沈宇明，文继红，沈家骥

（云南省中医中药研究院，云南 昆明 650023）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症为主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周关节炎和关节外表现为特点[1]。本病病程较长，易反复发作，严重影响患者的生活质量。目前，AS的发病机制尚不明确，西医主要给予非甾体抗炎药、生物制剂等治疗，疗效欠佳，且毒副作用较大。中医治疗本病注重整体调节，具有提高临床治疗效果、减轻西药毒副作用的优势[2-4]。沈家骥（以下尊称沈老），主任医师，云南省荣誉名中医，沈家骥全国名老中医药专家传承工作室导师，第四批及第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。在六十余年的临床、教学、科研实践中采诸家之长，积累了丰富的临床经验。沈老认为，督脉是阳脉的总纲，循行于人体背部的督脉调节一身阳经之气血，其出肾循腰。再者“肾为先天之本，腰为肾之府”，因此本病的发病特点、临床证候与督脉及肾有着密切的关系，补肾与强督始终贯穿于该病的治疗主线中。笔者有幸侍诊，受益匪浅，现将其治疗AS的经验介绍如下。

1 病因病机

古代医籍中没有“强直性脊柱炎”病名的记载，根据临床表现将其归属于“痹证”“骨痹”“肾痹”“大偻”等范畴。《素问·痹论篇》曰：“以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”[5]认为本病当属“骨痹”“肾痹”，其脊柱弯曲畸形与AS晚期临床特点相符。大偻之病名，最早见于《黄帝内经》，《素问·生气通天论篇》说：“阳气者，精则养神……寒气从之，乃生大偻”[6]。后世医家焦树德根据强直性脊柱炎的发病特点也将其命名为“大偻”，主要指病情深重，脊背曲俯的病名。

本病临床表现主要为腰骶脊背疼痛、脊柱僵硬弯曲、晨僵、活动受限。中医学认为肾主骨，腰为肾之府，肝肾同源，故本病的发生与肝肾密切相关。《诸病源候论·背偻候》云：“肝主筋、藏血，血为阴，气为阳……冷则挛急，故令背偻。”《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》谓：“肾主腰脚，而在三阳、十二经、八脉，有贯肾络于腰脊者……又为寒冷所侵，血气搏击，故腰痛也。阳病者，不能俯，阴病者，不能仰，阴阳俱受邪者，故令腰痛不能俯仰。”[7]明确指出了肝肾不足，寒邪入侵的病机。后世医家在此基础上多有发挥，焦树德[8]认为肾督阳虚是本病的内因，寒邪入侵是其外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，而致脊柱伛偻；彭江云[9]认为本病主要为“阳虚邪凑”；金实[10]则认为络病是AS发生发展的重要病理基础，主张从络论治。

沈老基于前贤对AS发病机理的阐释，结合多年的临床实践，认为本病的病因为先天禀赋不足，或后天失养导致肝肾亏虚、正气不足致骨失温养，风、寒、湿、热之邪乘虚而入，邪气侵犯腰背，筋脉失养而发病。病机特点主要为：（1）肝肾虚损，督脉亏空是发病之本。本病病位多在筋骨，肝藏血主筋，肾主骨，藏精生髓，而筋骨有赖于精血之濡养，方能筋健骨充；若肝肾不足，则筋骨失养，易发本病。本病临床特点为腰骶脊背疼痛、后期则见脊柱强直。其部位督与脉循行路线相一致[11]。《灵枢·营气》云：“上额，循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也。”[12]督脉起于肾下胞中，肾督相联。若肾虚，则督脉亦虚。《东医宝鉴》论“背伛”时曰：“中湿背伛偻，足挛成废，腰脊间骨节突出，亦是中湿。老人伛偻乃精髓不足而督脉虚也。”[13]《医学衷中参西录》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”[14]也指出了肾虚督亏，易致AS。（2）寒湿痹阻是病机关键。寒湿俱为阴邪，寒性阴寒、凝聚，湿性黏腻、重滞。督脉乃“阳脉之海”，寒湿之邪易入侵，阻遏气机，气机郁滞，不通则痛。总之，本病为本虚标实之证，肝肾不足，肾虚督亏，寒湿之邪乘虚而入，直中伏脊之脉，气血凝滞，筋骨失养，痿废不用。（3）湿热阻络患者多因久居湿热之地或患者素来阳热亢胜，感受寒湿之邪从阳化热，侵犯腰骶经脉而发病。沈老认为，AS在发病初期，以寒湿之邪侵袭为主而致经络痹阻，但本病属虚，祛邪应兼顾扶正；中晚期以肝肾不足，肾虚督亏为主，久病则不断耗伤正气，导致机体气虚，当以扶补正气为主。

