郑吉，宋琪，刘毅

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 重庆市中医院 重庆 400010

五运六气学说又称运气学说，是在天人相应、整体观、运动观思想的指导下，以阴阳五行理论为核心，以干支甲子系统进行归纳和演绎，来探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问，在中医学中占有重要地位[1]。笔者导师刘毅主任长期从事皮肤科临床工作，认为皮肤病病因复杂，病情顽固而病势缠绵，现代西医治疗皮肤病的方法有限，且对于一些慢性皮肤病疗效欠佳。刘毅主任早年师从欧阳卫权、冯世纶教授学习经方，而后拜龙砂医学流派传人顾植山教授门下学习五运六气学说。临证时，运用五运六气理论指导治疗一些慢性、顽固性皮肤病取得不错疗效。

运气理论与疾病的关系

运气学说[2]是中医学中探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学说。土、金、水、木、火运与十天干相配，统称五运，用来推测一年的气运以及春、夏、秋、冬包括长夏这五个季节它们的气候以及其变化规律[3]。《素问·至真要大论》曰：“夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火，以之化之变也”[4]。风、寒、暑、湿、燥、火即为六气，代表一年之中各个不同时节气候的变化规律[3]，同时以三阴三阳概括之。六气如果太过或不及或来去不当时，六气则变为六淫，使人体感邪致病。《素问·八正神明论篇》言：“以身之虚而逢天之虚，两虚相感，其气至骨，入则伤五藏，工候救之，弗能伤也”[4]。人与自然环境是密不可分的，是一个有机整体，运气的变化往往会对人体疾病产生影响。运气学说即以年干推演五运，年支确立六气，按照干支纪年顺序以及阴阳盛衰、五行生克关系，推断某年某时自然的变化规律及疾病的发生与预后，为临床施治提供诊疗思路。

目前关于运气与疾病的研究主要包含两个方面：一是探讨人体出生时的运气与后天疾病罹患之间的关系，即生辰运气论，又称先天运气；二是探讨疾病发生与当时运气气候变化之间的关系，即运气发病论，又称后天运气[5]。刘毅教授认为五运六气理论临床运用时，有三个时间点是十分重要的，即出生时间、发病时间以及当下疾病变化的时间点。不同的时间点都对疾病的发生发展有着重要作用。《素问·生气通天论》曰：“黄帝曰：夫自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其九州、九窍、五脏、十二节，皆通乎天气”[4]。人秉承天地运气而生，人的形神与所生之年运气相应。李杨研究对项痹病患者出生时的运气进行分析，结果表明易罹患项痹病的出生日期运气特点为：岁运为火运，天干为癸（火运不及）之年，主气为太阳寒水[6]。患者发病时的运气太过与不及、客主加临、胜复郁发等变化，不同的时间对人体疾病发生发展的产生不同的影响。孔令晶等研究发现冠心病的发病与发病时的运气具有一定相关性：冠心病在“主气”为太阳寒水、厥阴风木、少阴君火时段的发病较多；在“主气”为少阳相火、太阴湿土、阳明燥金时段病例数较少；且在不同“客气”间的发病情况与“主气”间也存在一定差异[7]。疾病的发生、发展或加重的病情变化，都与时间的运气格局相关，根据病情变化的时间探索疾病的病机，并以此预判疾病的变化及转归，例如《伤寒论》中的“六经病欲解时”。顾植山对六经病“欲解时”的解释为“相关时”，“相关时”不是“必解时”，可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，还可能因“相关”而在该时间点出现一些症状的发生或加重，例如厥阴病欲解时，凡在夜间丑时后症状出现或加重者，用乌梅丸每能收到良效[8]。

笔者导师刘毅教授认为患者出生、发病及疾病变化的时间点对疾病的发生发展有重要影响，其中发病时间点尤为重要。在长期的临床运用中，刘毅教授发现对于一些急性的皮肤病，患者发病之时感受当时的天地之间的运气变化而致病，所谓“气相得则和，不相得则病”。发病之时的天地阴阳变化引动人体气血阴阳的改变，这一病理改变贯穿疾病的整个过程。对于一些病程较短，在一年之内或是没有跨年的情况下，患者很有可能是感召当时的六步之气所发病，即受主客气的影响而不是天干地支的主客运影响。因此，临证时根据患者的发病时间，推演当时的运气特点，探索疾病的病机，结合经方进行辨证施治。

