吴丰雪，易维真

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

肉芽肿性乳腺炎（Granulomatous Lobular Mastitis，GLM）是一种以乳腺小叶为中心，以非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病[1]。国外流行病学研究发现，GLM约占乳腺良性疾病的1.8%，而国内发病率近年来明显增高。本病发病人群多为已婚经产妇女，多发生在产后数月或数年[2]。GLM临床表现不一，呈多样化。初起以局部肿块为表现，多伴有疼痛，肿块质韧硬，边界不清，可沿象限发展，进展迅速，严重者可波及全乳；脓成不畅，坚肿难消，形成多发复杂窦道；溃后渗液，易反复溃脓，迁延不愈；部分患者还会伴有肢体结节性红斑、发热、咳嗽等全身症状。GLM病因尚不明确，目前广泛认为GLM是一种局部自身免疫疾病，涉及体液免疫及细胞免疫[3]。本病在祖国医学古籍中并无明确记载，根据其临床表现可将其归属于“乳痈”“乳漏”“乳疽”等范畴，2012版《中医外科学》中将该病归于“粉刺性乳痈”范畴。

病因探析

《黄帝内经·灵枢》中论述足阳明胃经行贯乳中；足太阴脾经络胃上膈布于胸中；足厥阴肝经上膈布胸肋绕乳头而行；足少阴肾经贯肝膈而于乳联。从经络循行上可以看出肝肾、脾胃各经与乳房关系密切。后世医家胡公弼提出“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃”。乳房位于胸外体表，皮肤腠理受肺所养，同时肺主气，助脾生血，调节气、血、津液的运行，促进乳汁分泌。肾先天之精的充养和脾胃后天水谷精微的濡养，肺对气血精微的调节，以及肝藏血与疏调气机等功能，对于乳房的生理病理影响显著。乳房发为“粉刺性乳痈”，其病因多为乳头畸形、情志不和、异物淤积等引起肝郁气滞、乳络不通，气血聚而成痰，郁久化热，热盛肉腐而成脓，溃破后正气亏虚而成瘘[4]。《外科集验方·乳痈论》中亦指出“血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽。”都揭示其发病的本质在于诸多因素所导致的乳络不通，或成肿硬、或成脓、破溃，发为痈疽。经络联系脏腑，脏腑失和亦会导致经络不通。正如《外科启玄》云“凡疮疡者，皆由五脏不和，六腑雍滞，则令经脉不通而生焉”。正所谓“有诸于内必形诸于外”，脏腑功能失调是导致“粉刺性乳痈”发生的重要因素。

气血津液的运行有赖于五脏的共同调节，脏腑功能失调必会影响气血循行及津液输布排泄，易生“痰”、“瘀”这两种病理产物，二者在人们体内逐渐蓄积，滞留体内而不去，又可成为新的致病因素。乳房发为“粉刺性乳痈”离不开“痰瘀”二邪作祟，在疾病的发生发展中也时时可见二者的影子。《外科全生集》所言“脓之来，必由气血；气血之化，必有湿也”，故疮疡之成脓，必有痰湿蒸酿，方能腐熟成脓。病变乳房局部肿块，后进展迅速出现皮肤肿胀，肿胀部位皮肉重垂胀急，皮薄光亮，破溃后脓水淋漓，一处未愈，他处又起，循环往复，缠绵不愈，是为一派痰湿之象。同时乳络不通，气血运行受阻，易成瘀血，临床可见疼痛剧烈，痛处拒按，固定不移，肿块色青紫，质硬而推之不移，偶可见皮下四肢红斑，皆为血瘀证临床表现。该病有起病隐匿、聚集成块、疼痛明显、症状复杂、变证繁多、迁延难愈等特点，这与“痰瘀”致病之逐渐蓄积、流动不测、性趋结聚、粘滞胶着、秽浊腐败等特性相契合[5]。因此痰瘀既是致病因素也是疾病过程中产生的病理产物，是导致乳房痛肿疮疡的重要因素，贯穿本病始终。与乳房密切相关的肝、脾、肺、肾四脏，不仅能够调畅气机，疏通乳络，补益气血，同时当脏腑功能失调时亦会导致痰瘀形成。脏腑失调所致禀赋不足，正气亏虚，气滞血瘀，痰瘀内生，留滞乳络，积聚结块，故见乳房肿块坚硬，疼痛固定，郁久化热，皮肤红肿热痛，发之为粉刺性乳痈。

