刘德果，陈其华

1 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410000

2 湖南中医药大学 湖南长沙 410008

据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）公布的流行病学最新数据显示[1]，全球范围内超过13.2%的育龄期配偶发生不孕不育，而男方因素超过51.3%，其中又以少弱精症为导致男性不育的最主要病因[2-3]。少弱精症科区分为少精子症以及弱精子症，根据WHO最新的第五版诊治标准[4]，少精子症为1mL精液里面正常精子数量少于15×106，或1次射精精子数量低于39×106；弱精子症为A类精子小于25%或A+B类精子少于50%，在实际临床中，少精子症及弱精子症往往伴随发生，故合称为少弱精症[5]。少弱精症是导致男性不育的最主要病因。本病应属中医学“精冷”“精薄”“精少”等疾病范畴，病位在肾所主之精窍[6]。近年来，中医药在少弱精症诊疗方面积累了诸多经验，特别是在改善西药治疗造成的临床不良反应及迁延难愈方面，有效地提升了治愈率，让众多家庭收获新生的喜悦[7]。

陈其华教授为全国名中医、国家二级教授、博士研究生导师、全国老中医药专家学术经验继承指导老师，湖南中医药大学第一附属医院中医外科学科带头人、湖南省中医男科临床医学研究中心主任，从事中医外科疾病的中西医结合诊疗及基础研究近40年，擅长中医外科、男科疑难杂病的诊疗，是我国知名的男性疾病专家，年平均诊治门诊及住院患者逾数千人，疗效显著。现阶段诸多医家从“肾虚”或“血瘀”等方面治疗少弱精症，虽能够获得一定的疗效，但对少弱精症的认识尚不够全面[8-9]。陈师从“肾虚血瘀”论治少弱精症，每获良效，现将其经验总结如下。

病因病机

1 肾虚是少弱精症的发病之因

陈师认为肾虚为少弱精症发生的根本原因，肾中精气虚衰，阳气不足，难以温煦诸脏[10]。《诸病源候论》中虚劳无子候论述：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆为无子之候”；清代医家汪昂在其著述中曰：“无子皆由肾冷精衰”，说明男子不育与阳虚精少密切相关。脾肾分属先后天之本，在生理病理上存在密切联系，脾肾不足与肾精亏虚互为因果，四肢皮毛诸窍以及肾中先天生殖之精均赖于肾阳气化温煦、脾之运化传输，脾肾阳虚，化生气血异常，生殖之精失于温煦滋养，导致精窍空虚，或精道瘀滞，精冷不育。加之多种因素影响男性心理健康，日久造成情绪抑郁，肝木郁而乘先天脾土，并形成痰浊、血瘀等病理产物，难以滋养先天生殖之精；另一方面肝气郁而化火，下传之肾脏烧灼肾水，肾精失于滋养，久之则萎，精室阻滞，最终导致少弱精症[11]。

2 情志饮食异常是少弱精症的起病之源

陈师认为，少弱精症的起病与情志饮食损伤脏腑密切相关，其中又以脾肾为重，与肝密切相关。明代医家武之望在其所著述的《济阴纲目》有云：“聚精之道，一曰寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰慎味”。各类精神压力往往易造成男性肝气失于条达，经气不行，先天肾阳失于气化温煦，使诸如痰浊、水湿、血瘀等留滞经络蓄于体内阻滞精窍；加之饮食失常，或嗜肥甘厚味酒食，中焦脾胃湿浊痰瘀阻滞精室，从而发为本病。

3 血瘀阻滞精道是少弱精症的致病之标

陈师认为，少弱精症是多病理因素作用的结果，证属本虚标实，正虚以脾肾不足，阴阳失调为主，标实以血瘀痰凝、精道阻滞多见，往往由虚致病，又由病致虚，反复循环，虚实夹杂，以虚为主。脾肾不足，肾精亏虚，清阳不升，湿浊不化，痰瘀阻滞，九窍不通，精道不行，从而诱发本病。

论治特点

1 以肾虚立论，从血瘀立法

陈师谨遵《黄帝内经》“阳化气，阴成形”之旨，审证求因，认为“肾虚血瘀”为少弱精症的发病根源，提出“温阳补肾，活血化瘀”为治疗少弱精症的治疗总纲。“肾虚血瘀”理论是陈师据守少弱精症病机提出的创新理论，根据此理论衍生的补肾活血法是现阶段临床单纯应用补肾填精法治疗本病而疗效欠佳的有力补充。陈师认为，肾藏精主生殖，先天禀赋虚弱，或后天失于滋养，或饮食情志所伤，或劳倦疲惫，均可造成肾中精血不足，加之中焦脾土虚衰无力运化，精血不足则难以司生殖及精窍；气血生化乏源则生精无力，多造成血瘀痰凝、精道阻滞，精室无精可泄；或肾阳不足，精无以化，命门火衰，失于温煦，精气清冷，临床体现在精子活动力低下，瘀滞难出，“无子皆由肾冷精衰”[12-14]。本病病因纷繁复杂，陈师认为，基于本病病机，应强调从肾虚立论，由血瘀立法，温阳补肾，活血化瘀，畅通精室精道，顾护其既藏又泄的正常生理机能。

