制及临床疗效都得到了现代医学的广泛验证。如今日“中风”急症多采用“灸人中三十壮”“或灸人中下一壮”等，石学敏院士以斜刺人中至眼球湿润或流泪为度的的“醒脑开窍”针法亦疗效肯定[14]。现代研究证明，人中穴下分布有三叉神经和面神经，通过刺激两种神经可以起到促进呼吸，升高血压的作用[15]。《肘后备急方》有4首鼻饲给药治中风诸急的方子，有研究表明清开灵滴鼻剂治疗昏迷、抽搐等危急重症疗效卓著，其取决于经鼻给药可以直接经鼻粘膜进入体循环，避免了药物经肠道和肝脏后的降解同时可以诱导局部黏膜或免疫系统应答[16]。葛洪喜用温性药物通窍取嚏，有研究表明通过辛温芳香药物取嚏可以通过耳、鼻刺激呼吸中枢或大脑，相当于简效呼吸、中枢神经兴奋法[17]。以上仅为葛洪所收集中风急症疗法的经过现代验证的极少部分内容，而其可师之处，实难尽言，因此作为现代中医从业者，应该广泛关注葛洪中风急症的治疗手段、用药方式，挖掘其临床经验医理，以应葛氏“家自能医，人无夭横，以溥济斯民于仁寿之域”[1]的仁爱期望。

3.4 注重中风不留遗患及预防复发 现代医学对中风后期的康复和后遗症治疗越发重视。而早在晋代，葛洪在中风急救时虽以保命为先的基础上便强调对中风后期的康复、后遗症处理和预防发病，如采用陈元狸骨膏治疗中风后“身体不自收，能语，迷昧不知人”[1]，用“松叶酒煮取顿服取汗出”治疗“三年中风不效者”[1]；在预防中风再次发病方面，提出药酒防病方法，如用南烛树的枝叶或根皮煎汤温酒送服，或用好酒浸泡木天蓼温饮等[1]。上述治疗方法在现代临床实际中并没有得以运用，但是并不能否定其科学性及有效性，需要引起关注。

4 小结

中风急症发病急骤，病情危急，葛洪对中风急症的急救思路总体上强调“急”,讲究“简”。对中风急症的诊断方面，基于急症特点及急症治疗时间紧迫性，主要以患者表现的特异性客观体征作为中风急症的的诊断依据；辨治方面，沿袭强调“急”，讲究“简”的宏观思路，以保命为首要原则，再以辨证论治作为准则的基础以患者客观体征及伴随主症随证治之，首重灸法以扶正驱邪；同时采用众多药少而精的中风急救小方，力求节约抢救时间，追求捷效；此外，在重视急救过程中综合考虑到对病患的远期影响及中风预防。总而言之，葛洪为现代中风急症中医药治疗提供了大量的临床经验依据和充分自信，其可师之处,实难尽言。对于其中风急救经验的继承，不能厚今薄古，而应珍惜其宝贵急救实践经验，分辨良莠，取其精华，以开阔的眼光和胸怀促进中西医中风急救共同发展。