1 肾虚乃禀赋不足之本

肾主藏精，内寄元阴元阳，为“先天之本”。《黄帝内经·素问·上古天真论》中指出“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。可见肾精充足能够促进女子生殖功能成熟，激发冲任二脉通盛，有助于冲任二脉共司乳房发育、生长，使乳头与腺体发育正常，使乳汁分泌正常，排出通畅。然而《灵枢 · 寿夭刚柔》有云：“人之生也，有刚有柔，有强有弱，有短有长，有阴有阳”。说明人的先天禀赋各有不同，脏腑功能强弱存在差异，进而影响着人体外在生理征象。若先天肾精不足，则会导致乳头凹陷，乳腺导管迂曲扩张，使冲任不固，血不循常道为月经，而反随肝气上入乳房为乳汁，乳汁增多但乳络迂曲畸形，终致乳络不畅，积于乳内，成为有形之痰，他日郁热而发之为粉刺性乳痈。该病患者常有先天性乳头凹陷，肾精不足是影响乳房发育的根本，亦是本病潜藏的发病之机。

肾气盛，精充则生命力强，卫外固密，适应力强，邪不易侵，正如《冯氏锦囊秘录》曰“足于精者，百病不生，穷于精者，万邪蜂起”。大量临床研究亦表明肾精充沛，肾阳温养下可增强机体免疫力而降低发病率，进一步说明中医肾与人体细胞免疫、体液免疫密切相关[6-7]。在中医学中肾增强机体免疫的功能即“正气”的功能所在，所谓“正气存内，邪不可干”。肾气是人体防御机能的根本，其肾气又分肾阴肾阳，肾阴主精，使机能健旺，精神内守；肾阳主气，使机体各脏腑组织得以推动与温煦，肾阴肾阳平衡协调，则肾气冲和。若肾气亏虚，机体自身免疫系统紊乱，则易诱发肉芽肿性乳腺炎。该病患者多发于产后妇人，纠其缘由大抵为妇人经产后常见肾精损伤，肾阳不足，不能温养血脉，常使血寒而凝，阴盛则寒，寒则气收，故血行不畅而致瘀。同时肾气虚，气化失职，五脏之气皆不足，气津不行而生痰，痰瘀互结于乳络、皮下脉络，则见乳房硬肿、肿块皮色紫暗、四肢结节红斑等临床表现。

2 肺虚为痰瘀留滞之机

肺主气，肺气宣降，调节全身之气、血、津液，是为“气之本”。《本草新编》有云“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺……乳房在于肺之间，所以生乳最先，而色白者虽气之色，亦肺之色也。”故在肺气推动下乳络中的气血津液得以化为乳汁通过乳头分泌而出。若肺气虚导致乳汁淤积，易生粉刺性乳痈，正如现代研究显示肉芽肿性乳腺炎的发病基础为乳汁在乳房小叶内淤积，使脂质类物质分解产物在小叶局部发生超敏反应和免疫反应，最终形成小叶肉芽肿炎症[8]。肺朝百脉，全身的血液都通过脉络流经于肺，依托肺之宣发、肃降功能使血液输布全身，滋养全身各处。肺主水，通调水道，为“水之上源 ”，同时肺主治节，通过肺气的宣发与肃降，治理与调节全身水液的输布。若肺气失宣，血液运行障碍，久而成瘀，阻于经络；水津宣布通调障碍，则易凝聚痰湿，藏于皮里膜原之间。乳房位于胸外体表，为体表气血聚集之所，其肌肤受肺气所养，其皮表津液代谢由肺气治理调节，肺气失宣，痰瘀阻于乳络、皮表，发之为粉刺性乳痈，可见乳房硬肿，皮色紫暗。

肺气宣发，将卫气外输于皮毛，以发挥其温分肉，充皮肤，肥腠理，司汗孔开合及防御外邪的作用。肺之与卫气都具有卫护和调节机体抗病的功能和作用，其共同作用于皮表等生理屏障抵御邪气入侵。然肺气虚时，对于内生痰瘀二邪，无力于之抗争，只能任之侵入乳房，滞留于乳络或皮下。另外在疾病治疗中，运用化痰祛瘀法的同时，还需予邪以出路，此时肺气的宣发肃降起着重要作用，其推动着痰瘀二邪内化后产生的“浊液”，通过肺之通道排泄而出。故此不论是在本病发病之初肺虚使机体失于抵御之力，还是疾病治疗过程中肺虚失于宣发，祛邪无以出路，都给痰瘀二邪留滞乳房带来了可乘之机。