2 辨治特色

2.1 分型论治

2.1.1 寒湿侵袭证 疾病初期以寒湿之邪致病，症见：肩背困，身重，活动后减轻；项强头痛，腰脊疼痛，难以转侧；四肢晨僵较为严重；恶风，夜卧喜添加衣被，喜热饮；舌质淡，苔薄白，脉浮滑。证候分析：感受寒湿之邪，气血运行受阻，以致肩背困，身重，项强头痛，腰脊疼痛，难以转侧，四肢晨僵，恶风，舌质淡，苔薄白，脉浮滑。治法：祛寒除湿，补肾活血。方药：自拟三乌蠲痹汤合桂枝汤化裁。制附片（常用白附片）30 g，制川乌15 g，制草乌15 g，独活15 g，盐杜仲15 g，桑寄生15 g，酒续断15 g，牛膝15 g，麻黄10 g，细辛3 g，薏苡仁30 g，川芎15 g，桂枝15 g，芍药10 g，大枣15 g，炙甘草30 g，鸡血藤30 g，生姜3片。

沈老临证善用“三乌”为君药，以祛寒除湿止痛。其中制附片气雄性悍，走而不守，能温通经络，散寒止痛。凡风寒湿痹、周身骨节疼痛者皆可运用。因其性大热，故尤善治寒痹痛剧者。制川乌长于祛风除湿，温经止痛，为治风寒湿痹之佳品，其驱逐寒湿之力甚捷。《本草汇言》言其“气锋锐且急，能通经络，利关节，寻蹊达径，而直抵病所”。制草乌功似川乌，但止痛更著。现代药理研究，三者皆有抗炎、镇痛等功效[15]，合而用之功专力宏。因附子、川乌、草乌有大毒，孕妇忌用，处方时务必用其炮制品。麻黄、细辛、桂枝温经散寒，配盐杜仲、桑寄生、酒续断、牛膝补肝肾，强筋脊，共为臣药。薏苡仁除湿，鸡血藤活血祛瘀，芍药镇痛、解痉，为佐药。大枣、炙甘草、生姜缓和药性，调和诸药，为使药。全方祛寒除湿，补肾活血。

2.1.2 肝肾督亏证 中晚期邪气虽除，但正气受损，症见：腰骶脊背空痛，痛连颈项，背冷畏寒，脊柱僵硬弯曲，直腰、弯腰受限，两腿活动受限，下蹲受限，遇劳遇寒加重，得温得养痛减；舌苔薄白，脉沉细，或沉稍弦。证候分析：肝主筋，肝血不足，筋无所养；腰为肾之府，肾失真阴与元阳，经脉无其所养则不能温熙、濡养腰骶、脊柱和四肢，出现腰骶脊背空痛，痛连颈项，背冷畏寒，脊柱僵硬弯曲，直腰、弯腰受限，两腿活动受限，下蹲受限，遇劳遇寒加重，舌苔薄白，脉沉细，或沉稍弦。治法：调补肝肾，温通督脉，活血止痛。方药：自拟三乌蠲痹汤合独活寄生汤化裁并辅以“腰四味”。麻黄10 g，细辛3 g，制附片30 g，羌活15 g，川芎15 g，独活10 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，制川乌15 g，制草乌15 g，当归15 g，黄芪30 g，盐杜仲15 g，酒续断15 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，桂枝10 g，白芍15 g，三棱10 g，莪术10 g，炙甘草30 g。