2 整体与局部辩证并用，辨明轻重主次

少弱精症为“本虚标实”之症，以脾肾不足，肾精亏虚为本，湿浊痰瘀、精道阻滞为标，虚、瘀、痰虚实夹杂[15]。故陈老强调临证须知常达变，注重权衡疾病虚实主次，强调整体与局部辩证并用，借助整体与局部的准确辨证服务于本病的诊疗。鉴于少弱精症的病机特点，陈老临证时主张以扶正为主，祛邪为辅，温补脾肾、鼓舞正气以驱邪、抑邪、防邪，做到“养正积自除”；在用药上力求除邪务尽，廓清余邪，防止“贼寇残留、死灰复燃”之患。

3 主张“以通为用”，重视“通”法应用

陈师临证时主张“以通为用”，重视“通”法应用。《黄帝内经》中“.....疏其血气，令其调达，以至和平”提示五脏欲得平和，关键在于“通”[16]。“通”，即通畅条达，无所阻碍，如人体五脏经络的经气流通、气血津液在体内运行、适时泄精、体内废物代谢的通畅无阻，亦是指人体气机升降出入的通畅条达；“通”是保证人体新陈代谢、各脏腑机能正常有序运行的基础[17]。陈师亦注重“通”法的灵活使用，常根据患者辨证灵活选用，如温通、清通、补通、消通、调通之法。临证时应用较多有调通、清通及消通等，如“调通”侧重理气疏肝、“清通”侧重清利湿热，“消通”侧重散瘀除痰，调、清、消环环相扣，针对本病病机，结合整体辨治，以平为期。

4 治病先“治神”，注重个性化辨治及身心同治

在男子不育症的治疗中，心理治疗亦应具有较重要地位[18]。陈其华教授提出治疗本病应“先治神”，“治神”即为心理疏导、心理治疗，故在治疗本病时还需强调“话疗”的作用，“释怀以舒神气”。陈师常谓“参茸男宝，不及话疗好；六味龟龄，难若舒畅心理，患者心理障碍多，徒资药力亦无益也”。

5 善用引经药物直达病所

明代医家何瑭有云：“引经即引治病之使，致谓病之所在，各须有引导之药，使药与病遇始得有功”。引经药为方剂之向导，引导诸药直入病变部位，所谓“用力寡而获效捷也”[19-20]。陈老认为，病有病所，药有药位，需善用引经药物，可获量小力专之效用。如在临证治疗脾肾阳虚型少弱精症时常选用川芎、阳起石，此二药善于兴阳活血，引经入所，疗效明显。

典型病案

1 病案一

患者某，36岁，公司白领，2019年3月6日因婚后4年未育于湖南中医药大学第一附属医院国医堂初诊。患者诉因精液质量较差辗转数家医院就诊，常年服用药物治疗但未见改善。同时患者诉其性欲及阴茎勃起程度有明显减弱，插入阴道时间较短，但能够正常射精。既往史及家族史无特别，在单位主要以办公室处理文件为主，长时间使用电脑工作，平素工作紧张，较易劳累疲乏，纳寐尚可，有时便溏，舌紫黯，苔薄，脉沉涩。查体：患者体型健壮，性器官形状正常，无压痛，睾丸及附睾未见明显异常。男性彩超及性激素检查未见明显异常。理化检查：精液常规，精液2.0mL，液化时间 30min，精子密度 5.27×106/mL，其中a级精子（PR）7.91%，总精子活力（PR+NP）16.34%；前列腺液常规未见明显异常。

西医诊断：少弱精症-特发性弱精症；

中医诊断：精少病；

证型：肾虚血瘀；

治法：温阳补肾、益精活血。

拟方：温阳补肾汤加减。具体方药为：淫羊藿15g，山茱萸 15g，盐菟丝子 15g，淮山药 15g，牡丹皮15g，桂枝 5g，枸杞子 15g，白术 15g，附片 5g，酒苁蓉 10g，郁金 10g，当归 15g，黄芪 20g，柴胡 15g，桃仁10g，红花 10g，水蛭 3g，甘草 6g，共 30 剂，1剂 /d，分早晚饭后服。同时嘱其加强身体锻炼，规律作息时间，听轻松舒缓音乐平静情绪。

2019年4月5日二诊，自诉性欲及阴茎勃起程度较前显著好转，但仍未满意，其余未诉其他不适。查体：舌暗红，苔薄，脉弦细。予减枸杞子、菟丝子，加西洋参10g，青皮10g，黑蚂蚁6g，30 剂，共30剂，1剂 /d，分早晚饭后服，其余调护同前。

2019年5月5日三诊，患者自诉性欲及阴茎勃起程度已正常。查体：舌淡，苔薄，脉弦。理化检查：精液常规，精液3.0mL，液化时间30分钟，精子密度21.27×106/mL，其中 a级精子（PR）39.24%，总精子活力（PR+NP）49.71%，其余未见复查异常。陈师嘱其继续巩固治疗，按时就诊，效不更方，继续予原方口服。半年后电话随访诉8月妻子已成功怀孕。

