张鹏程，夏黎明

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230038

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，其发病率仅次于乳腺癌，发病率位居妇科恶性肿瘤第四位[1]。在我国宫颈癌是最常见的妇科肿瘤[2]。夏黎明教授是安徽省名中医，第三届江淮名医，现就职于安徽省中医院，现任安徽中医药大学肿瘤学教研室主任，同时也是国家首批国医大师李济仁入室弟子，从事肿瘤科教学、科研、临床近30年，在中西医结合防治恶性肿瘤方面有较系统的认识和独特的见解。夏师治疗宫颈癌，临床患者受益颇多，现总结经验如下。

病因病机

中医对于宫颈癌的认识起源于《黄帝内经》，所谓“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘰聚”。其后医籍又将其称为“癥瘕”“石瘕”“积聚”“带下瘕聚”“崩漏”等。对于宫颈癌临床表现，《千金要方》曰：“妇人崩中漏下，赤白青黑，腐臭不可近，令人面黑无颜色，皮骨相连，月经失度，往来无常……阴中肿如有疮之状。所下之物，一曰状如膏，二曰如黑血，三曰如紫汁，四曰如赤肉，五曰如脓血。”古代医家认为本病发病多与七情内伤，饮食不节，房劳多产以及房事不洁等有关，气血运行不畅，冲任损伤，带脉失约，久则痰饮、瘀血积聚，邪毒与胞宫气血搏结，久则化为此病。庞泮池[3]认为恶性肿瘤多为正虚瘀结，久而发为瘀毒。现代中医将恶性肿瘤称之为“癌毒”[4]，癌毒具有生长迅速极易侵袭、浸润周围组织的特点，这就需要销烁营精，最终迅速消耗人的正气及气血津液，在加重人体正虚的同时，壮大其癌毒之势。

夏师认为现代社会环境驳杂，饮食、生活习惯的差异导致“正虚邪盛”多种诱因：①患病前多种原因导致的素体虚弱，如生活习惯不佳伤及脾胃，气血不足，脏腑失于濡润，为外邪侵袭留下了病理基础；②恶性肿瘤作为高代谢性的疾病[5]，患病后肿瘤耗伤人体正气，机体功能失调，营血不足，无法制衡体内邪气；③现代西医对于宫颈癌治疗提倡早期行手术治疗，虽术后瘤体已去，但无论是术前麻醉、手术、还是术后抗感染治疗均会伤及脾胃之气[6]，脾胃运化受损，中焦气机不畅，均会引起患者正气不足，恐伏邪伤人[7]。中晚期运用放化疗结合的姑息治疗思路，这些方案虽祛邪有功，术后放、化疗引入热毒或攻伐之药进入人体，其性骏猛，极易攻伐脾胃，损伤正气。

扶正祛邪，脾胃为本

在治疗上，夏师坚持“扶正驱邪”为治疗总则。所谓“养正积自除”，本病治疗首当扶助正气，调和气血，扶正抑癌，增强机体抗邪能力为主。中医治瘤强调整体论治[8]，扶正是要顾护一身之气，所谓“正气内存，邪不可干”。驱邪是在建立在扶正的基础上进行的。扶正多依赖后天的培补，脾胃为“仓廪之官”，后天生化之源，同时也是调畅气机的枢纽。肿瘤患者其治疗无论手术还是放化疗，均易伤及脾胃之气，症见患者纳差，呕逆等[9]，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生”。如《景岳全书·积聚》所言：“凡治虚邪者，当从缓治，只宜专培脾胃以固其本”。因此夏师治疗，每从中焦脾胃入手，强调脾胃在治疗过程中的重要性，使得正气有源得充，邪气有路可退。

针对不同时期得患者，夏师强调辨证论治。对于宫颈癌术前侧重顾护脾胃功能，调养气血。护脾为主抑癌为辅，为患者奠定手术基础，预防其术后体虚，气血亏耗；对于术后患者多以补养脾胃，通过调补脾胃，促进精微物质化生，以补养五脏六腑，从而增强机体免疫功能，抑制癌细胞，达到扶正抑癌的作用；对于放疗的病人，则在补益的前提下使用清热解毒药物，同时补益患者津液；化疗药性骏烈，极易引起患者阴阳失衡，因此在治疗时注重寒热平调，扶助患者胃气，同时少与解毒健脾之药，在保留化疗之功的同时，尽可能调养患者体质。