方中独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，配附子、川乌、草乌、桂枝温通督脉为君药。肝肾不足，筋骨痿软，易致AS。沈老临证时常以盐杜仲、酒续断、桑寄生、牛膝组成队药“腰四味”，补肝肾，强筋骨以治其本，为臣药。其中盐杜仲温补肝肾，强壮筋骨，经盐炮制入肾壮骨更专。《素问·骨空论篇》指出：“督脉生病，治督脉，治在骨上”[16]。续断补益肝肾，《本草正义》言其“宣行血脉，通利关节。凡经络筋骨血脉诸病，无不主之。而通痹起痿，尤有特长”。经酒炮制，走窜之性更强，通络散寒，宣行药势，通血脉，续筋骨。桑寄生祛风湿，作用缓和。长于补益肝肾，强筋健骨，为强壮性祛风湿药。《神农本草经》言其“主腰痛，小儿背强，痈肿，安胎，充肌肤”。怀牛膝既能“益肝肾，强筋骨”，又能通血脉，利关节。《神农本草经》言其“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气”。长于逐血瘀，通经脉，以达补而不滞、除瘀生新之功。羌活、川芎、当归、黄芪、芍药补血活血；三棱、莪术祛瘀生新，又佐以麻黄、细辛搜风治痹。使以淫羊藿走肝、肾二经，补命门、益精气、强筋骨；甘草调和诸药。全方标本兼顾，强督通痹。

2.1.3 湿热阻络证 南方及气候多湿地区易兼夹湿热，症见：全身大关节酸楚或肿痛，局部有发热感；喜凉爽，皮肤不红，常伴有腰膝乏力、晨僵，也可有低热或午后潮热经久不愈；病患关节有自内而外的热蒸痛胀感，或不同程度的变形；舌苔黄腻或白厚中根偏黄，脉弦滑稍数。证候分析：湿热之邪壅滞背、腰、腿部，经脉痹阻，瘀血阻滞经脉，以致气血不通，而致全身大关节酸楚或肿痛，局部有发热感，喜凉爽，皮肤不红，常伴有腰膝乏力、晨僵，也可有低热或午后潮热经久不愈，舌苔黄腻或白厚，中根偏黄，脉弦滑稍数。治法：清热除湿，补肾活血。方药：二妙散合补肾活血汤化裁。黄柏15 g，麸炒苍术15 g，茯苓30 g，炒泽泻10 g，熟地黄30 g，盐杜仲15 g，枸杞子30 g，炒菟丝子15 g，当归15 g，红花10 g，羌活15 g，独活15 g，肉苁蓉15 g，锁阳15 g，青蒿15 g，炙甘草30 g。

方中黄柏苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热，辅以苍术，辛散苦燥长于健脾燥湿，二药为君，合茯苓、泽泻加强清热除湿之力。熟地黄、杜仲、菟丝子、枸杞子、肉苁蓉、锁阳填补精血，强督壮筋骨为臣，标本兼顾。配以当归、红花、独活、羌活通络止痛，活血祛瘀为佐，治痹阻之余患，且可监制上述补益之品，以免滋腻之弊。青蒿清退低热或午后潮热经久不愈。甘草调和药性。

2.2 活血通络，贯穿始终 肝肾受损，气血亏虚，气虚而致血瘀。所以活血化瘀贯穿本病的前、中后期。也即“久病必虚”“久病致瘀”。因此，血瘀贯穿于本病的发生、发展过程。沈老临证常用鸡血藤、三棱，莪术、红花，治以活血通络，化瘀止痛。鸡血藤善于补血通络，红花善于祛瘀通络，二药合用补血不留瘀，祛瘀不伤正。三棱为血中气药，长于破血中之气；莪术善破气中之血；二药伍用，气血双施。方中配以上药，脉络得以修复，畅通无阻，以此新鲜血液、药物才能源源不断地输送到被破坏的脉络组织中，被破坏的脉络筋肉得以康复，所谓药到病除。

