张琦 ，于庆生 ，沈毅

1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药科学院外科研究所 安徽合肥 230061

我国是胃癌高发国家，占消化道肿瘤的第1位，其死亡率居第3位，仅次于肺癌和肝癌[1]。由于胃癌有着较高的发病率以及死亡率，对人类健康造成严重威胁。手术是最主要的治疗手段，但是胃癌的治疗包括围手术期的整个过程[2]。围手术期包含术前、术中及术后，是围绕手术的一个全过程，中医药在围手术期治疗过程中发挥了巨大的优势。于庆生为安徽中医药大学第一附属医院普外科主任医师、教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，系安徽省“江淮名医”“安徽省名中医”。于庆生在胃癌围手术期中医药诊治方面具有丰富的临床经验，尤其在胃癌术后早期小肠内滴注中药以及术中联合丹参化疗治疗胃癌方面疗效显著而且极具中医特色。

胃癌手术中中药的应用

手术是胃癌唯一可能根治的机会。即使是胃癌根治性切除手术，也有可能导致术后肿瘤复发，其中腹腔内复发和肝转移首当其冲，一旦发生可以增加患者的死亡率[3]。为防止术后复发及肝转移，目前一般术后应用周围静脉全身化疗防止复发，采用肝动脉插管局部化疗防止肝脏转移，其毒副作用大而且疗效差。于庆生教授术中腹腔内应用丹参联合抗癌剂5-FU灌注化疗取得良好的临床疗效，这种治法能够针对癌肿切除部位，以及腹膜种植和肝脏等部位直达病所。对此于庆生教授也开展了大量的临床研究[4-6]。创新性的操作方法是关腹前置化疗管或化疗泵，术后第2或第3天始腹腔输注丹参注射液联合化疗药物，加温至43℃后进行腹腔化疗。应用丹参进行辅助性化疗具有中医理论依据和现代理论基础。

1 选用丹参的理论基础

丹参味苦，微寒归心、肝经。始载于秦汉时期的《神农本草经》，记载有“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；破癥除瘕，止烦满，益气”之功效。《药性论》有言丹参“治腹痛，气作声音鸣吼”。以上明确的论述了病理性的“血瘀”和腹部“癥瘕”“积聚”（相当于现代的肿瘤）形成之关系。丹参主要的功效是活血祛瘀，通经止痛。主治用于脘腹胁痛，症瘕积聚等。这和现代药理研究丹参具有抗肿瘤的作用不谋而和。现代药理学研究认为丹参具有改善微循环、抗炎、抗氧化、杀伤肿瘤细胞、诱导肿瘤细胞凋亡等多种药理活性[7-10]。于庆生等[5]研究发现运用丹参联合5-氟尿嘧啶胃癌术后早期腹腔化疗应用安全可靠，能够减少化疗引起的消化道反应、保护肝肾功能。同时发现丹参能促进5-FU诱导胃癌SGC-7901细胞凋亡，可以显著提高抗肿瘤的治疗效果[6]。导师通过丹参联合抗癌剂5-FU术后干预胃癌，初步发现能够提高1年和2年生存率。

2 丹参配伍抗癌剂理论基础：

七情配伍是中药配伍的核心组成部分，其中“相须相使”指按病情需要和药物性能，选择两种以上药物组合运用，以达协同增效作用，“相畏相杀”指一种药药物能够消除另一种药物的毒副作用。正如《圣农本草经》所说：“药有阴阳配合，有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情，合和视之，当用相须相使者良，勿用相恶相反者”。这一中医经典文献，详细论述了相须相使、相畏相杀的概念及其临床重要配伍意义。丹参可以诱导胃癌细胞的凋亡，增加抗癌剂的抗肿瘤效果，延长生存期，体现了其“相须相使”的理论；同时丹参联合抗癌剂应用化疗可以有效的减少化疗引起的如恶心呕吐、纳差等消化道反应、同时保护肝肾功能，体现了其“相畏相杀”的理论。因此中药丹参+抗癌剂联合应用，即是“相须相使、相畏相杀”中药配伍规律的创新性应用。