按：该患者应属于少弱精症中的特发性弱精症。该诊断应为排除性诊断，其在剔除其他原因导致的不育症之后，该诊断才能成立。特发性弱精症是造成少弱精症的重要原因之一，其临床表现为男性精液质量显著弱于正常精液数值，但至今仍未明确其发病机制。陈师根据该患者临床表现及相关检查，认为其应属于中医学中的精少病，辨证为肾虚血瘀。患者因工作原因长期久坐，加之工作压力较大，损耗肾中精元，久虚致瘀，病机应为肾阳亏虚夹杂血瘀，予温阳补肾汤加减温阳补肾、益精活血。全方滋肾气，补肾阳，其中淫羊藿、菟丝子、酒苁蓉等能够补肾益精，谢卓庭等[5]研究显示上述药物均可以增强精子超氧化物歧化酶的活性，维持精子细胞线粒体的正常代谢及顶体结构完整，提升其抗氧化活性；柴胡、郁金等药物疏肝解郁，“肝为罢极之本”，可舒缓疲劳；桃仁、红花、当归等药物生血活血，该患者长期久坐，最易血瘀。二诊时其诉诉性欲及阴茎勃起程度较前显著好转，但仍未满意，予减枸杞子、菟丝子，加西洋参，青皮，黑蚂蚁以增强其疏肝活血助勃效用，诸药合用，终得孕育。

2 病案二

患者某，30岁，2019年2月24日于湖南中医药大学第一附属医院国医堂初诊。患者自诉婚后5年，未采取任何避孕措施未育3年，曾于某医院行辅助生殖未能成功。患者从事IT行业，工作性质需久坐办公，时常自觉睾丸及腹股沟处肿胀疼痛，平素畏寒肢冷，夏日依然如此，腰膝酸软，不耐疲劳，性生活时间不甚满意。查体：患者较肥胖，性器官形状基本正常，可扪及精索结节，左侧精索按压疼痛，舌质黯淡，苔薄，脉弦细。男性彩超示：左侧精索静脉III度曲张。理化检查：精液常规，精液2.5mL，60min不液化，精子密度9.88×106/mL，其中a级精子（PR）9.68%，总精子活力（PR+NP）14.17%；前列腺液常规未见明显异常。

西医诊断：①少弱精症；②精索静脉曲张；③精液不液化；

中医诊断：精少病；

证型：肾虚血瘀；

治法：温阳补肾、化瘀生精。

拟方：温阳补肾汤加减。具体方药为：淫羊藿15g，山茱萸 15g，盐菟丝子 15g，淮山药 15g，泽泻 15g，牡丹皮 15g，桂枝 5g，枸杞子 15g，白术 15g，附片 5g，酒苁蓉10g，地龙2条，橘核10g，荔枝核10g，当归15g，桃仁 10g，红花 10g，水蛭 3g，甘草 6g，共 21 剂，1剂/d，分早晚饭后服。同时嘱其加强身体锻炼，规律作息时间，听轻松舒缓音乐平静情绪。

2019年3月16日二诊，患者自诉睾丸及腹股沟处肿胀疼痛症状显著缓解，腰膝酸软及畏寒肢冷症状基本消失，体力有所增加，余未诉其他不适。查体：舌淡红，苔薄，脉弦细。予初诊原方去附片，加川芎10g，共21剂，1剂/d，分早晚饭后服，其余调护同前。

2019年4月7日三诊，患者诉睾丸及腹股沟处肿胀疼痛症状基本消失，体力明显增加，其余无特殊不适。查体：舌淡红，苔薄白，脉弦。效不更方，予续服，方法同前。

2019年4月28四诊，患者诉体力及性功能已回复正常，其余无特殊不适。查体：舌淡红，苔薄白，脉弦。复查精液示：精液3.0mL，液化时间30分钟，精子密度 20.88×106/mL，其中a级精子（PR）24.97%，总精子活力（PR+NP）41.63%；男性彩超示精索静脉曲张基本消失。陈师嘱其继续巩固治疗，按时就诊，效不更方，继续予原方口服。4个月后电话随访获知其爱人已成功怀孕。

按：该患者应是精索静脉曲张造成的少弱精症。多数患有精索静脉曲张的男性其精液质量均有不同程度的下降，同时畸形精子数量增多。在中医学中，精索静脉曲张多因肾虚血瘀，气血不行，瘀滞阴络而成。故治疗该患者从其源头考虑应以温阳补肾，化瘀生精。其中淫羊藿、菟丝子、酒苁蓉等能够补肾益精；橘核、荔枝核疏理肝气，行气散结；地龙可通络消除瘀滞，去瘀生新。二诊时患者一般情况显著改善，此时阳虚已不是主要矛盾，予除附片加川芎以活血祛瘀、行气开郁，《日华子本草》称川芎：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉”，由此去除睾丸及腹股沟处肿胀疼痛之患。诸药合用，温阳补肾，化瘀生精，使滋而不腻，去瘀不损正气，共奏温阳补肾、生精助孕之功。