3 病案举隅

3.1 验案1 患者，男，30岁，2018年11月20日初诊。主诉：腰及项背痛1年余伴指关节晨僵8个月。患者1年前因工作时搬运砖瓦后出现腰痛伴项背痛，以腰骶部症状更为明显，双手指晨僵时作时止。工作中寒湿不节，腰及背板硬，四肢大关节酸楚重着，遇冷加重。经服治风湿药“正清风痛灵”“追风透骨丸”后症状无明显减轻。在当地多家综合医院诊治，查HLAB27（人类白细胞抗原B27）（+），血沉65 mm/h，X线示：脊柱胸腰段曲度减小，骶髂关节变形。西医诊断为“AS”。改服“甲氨喋呤”“尼美舒利”，症状时轻时重，停药后易出现腰背部活动受限，同时出现全身不适，乏力，食欲减退，眠差。遂来本院求诊。刻诊：脊背僵痛，弯腰、背部侧曲疼痛加剧且困难，腕关节及膝关节肿痛，晨起活动不灵，恶冷，易感冒；舌淡质暗、苔薄白，脉沉迟。患者其母曾患强直性脊柱炎。西医诊断：AS。中医诊断：骨痹（肾虚寒凝，督脉瘀阻）。治以温肾祛寒，活血通督，方用自拟三乌蠲痹汤合桂枝汤化裁。处方：白附片60 g，制川乌15 g，制草乌15 g，独活15 g，盐杜仲15 g，桑寄生15 g，酒续断15 g，牛膝15 g，麻黄10 g，细辛3 g，薏苡仁30 g，川芎15 g，桂枝15 g，芍药10 g，大枣15 g，炙甘草30 g，鸡血藤30 g，生姜3片。7剂，1剂服3 d。煎服法：头煎用开水先煎制附片、制川乌、制草乌4 h，口尝无麻、辣、锁喉等感觉后再加入其它药（水不够须添加开水）煎开30 min，滤出；以后每煎加开水漫过药面约2 cm，中火煎开15 min，滤出。煎3次，药液混合，分3 d服，3次/d，250 mL/次。忌食生冷、豆类食物。

2诊：2018年11月27日。服药后患者两膝关节疼痛明显好转，手指晨僵时间缩短，腰背疼痛仍存，偶有腹胀；舌淡紫，苔薄白，边有齿痕，脉细稍弦。予前方加炒鸡内金15 g，茯苓30 g。续服3剂，1剂服3 d，煎服法同前。

3诊：2018年12月5日。患者晨僵偶发，腰背重着感夜甚昼轻，四肢关节有冷凉感；舌淡、苔薄白腻、边有齿痕，脉细稍滑。予2诊处方，生姜改为干姜10 g以助阳化湿。3剂，1剂服3 d，煎服法同前。

4诊：2018年12月13日。两手指晨僵已未发作，腕关节及膝关节肿痛已消失，腰部久坐后突然站立时有困难但亦较前有所好转，背部困重感亦减，腹胀已愈；舌质淡红，苔薄黄。予3诊处方减鸡内金、茯苓、干姜。5剂，1剂服3 d煎服法同前。

5诊：2019年1月5日。患者诉近日由于家中有事停服药物，加之时逢隆冬，四肢关节部分肿胀，晨僵又作，纳眠可，大小便调匀；舌质淡，苔薄白。以原法化裁。处方：制附片50 g，制川乌20 g，制草乌20 g，麻黄10 g，细辛5 g，当归15 g，黄芪30 g，盐杜仲15 g，酒续断15 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，炙甘草30 g，鸡血藤30 g，葛根30 g，大枣30 g。3剂，1剂服3 d，煎服法同前。

6诊：2019年1月18日。患者诉背部疼痛消失，腰骶向左侧屈曲时可有牵拉痛，手指关节晨僵未发生，纳可眠佳，二便调；舌淡、苔薄白，脉细。患者要求按5诊处方再开5剂，1剂服3 d，煎服法同前。

7诊：2019年2月5日。服药后，患者自行到云南省某人民医院风湿免疫科复查，HLA-B27 9.4 U/mL，血沉18 mm/h。经治4个月，相关检查指标均已正常，效果明显，予5诊处方减附子、川乌、草乌，加伸筋草15 g。5剂，1剂服3 d，冷水煎服，3次/d，200 mL/次。随访3个月，患者诸症均未发作，活动已基本恢复正常，嘱避风寒，勿过劳。