验案举隅

1 病案1

王某，女，52岁，2019年 5月 22日初诊。患者因躯干四肢反复风团伴瘙痒4月就诊。病史：患者于2019年1月底首次发病，反复服用抗过敏药及激素后仍有红斑、风团，伴瘙痒。刻下证：口干，欲饮水，偶有情绪急躁，睡眠欠佳，难以入睡，睡眠浅，多梦，近期出现晨间易醒，平素便秘，近期大便不成形，舌暗胖，有塌陷，脉弦洪。中医诊断：瘾疹，西医诊断：慢性荨麻疹。方以白虎汤合四逆散加减。石膏30g，知母10g，炙甘草 8g，山药 10g，北柴胡 10g，白芍 10g，枳壳 10g。共7剂，水煎服，1剂/d，分早、中、晚三次温服。

2019年5月29日二诊，患者风团瘙痒症状缓解显著。患者口干症状有所缓解，自觉夏天手热，冬天手冷，头部涨感，夜间难以入睡，多梦，左脉洪大。方药：前方基础上加法半夏10g、酸枣仁10g、茯苓10g。共14剂，水煎服，1剂/d，分早、中、晚三次温服。

2019年6月19日三诊，患者风团瘙痒的症状较前明显缓解，偶有皮肤瘙痒。患者多梦易醒症状减轻，大便干，腹部胀满明显，手心热。方以小承气汤合四逆散加减。厚朴10g，酒大黄3g，甘草8g，山药10g，北柴胡 10g，白芍 10g，枳壳 10g，法半夏 13g，酸枣仁10g，茯苓10g，薏苡仁20g。共14剂，水煎服，1剂/d，分三次温服。服药后患者无风团瘙痒不适，已治愈。

按语：患者发病时间为2019年1月底，2019年为己亥年，岁运少土，1月底正值己亥年初之气，主气厥阴风木，客气阳明燥金。陈无择的《三因司天方》中提到“巳亥之岁，厥阴司天，少阳在泉，气化运行后天。初之气，乃阳明燥金加临厥阴风木，民病寒，于右胁下痛。二之气，太阳寒水加临少阴君火，民病热中。三之气，厥阴风木加临少阳相火，民病泪出，耳鸣，掉眩。四之气，少阴君火加临太阴湿土，民病黄疸，胕肿。五之气，太阴湿土加临阳明燥金，燥湿相胜，寒气及体。终之气，少阳相火加临太阳寒水，此下水克上火，民病瘟疠。治法宜用辛凉平其上，咸寒调其下，畏火之气，无妄犯之”。患者感受客气阳明燥金，出现口干、欲饮水、脾气急躁等阳明病症，在主气厥阴风木的影响下出现脾气急躁，气机郁遏所致难以入睡、多梦，木旺克土，脾土运化失调则出现大便不成形，结合舌脉，故予以白虎汤合四逆散加减。

白虎汤、四逆散均出自张仲景所著的《伤寒论》。第219条“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，……若自汗出者，白虎汤主之”[9]。此条文对于三阳合病属哪三阳，各个医家说法不同。《医宗金鉴》里提到“面垢”属阳明，“身重难于转侧”是少阳，而太阳难断。白虎汤虽主治“三阳合病”，但是却以阳明经邪热内盛为主，或疾病病发之初有三阳合病，但此时太阳、少阳病证已消失，以阳明热盛为主。第318条“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”[9]。四逆散虽然在《伤寒论》中归为少阴病篇，但各医家对此持有不同的意见。按照胡希恕教授的意见来讲，不应是少阴病，而是少阳病。因为四逆散在“经方体系”的六经八纲学派里，认为是少阳病。在汉方体系中，把四逆散列到了少阳证里，认为少阳证是病谱类疾病。《素问·阴阳离合论》中提到：“厥阴之表，名曰少阳”。少阳与厥阴相表里。很多厥阴病症都是从少阳转化而来的，转化彻底就叫厥阴病，即柴桂姜证；在转化不彻底的情况下，考虑用四逆散。四逆散中化热症状不严重，药方中虽然芍药有些酸凉，但郁滞的药比较明显，比如枳实。该方临床应用广泛，还演变出了大量的类方，被公认为疏肝理气行脾气之祖方[10]。方中重用石膏，配伍甘寒之品知母清阳明经邪热，其清热力量更强；柴胡味苦微寒，升达胆气，清胆经之郁火，泻心家之烦热[11]；枳壳药性缓和，以枳壳替换枳实，更善于行气宽中；芍药疏利血脉、调畅气血郁滞，与柴胡同用，补养肝血，调达肝气；山药甘温益脾、甘平益血，甘草培土补中。