3 肝郁为气滞血瘀之因

肝为刚脏，肝气性喜条达而恶抑郁。肝脏功能失调，多因情志不遂，其中郁证占有重要比例。朱丹溪云“气血冲和，万病不生，一有弗郁，诸病生焉，故人身诸病，多先于郁”。肝郁所引起的肝失疏泄，气机不和影响广泛，其中女子尤甚，常可诱发乳房疾患。足厥阴肝经上膈、布胸肋、绕乳头而行，因此肝气郁结时亦会影响乳房的气血运行。《医宗金鉴》有云“乳疽乳痈乳房生，肝气郁结胃火成”，肝气郁结，气机失于畅达，难以助血运行。《本草衍义》又曰“人心生血，肝藏血，肝受血则能视，盖水入于经，则其血乃成。上则为乳汁，下则为月水，故知乳汁则血也”。故此肝血充盈，肝气得舒，气血才能外达肌表，从而濡养五脏六腑。

肝主疏泄，不仅能够调节情志，亦能调畅气机，维持气血运行，调节水液代谢。黄元御《四圣心源·妇人解》中云“木性喜达，木气条达，故经脉流行，不至结涩”。气能运血，气行则血行，只有肝气舒畅条达，血液才得以随之运行，藏泄适度，使之畅达而无瘀滞。若气机郁结，则血行障碍，形成瘀血，结聚成块，疼痛拒按。肝主疏泄，能调畅三焦气机，调节肺、脾、肾三脏水液代谢的机能，使水道通利，气顺则一身之津液亦随之而顺。若肝气郁结，气机不畅，亦会导致津液代谢障碍，形成痰湿、水肿，继而出现皮下肿块。《金匮要略》载有“见肝之病，知肝传脾”。肝郁犯脾，脾土运化失职致水湿不化，日久聚湿生痰，气滞血瘀，痰瘀互结，阻于乳络，郁久化热，热伤乳络则见乳房肿块化为脓肿，进而溃破流脓，表现为粉刺性乳痈。

4 脾虚为痰瘀积聚之源

脾主运化、统血，输布水谷精微，为气血生化之源，人体脏腑百骸皆赖脾以濡养，故为“后天之本”。若脾气虚，气血生化乏源，则易发为疮疡，正如《景岳全书》中云“大凡疮疡之作，由胃气不从，疮疡之溃，由胃气腐化”。又如《外科正宗·乳痈乳岩论第三十三》言“夫乳病者……又忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得，致经络痞涩，聚结成核”，故此可知脾气所伤为乳房疾病发生的重要诱因。脾胃运化失司，水谷精气囤积于乳络，化为痰瘀，症见乳房肿块，蕴久化热，热盛肉腐成脓。加之脾虚气血运化受阻，枢机不利，气机不得斡旋，痰瘀不化，则疾病绵延难愈，故溃后难敛，流脓清稀，发之为粉刺性乳痈。

脾为“生痰之源”，《医宗必读》中阐述“脾土虚弱，清者难生，浊者难降，留中滞膈，病而成痰”。脾的运化功能主要依赖脾气升清和脾阳温煦、推动的作用。脾气虚而致运化不能，水湿停积；脾阳虚则寒湿内生，无以从化，水液在乳络内停滞，最终形成痰湿互结，痰毒滞于乳房，肉腐形伤，发为痈疡。脾为气血生化之源，张景岳云“故血不虚则不滞，虚则无有不滞者”。脾虚则气血生化乏源，无以充盈血脉，加之运血无力，终致血虚成瘀。同时脾主统血，《血证论》中云“血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚，则不能统血”。脾气虚则不能帅血而行；脾阳虚不能外散化气，脉道滞涩，故血液凝集留滞，形成瘀血。脾虚既生痰瘀，积聚乳络而发病，又影响气血运行，使乳房溃破口难敛难消，疾病迁延难愈。