按语：患者长期工地工作，过劳且寒湿不节，肝肾受损，气血运行受阻，以致肩背困，身重，项强头痛，腰脊疼痛，难以转侧，四肢晨僵。恶风，舌质淡，苔薄白，脉浮滑为寒证和虚证的表现。治以祛寒除湿，补肾活血，方用自拟三乌蠲痹汤合桂枝汤化裁。本病案充分体现了沈老对于附子类药物的灵活运用。附子为中药“四维”之一，能在确定患者是阴证的情况下合理使用附子是关键。吴佩衡有辨识阴证16字诀：“身重恶寒、目瞑嗜卧、声低息短、少气懒言”[17]。此外黄煌亦总结使用附子的脉象为：脉微弱、沉伏、细弱，或脉突然浮大或空软无力[18]。对比此病案，患者症状均能对应上，联系《素问·至真要大论篇》“诸寒收引，皆属于肾”，因此患者病位在肾，病性为寒凝阳虚。三乌蠲痹汤为大乌头煎合麻黄附子细辛汤加减化裁，其中大乌头煎中附片、川乌、草乌合用为君药，辛温之力峻猛，同时用炙甘草及久煎减轻其毒副作用。麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》：“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”[19]这里使用此方剂对应患者恶寒、易感冒的阳虚易感症状，用麻黄、细辛将寒邪发越透达，白附片搜风之力减弱，温阳之力上升有回阳救迎、温肾助阳、祛寒止痛的功效。另外痹证之部位有上下之偏，药物的作用部位也各有不同，患者腰骶部症状更为明显，故沈老临证中注重药物的选择应用，用药以“腰四味”（盐杜仲、酒续断、牛膝、桑寄生）壮腰健肾强筋骨。麻黄、细辛配桂枝、盐杜仲、桑寄生、酒续断、牛膝、淫羊藿、仙茅补肝肾，强筋脊，共为臣药。叶天士“久病入络”与骨痹缠绵难愈的病情相合，以三棱、莪术活血化瘀通络，用以增强疗效，为佐使药。2诊时，为减轻方中峻猛之药的腹胀等胃肠道副作用，加健脾除湿药鸡内金、茯苓。3诊时，依旧还有寒象，于是加入干姜，以“附子无姜不热”的立论组成四逆汤使寒象迅速减退。5诊时，原方合卫生汤。卫生汤组成为当归、白芍、黄芪，该方出自《三因及一病证方论》，功能补虚劳，强五脏，除烦养真，安和神智，润泽颜色。或可解为黄芪桂枝五物汤的运用，桂枝温通血脉，黄芪补气，芍药加甘草酸甘化阴，滋肝阴。7诊时，减去大辛、大热、辛温燥烈的草乌、川乌、附片，代以伸筋草15 g祛风除湿，舒筋活络，全方更改为滋补肝肾、养血伸筋的组方思路，继以调养，而获良效。

3.2 验案2 患者，男，21岁，2017年1月10日初诊。主诉：腰骶部疼痛伴右膝关节疼痛2年，加重6个月。患者于2年前出现腰骶部酸麻疼痛，右膝关节针刺样疼痛，服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛逐步控制。6个月前因搬家负重出现腰骶脊背空痛，痛连颈项，背冷畏寒，阴雨天尤甚。在某社区卫生服务中心以“类风湿关节炎”治疗，疼痛稍有缓解，但时作时止，呈进行性加重。遵医嘱到上级医院检查示：腰背部活动部分受限，类风湿因子和抗“O”（-），HLA-B27（+），血沉55 mm/h，C反应蛋白（+），X线摄片示骶髂关节间隙变窄。因担心“激素”类药物副作用，遂来诊治。刻诊：耳鸣，脊柱僵硬弯曲，直腰、弯腰受限，两腿活动受限，下蹲受限，遇劳遇寒加重，得温得养痛减；舌苔薄白，脉沉细。西医诊断：AS。中医诊断：腰痹（肝肾督亏证）。治以调补肝肾，温通督脉，活血止痛，方用自拟三乌蠲痹汤合独活寄生汤化裁。处方：白附片30 g，制川乌15 g，制草乌15 g，独活10 g，桑寄生15 g，麻黄10 g，细辛3 g，羌活15 g，川芎15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，当归15 g，熟地黄30 g，盐杜仲15 g，酒续断15 g，牛膝15 g，桂枝10 g，白芍15 g，三棱10 g，莪术10 g，伸筋草15 g，炙甘草30 g。3剂，1剂服3 d。煎服法：头煎用开水先煎制附片、制川乌、制草乌3 h，口尝无麻、辣、锁喉等感觉后再加入其它药（水不够须添加开水）煎开30 min，滤出。以后每煎加开水漫过药面约2 cm，中火煎开15 min，滤出。煎3次，药液混合，分3 d服，3次/d，250 mL/次。忌食生冷、豆类食物。