二诊时风团瘙痒症状有所减轻，但左脉洪大，夏天自觉手热，仍有燥热之邪，予以前方加半夏、茯苓、酸枣仁。半夏辛能润下，合茯苓之淡渗祛湿，枣仁生用能泻相火。三诊时患者自诉仍有手心热，且腹胀明显，考虑燥热入里，腑气不通，故予以小承气汤合四逆散加减。小承气汤与大承气汤都主治阳明腑实证，但是泻下的力量有所不同。《伤寒论》中第208条提到“微和胃气，勿令至大泄下”，可见泻下程度之轻。小承气汤证轻下热结，热实互结轻证，气机郁滞，与大承气汤相比，具有痞满实而不燥的特点。该患者热结不甚，故予少许大黄泻热通便，配伍厚朴消胀行气，再加薏苡仁甘以益脾，燥以除湿。

2 病案2

沈某（孕妇），女，31岁，2019年7月24日初诊。患者因躯干四肢反复红斑丘疹伴瘙痒1月余就诊。病史：患者2019年6月发病，躯干四肢反复出现红斑丘疹伴瘙痒，外用止痒剂效果不佳，瘙痒与寒热无关。刻下证：易心烦，自觉饭后恶心，手脚凉，饮食正常。诊断：湿疹，方药：小柴胡汤合当归四逆汤加减。薄荷20g，菊花 20g，桂枝 10g，当归 10g，酒黄芩 20g，防风15g，甘草 20g。7 剂，1 剂 /d，外洗。

2019年07月31日二诊，患者四肢皮疹变暗，瘙痒较前明显减轻。刻下证：舌鲜红。方药：续前方14剂，外洗。2019年12月29日三诊，患者前方外用后治愈。此次全身再发丘疹伴瘙痒。方药：小柴胡汤合当归四逆汤加减。薄荷20g，菊花20g，桂枝10g，当归10g，酒黄芩 20g，防风 15g，甘草 20g，广藿香 20g，丁香15g，制黄精20g。15剂，外洗。随访治愈。

按语：患者于2019年6月发病，2019年为己亥年，岁运少土，厥阴风木司天，少阳相火在泉，6月正值三之气，主气少阳相火，客气厥阴风木。《黄帝内经》中《至真要大论》篇中提到：“岁少阳在泉，火淫所胜，则焰明郊野，寒热更至。民病注泄赤白，少腹痛，溺赤，甚则血便，少阴同候。”患者感受少阳相火之气，火淫所胜，火克肺金，而肺主皮毛，故出现皮肤红斑丘疹瘙痒症状。少阳相火上逆，热客于胃，则出现恶心欲呕。患者受客气厥阴风木的影响，肝气上逆，血行不畅，故出现心烦、手脚凉的症状，故予以小柴胡汤合当归四逆汤加减。

小柴胡汤是少阳病邪在半表半里的经典药方，邪在少阳，经气不利，郁而化热所致。柴胡与黄芩配伍是和解少阳的基本结构。黄煌教授认为柴胡与甘草是小柴胡汤的核心成分[12]，柴胡甘草配黄芩以清热，黄芩所主为“烦热”。当归四逆汤虽有“四逆”，症状却比四逆汤轻，当归四逆汤的手足厥冷乃血虚寒凝经脉，血行不畅所致。《古方选注》：“当归四逆不用姜、附者，阴血虚微，恐重劫其阴也，且四逆虽寒，而不至于冷，亦惟有调和厥阴，温经复营而已”。

方中薄荷疏散风热、透疹，菊花清热力量更强，以薄荷、菊花替代柴胡，配伍黄芩清泄邪热，《本草经解》中记载：“黄芩，气平，味苦，主诸热，入手太阴肺经”；当归有补血活血之效，《神农本草经》中：“味甘，温，主咳逆上气，温疟寒热，洗在皮肤中”；桂枝性温，走经络而达营郁，温通经脉；防风祛风解表，温而不燥，甘草调和诸药。二诊时患者皮肤皮疹瘙痒明显好转，继续守前方，皮损逐渐好转消退。数月后皮损复发，患者再次出现皮肤红斑、丘疹伴瘙痒，来院三诊，在前方基础上加广藿香辛可散邪、芳香化湿，丁香辛温散邪，制黄精补脾益气。

小 结

运气学说将人与自然密切结合，其发病都与运气、季节、气候相关。龙砂医学流派在学术上一直注重张仲景经方学术思想和五运六气理论[13]，许多龙砂学派医家都兼擅经方与运气学说。五运六气理论揭示的疾病发病规律是六经辨证的临床基础和辨证依据之一[14]。刘毅教授[15]认为每年天干地支代表的气运接近先天阴阳，尤其独特的变化规律，常规辨证无法解释和治疗，而用三因司天方治疗相关疾病却可以取得良好的效果；而一年之中的六气主客运的变化接近后天阴阳，用常规辨证特别是经方辨证可以取得良好的疗效。在临床过程中，既要从天地运气推演病因病机，同时结合人象、病象，从整体的角度看待疾病发生发展的过程，为临床辨证论治提供指导，从而提高临床疗效。