治疗总则

肉芽肿性乳腺炎的治疗从痰瘀致病出发，以行气化痰散瘀为治疗大法。同时肉芽肿性乳腺炎发病迅速，疾病进展多样，或成脓破溃，或成硬肿经久难消，或成窦道久溃不敛。疾病过程复杂，故根据疾病发展的不同阶段、不同临床表现，治疗上肝、脾、肺、肾四脏各有侧重。

1 从肝理气

肉芽肿性乳腺炎发病初期多因情志抑郁，忽而触及乳房肿块，轻微疼痛，主从肝而论治。《外证医案汇编》中言“若治乳从一气字著笔，无论虚实新久，温凉攻补，各方之中夹理气疏络之品，使其乳络疏通”。故以柴胡、枳实、香附为主药，疏肝理气，配以当归、枸杞养血柔肝。若气郁化火，症见乳房皮肤红肿，而未成脓，疼痛拒按，则加用黄芩、郁金、瓜蒌清肝泻火、散瘀消肿。若肝火亢盛犯及脾胃，见乳房肿块变软，触之皮下波动感，则以桔梗祛痰排脓，引药上行；皂角刺消毒透脓；黄连、蒲公英清热解毒。从肝而治，疏肝同时不忘柔肝养肝，知肝病及脾，故切勿使用大量寒凉之剂。

2 从脾化痰瘀

随着肉芽肿性乳腺炎疾病的进展可见脓水清稀，淋漓不绝，疮口难收，主从脾而论治。张景岳云“溃而不敛或脓清者，宜大补脾胃气血为主”。故以八珍汤加减，以益气健脾、养血活血，调理气血使痰瘀得化。若乳房可触及质硬肿块，皮色紫暗，当以脾阳虚论治，予以阳和汤化裁，选用干姜、肉桂温阳健脾，鹿角霜、白芥子化痰散结。若脾虚湿盛，舌苔厚腻，此时重用薏苡仁健脾利湿，若效果不显，则加用佩兰以化湿浊之气。若一处疮口已收，他处又化脓溃破，当责之为“阴成形”太过，痰瘀郁积化热，则加用蒲公英清热消肿，桔梗、皂角刺祛痰活血排脓。若热化津伤，出现口干，则以沙参养阴清热，益胃生津。

3 从肺肾卫外固本

疾病恢复期患者虽疮口渐消，肿块变小，然而痰瘀内伏，正气亏虚，若遇外伤、饮食、情志触动，乳房病变易卷土重来，发为同侧不同部位或发为另一侧乳房，疾病缠绵。笔者认为肉芽肿乳腺炎病情反复多因肾气亏虚，肺卫不固，与西医所认为的自身免疫性疾病相类同。故疾病治疗中除了顾护脾胃，仍需注重肺肾二脏的调补。肺为娇脏，故临床用药以轻清为原则，不可过于峻猛。肺气虚，症见少气懒言，自汗恶风，常用黄芪、白术、山药等益气固表；肺阳虚，见畏寒肢冷，神疲倦怠，自汗易感冒，常用党参、附子、黄芪大补阳气。疾病进展过程中伴有月经不调，腰膝酸软等症状时，常用杜仲、桑寄生滋补肾精；又见畏寒肢冷，加用肉桂、附子补火助阳，温经散寒。同时予以熟地、女贞子滋阴补肾，以阴中求阳。肺肾俱虚者，常用百合、沙参、蛤蚧等补肺益肾。痰凝者常用白前、前胡、瓜蒌、葶苈子等以宣肺化痰。血瘀重以川芎、丹参祛瘀通络，使乳络气血调畅。

结 语

综上，肾、肺、肝、脾的功能失常以形成痰瘀为主要环节，从多方面导致肉芽肿性乳腺炎的发生。治疗上应强调补肾、益肺、疏肝、补脾，临床上根据患者具体病情变化调整用药，辨证施治。在针对脏腑论治时，应考虑标本虚实，遵循标本兼治原则，对痰浊、瘀血产生的病理因素加以祛除，故运用理气、化痰、祛瘀等治法。同时对于痰浊、瘀血的病因从肾、肺、肝、脾出发，审辨气血阴阳，从疾病产生的源头及时调理三脏功能。探究本病脏腑发病机理，有利于指导临床治疗，遵循治病求本，标本兼治的原则，为中医治疗本病探寻可行又有效的方向。