辨证施治

1 脾胃虚弱，气血衰败

恶性在肿瘤晚期，肿瘤多销灼营阴，且在治疗过程中多使用化疗药物，此类攻伐之药极易伤及脾胃，患者多出现恶病质[10]。中国住院肿瘤患者营养不良发生率高达79.4%，其中，中/重度营养不良发生率为58%，而治疗率仅 29%[11]。所见患者多乏力纳差，恶心而不欲食，甚则水谷入口即吐，或见下利清稀，一日数十次，患者多脉见沉弱，沉取无力，而面色苍白，舌色多见淡白而苔少甚则如镜面。针对此类患者，夏师治疗首以补益脾胃，益气和血，次以理气散结之药开通中焦气机，所谓气化则湿自除，脾胃自健，同时予以解毒之轻剂祛邪而不伤正。选方多以参苓白术散合四物汤为基础方，方中以太子参、黄芪并为君药，太子参相对人参其性偏寒而补气同时多走阴分，其功效直入脾阴；黄芪相对人参其性纯阳，益于中虚，用之痞满泄泻自除。二药合用配合煅瓦楞子、炒山药、炒薏苡仁等达到顾护中焦脾胃的作用，使胃气得复、气血通调、水谷精微得以输布，正气旺盛，同时予以郁金、丹皮、佛手、白豆蔻、瓜蒌皮等调畅中焦气机，配以半枝莲、蒲公英、野菊花等祛邪外出，白花蛇舌草、徐长卿具有促进患者免疫功能的作用[12]。诸药合用，共奏扶正祛邪，益气养血之功。

2 热毒内侵，湿热蕴结

患者多因放疗后，热毒内侵，症见少腹及腰胯疼痛，阴道时时下血，量时多时少，色紫暗，其气臭秽。带下量多，或色黄粘稠，或赤白相兼，其气腥臭。面色多苍白，体虚，言语低沉无力，低热久作，口干口苦，小便黄浊，大便不爽。舌苔黄腻，舌质黯红，脉滑数，沉取无力。夏师多选用龙胆泻肝汤合十灰散加减。放疗患者多热入血室，热邪耗灼营阴，此时尤宜清热，解毒，生津之品，同时也注意利湿化浊，防止滋阴生津之品助生痰湿。用药时多选用龙胆草、苦参、黄芩、土茯苓、胆南星、海螵蛸等，配合太子参、内金、丹皮、大小蓟、地榆炭、棕榈炭、生地炭、白芨等益气止血。方中以大蓟、小蓟为君，其性味甘凉，配合棕榈炭收涩止血，与君药相配，既能增强澄本清源之力，又有塞流止血之功，皆为臣药。患者多见上焦热像，系气盛火旺，故用丹皮、黄芩清热泻火，挫其鸱张之势，可使邪热从大小便而去，使气火降而助血止；本方重用凉降涩止之品，恐致留瘀，故以丹皮、土茯苓凉血祛瘀，使止血而不留瘀，亦为佐药。太子参、内金顾护正气，调养脾胃。

3 肝郁气滞，阴血亏虚

女子以血为本，且妇女一般感情丰富，心思细腻，思虑过极，耗伤阴血[13]。久则阴血亏虚，且肝郁气滞，冲任失调，血阻胞宫，久则发为此病。此类患者多见情绪急躁，小腹胀满，阴道时有出血，血色多鲜红，面色红，舌红苔黄腻，兼有口干口苦等症，脉多见细数。夏师对此症多选用四物汤配合逍遥散为底方，常选用生、熟地和炒当归、生白芍合用，以行柔肝、养血、和营之功，同时予以佛手、鸡内金调和肝脾。若见疲乏、纳差等症状，则可用安老汤加减，方以党参、黄芪、白术、炙甘草补益脾胃；炒山药、生地滋补脾肾之阴；郁金、香附调畅气机；若阴道出血时，则可用地榆炭、生地炭凉血、收涩止血。有相关研究显示，患者情绪与患者病情呈正相关[14]，夏师认为宫颈癌术后，其机体内分泌功能紊乱，而患者常出现围绝经期综合征的相关表现[15]。因此在运用远志、茯神等交通心肾的同时，心理疏导也同样重要，因此提倡患者多外出活动，疏散心中郁结。适当时候运用抗抑郁治疗药物能使治疗事半功倍[16]。