胃癌术后中医中药治疗

在临床上，导师对于胃癌术后患者常规早期小肠内实施中药以及肠内营养，发现应用后可有利于术后胃肠运动功能早期恢复，能够减轻术后不适，减少术后并发症发生，改善患者的肠道免疫屏障，防治细菌移位，提高患者的免疫功能，促进患者早日康复[11-13]。术后早期实施中药以及肠内营养有一定的中医理论基础和现代医学理论基础。

1 中医理论基础

胃癌患者在术前就存在胃肠功能减退以及免疫功能下降的情况，多属于中医的“虚劳”范畴，手术以及麻醉的创伤使机体正气进一步损伤，使脾阳不振、运化无力，术后患者出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等症状。术后患者存在胃肠功能障碍，其中医归结于“肠痹”“肠结”等范畴。术后胃肠运动功能的正常与否，与脾胃的气机升降直接相关。脾气虚弱致血行不利，血脉瘀阻，腑气壅滞，六腑郁结不能传化，下行不畅进一步加重了胃肠运动功能障碍。

导师在长期的临床上观察到[13-15]，胃切除手术后，患者有神疲、气短、乏力、懒言、面色苍白、舌淡、苔白、脉细弱等脾虚表现；另一方面，又有腹胀、腹痛、肛门停止排气排便腑实气滞之表现。故证候特征为虚实夹杂，即脾虚与腑实并存。临床施治当攻补兼施。补则重点放在中焦脾胃，因为祖国医学认为“脾为后天之本”和“气血生化之源”；攻则重在荡涤六腑积秽，“六腑以通为用”。据此立法为健脾通里。健脾益气药物的选用参考李东垣《脾胃论》补中益气汤的组方思想，选用黄芪、白术、党参为主药；通里攻下药物的选用吸收张仲景《伤寒论》大承气汤的组方思想，选用大黄、枳实、厚朴为主药。从而组成健脾通里方剂“芪黄煎剂”。因此，导师对于胃切除术后的病因病机、辨证、治法、组方均已确立。

2 现代医学理论基础

术后早期实施中药以及肠内营养有一定的现代医学理论基础，也就是说早期（术后第1天）小肠内滴注中药是可行的，是基于肠道运动生理而实施的。腹腔手术会造成一系列的生理应激反应，影响患者神经与体液因素的调节，神经和体液两个因素影响肠道正常收缩力[16]。在一定的时间和程度上，腹部手术可明显的抑制胃肠道功能，胃、大肠、小肠功能恢复时限不同，胃与大肠活动功能恢复最低时间均超过24h，大肠甚至要48h以上，但小肠功能通常在术后数小时（6～12h）即可恢复正常[17-18]。因此，腹部手术后主要是盲肠和结肠的活动能力降低、蠕动减弱、持续时间较长，而小肠术后数小时即可恢复蠕动功能，蠕动功能恢复便可实施肠内营养，也就说可以实施早期小肠内滴注中药。

导师认为，术后通过营养管小肠内滴注中药是安全的，中药实施方案是符合Laplace定律的（简单的表述：肠内压=肠管组织张力/肠管半径），即只要肠管通畅，蠕动功能增强，肠内容物能顺畅、快速通过肠管，不会引起肠管组织张力增大，也就是说肠管扩张不明显。而且胃切除术后营养管置入位置是远端小肠，距离吻合口30～40cm，是远离吻合口的，不会因为吻合口的问题影响滴注中药的实施。中药小肠内滴注的实施有一定的要求：①每次中草药的水煎剂量选择120～150ml，不会因为剂量过大或者过小影响药物的吸收；②中药滴注的速度控制在30～40ml/min，如果速度太快容易引起药液积聚于局部肠管，小肠会突然扩张，患者会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐甚至腹泻；③中药滴注时的温度控制在38～390C，温度太高，容易损伤肠管黏膜，温度过低会刺激肠道引起肠管痉挛和腹痛。导师已在临床应用研究中多次予以验证[13-14]。同时研究也发现[19-20]，应用芪黄煎剂，通过病例术前术后自身比较，肝肾功能均在正常范围内，经统计学检验无显著性意义，说明术后应用中药小肠内滴注是安全的。