2诊：2017年1月17日。患者服药后症情稍有缓解，腰、脊、髋部酸麻痛略有好转，仍有恶寒畏风，胁胀；舌质淡红，脉弦稍细。查HLA-B27 170U/mL，ESR 26mm/h。予前方5剂，1剂服3d，煎服法同前。

3诊：2017年2月6日。患者因春节期间停药后症情有所反复，前日不慎淋雨后腰骶部胀痛时轻时重，恶冷喜温，头痛、欲呕，清涕，二便调。予前方减“三乌”、仙茅、淫羊藿，加生姜3片。3剂，1剂服3 d，煎服法同前。

4诊：2017年2月22日。药后感冒愈，余症亦明显好转，久坐卧后仍腰、颈肩较痛，稍活动后减轻，大小便正常；舌苔白，脉细。查白细胞5.20×1012个/L，HLA-B27 80 U/mL。予3诊方加葛根15 g，制附片50 g，制川乌20 g，制草乌20 g。10剂，1剂服3 d，煎服法同前。

5诊：2017年3月22日。患者来诊称药后症情改善，唯口干喜温饮；舌质红，苔薄白，脉细弦。继服10剂，1剂服3 d，煎服法同前。查血沉12 mm/h，C反应蛋白阴性。6个月后电话随访，自述症状无复发，外院X线片与治疗前比较骶髂关节病变无明显发展，病情稳定。

按语：患者腰骶部疼痛伴右膝关节疼痛已2年，因搬家负重而致气血受损。肝主筋，肝血不足，筋无所养；腰为肾之府，肾失真阴与元阳，经脉无其所养则不能温熙、濡养腰骶、脊柱和四肢，出现腰骶脊背空痛，痛连颈项，背冷畏寒，脊柱僵硬，遇劳遇寒加重，舌苔薄白，脉沉细，为肝、肾、督亏空之象。治以调补肝肾，温通督脉，活血止痛，方用自拟三乌蠲痹汤合独活寄生汤化裁。方中独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，配附片、川乌、草乌、桂枝温通督脉，为君药。牛膝、杜仲、续断、仙茅补益肝肾，强壮筋骨，为臣药。羌活、川芎、当归、黄芪、芍药补血活血；三棱、莪术祛瘀生新又佐以麻黄、细辛搜风治痹。使以淫羊藿走肝、肾二经，补命门、益精气、强筋骨；甘草调和诸药。全方标本兼顾，强督通痹。3诊时，患者由于外感表邪，方中减“三乌”及“二仙”加生姜以解表和中。4诊时，患者述感冒愈，久坐卧后仍腰、颈肩较痛，方中去生姜，加入葛根，根据临证经验增加“三乌”药量，加强温阳解肌的功效。经以上治疗，半年后随访，X线片与治疗前比较骶髂关节病变无明显发展，病情稳定。病因为肝肾精血不足、肾督阳气不足导致骨失温养，引起腰背疼痛，最终导致脊柱疼痛僵硬，强直变形，治疗应以补肝益肾、强筋骨为主，独活寄生汤是治疗肝肾两亏，气血不足的有效方剂，

3.3 验案3 患者，女，30岁，2018年11月15日初诊。主诉：颈、背、腰骶痛2年余。患者于2年前开始出现颈、背、腰骶等部位疼痛不适，局部有发热感。喜凉爽，皮肤不红，轻度晨僵，午后潮热经久不愈。在当地人民医院查X片示：骶髂关节炎。HLAB27 180 U/mL，ESR 18 mm/h。西医诊断为“AS”。经治疗1年余疗效不明显，经病友介绍前来就诊。刻诊：病患关节有自内而外的热蒸痛胀感，不同程度变形；舌苔黄腻，脉弦滑稍数。西医诊断：AS。中医诊断：痹证（肾虚督痹，湿热内蕴）。治以清热除湿，补肾活血，方用二妙散合补肾活血汤化裁。处方：黄柏15 g，麸炒苍术15 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，炒泽泻15 g，熟地黄30 g，盐杜仲15 g，枸杞子30 g，炒菟丝子15 g，当归15 g，红花10 g，羌活10 g，独活15 g，肉苁蓉15 g，锁阳20 g，黄芩15 g，青蒿15 g，炙甘草30 g。5剂，1剂服2 d，开水煎服，3次/d，250 mL/次。嘱适当结合个人锻炼。