中西结合治疗

夏师认为，中医的治疗不应该只是为西医治疗进行铺垫，而应该是二者相辅相成。在手术及放化疗前，运用中医药调整患者状态，为患者后续治疗打好基础。在化疗过程中，宫颈癌化疗常用紫杉醇联合卡铂方案化疗[17]，配合靶向治疗及放疗能尽快控制病灶，抑制肿瘤生长[18]，但在杀伤肿瘤细胞的同时会导致消化道反应、骨髓抑制等副作用，会给患者带来巨大的身体及心理压力，继而引发患者免疫力下降，造成后续化疗效果不佳[19]。患者本身已是正虚邪盛之体，直接引骏猛攻伐之药入体会伤及患者根本，而放、化疗是一个贯续的过程，常常会导致患者阴阳失衡，难以耐受后续治疗，运用中医达到扶正补虚，做到减毒增敏的作用[20]，同时使用中药辅助治疗也能够给患者信心。对于恢复期患者，中医药能够缩短患者恢复时间，同时调整患者状态，运用中药达到持续的扶正祛邪的作用。

同时，夏师认为宫颈癌发病迅速，且极易传变，因此在治疗过程中，应因时制宜，因病制宜，因人制宜，根据患者不同的情况，采用不同的策略。因此，借助现代的检查手段十分必要，诸如CT、彩超、以及病理结果等，通过确定病灶深度、大小、病理类型以及浸润深度，结合患者得年龄、体质确定是否采用放、化疗，以及分子靶向治疗。

病案举隅

患者陈某某，女，2018年11月15日初诊，因“接触性阴道出血1年余”就诊于安徽省立医院，后于2018年8月24日行“腹腔镜下盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫术”，术后病理提示“左盆腔淋巴结低分化癌”，术后患者于9月19日行放疗55Gy/25d，同时行“紫杉醇150mg d1+顺铂50mg d2”静脉化疗3程。患者就诊时面色苍白，形体尪羸，大肉陷下，无法自主站立，言语无力，疲乏几欲睡，同时肛门灼痛，阴道出血，血色鲜红，纳寐差，大小便失禁，舌红苔少，脉细数。一诊药用：太子参、鸡内金、苦参、芦根、蒲公英、泽泻、旋复花、胆南星、牛蒡子、海螵蛸、合欢皮各10g，龙胆草、土茯苓、败酱草、徐长卿各15g，煅瓦楞子 25g，1剂 /d，水煎服，共 21剂。

2019年1月3日二诊，患者腹部作痛较前明显减轻，疲乏状况交前好转，纳食较前明显改善，大便已能自控，阴道仍有出血，伴血块，量较前减少，舌红苔黄，脉细数。用药：太子参、鸡内金、棕榈炭、炒山药、白花蛇舌草、黄连各10g，土茯苓、大小蓟、血余炭、地榆炭、墓头回各15g，煅龙骨、煅牡蛎、赤石脂各20g，白芨30g，1剂 /d，水煎内服，共 21剂。

2019年1月24日三诊，患者阴道流血较前明显缓解，大小便已能自制，步行入诊室，纳寐尚可，舌暗红，苔胖大，脉细。用药：上方去地榆炭、墓头回，加生白术、苦参各10g，炒山药、败酱草各15g。西医予以美沙拉嗪栓1粒纳肛。

后患者坚持上述治疗，身体状况较前明显好转，患者面色红润，形体正常，纳寐皆可，阴道仍有少量出血，二便调。

按：该患者初期系恶性肿瘤放化、疗后，脾胃之气大伤，正气亏耗，加之热毒入侵，夏师遵循“急则治标”的原则，治以清热解毒，利湿散结配合补虚扶正之剂，后期待热毒入侵之势缓和，思路转变为顾护脾胃，培补患者后天之本，扶助患者正气。整个治疗过程体现了夏师补虚扶正、驱邪逐瘀的思路，攻补兼施，中西结合，以达到改善患者生存质量，延长患者存活期的目的。