2诊：2018年11月28日。患者服药后症有所减，颈腰痛，口咽干燥，怯冷，正值经期第1天，经量少有血块，腰酸愈发明显。予前方加益母草15 g。5剂，1剂服2 d，开水煎服，3次/d，250 mL/次。

3诊：2018年12月11日。患者服药后第3天月经量增加，血块减少。现纳食差，大便黏腻；舌质红苔薄中根黄，脉细弦。予2诊处方减益母草，加炒鸡内金15 g，麸炒苍术加量至20 g。5剂，250 mL/次。

4诊：2018年12月25日。服上方后，自觉纳食增加，关节疼痛较前减轻，右小腿疼痛，口舌干燥仍存；舌红苔薄黄，脉弦。予3诊处方加天花粉15 g。10剂，250 mL/次。

5诊：2019年1月29日。药后病情时轻时重，口干明显好转，大便黏腻；舌边尖红，苔薄微黄，脉滑稍数。予4诊处方3剂，250 mL/次。

6诊：2019年2月12日。患者药后关节痛较前缓解，局部关节午后烧热感。予5诊处方青蒿调至20 g。5剂，1剂服2 d，开水煎服，3次/d，250 mL/次。。

7诊：2019年3月5日。药后患者关节症状减轻，长时间蹲起亦较往常灵活，胃胀时作，二便正常；舌质淡，苔薄白，脉细弦。10剂，1剂服3 d，开水煎服，3次/d，250 mL/次。3个月后随访患者效果良好，唯蹲起时稍觉不利，腰脊疼痛已极少发作，其在外院复查HLA-B27 20.9U/mL，ESR 11mm/h。

按语：患者颈、背、腰骶痛2年余，且长期从事伏案工作，易致肾虚督亏疼痛不适。湿热之邪壅滞颈、背、腰、腿部，经脉痹阻，瘀血阻滞经脉，以致气血不通，而致全身大关节酸楚或肿痛，局部有发热感，轻度晨僵。湿热内蕴可有午后潮热经久不愈，舌苔黄腻，中根偏黄，脉弦滑稍数。治以清热除湿，补肾活血，方用二妙散合补肾活血汤化裁。方中黄柏苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热，辅以苍术，辛散苦燥长于健脾燥湿，二药为君，合薏苡仁、茯苓、泽泻加强清热除湿之力。熟地黄、杜仲、菟丝子、枸杞子、肉苁蓉、锁阳填补精血，强督壮筋骨为臣，标本兼顾。配以当归、红花、独活、羌活通络止痛，活血祛瘀为佐，治痹阻之余患，且可监制上述补益之品，以免滋腻之弊。黄芩、青蒿清退低热或午后潮热经久不愈。甘草调和药性为使药。2诊时，患者正值经期，素有肾虚瘀滞导致经量少有血块，可加活血调经的益母草。3诊时，患者服药第3天月经改善，唯出现纳食差，大便黏腻，为湿浊中阻，方中加入鸡内金，苍术加量至20 g，燥湿健脾消食。4诊时，腰脊疼痛明显减轻，口干反复发作为湿热不净，方中加入清热生津之天花粉收效明显。本例患者服药治疗结合个人锻炼近4个月，唯蹲起时稍觉不利，腰脊疼痛已极少发作。

4 小 结

中医学认为强直性脊柱炎属于“骨痹”“肾痹”范畴。肾主骨生髓，藏精，精生髓，如肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得髓之养故坚固有力；反之，如肾精不足则骨髓生化无源，骨骼脆弱无力。肾阳虚，则阳气卫外不固，容易感受外邪，风湿寒邪乘虚而入，即发生骨痹。

强直性脊柱炎是风湿免疫科常见的难治性疾病，具有较高的致残率。现代医学认为与遗传、免疫、感染和环境等有关[20]。中医治疗本病具有一定的优势。沈老结合对焦树德医籍的研究及早年跟随吴佩衡学习心得，临证时将本病分为寒湿侵袭证、肝肾督亏证、湿热阻络证3型，治疗注重祛寒除湿，补肾强督，活血通络。处方用药灵活，擅用强筋健骨之“腰四味”，祛寒除湿之“三乌”，临床疗效较好。