雷洪涛，党娇娇，于艺，宋军

中国中医科学院医学实验中心 北京 100700

失眠是常见病和多发病，临床上与慢性病密切相关，严重影响人的生命健康[1]。现代医学治疗失眠主要采用镇静安眠药，疗效不稳定，容易引起日间困倦、认知损害，出现睡眠反跳和戒断综合征[2-3]。宋军教授、主任医师，博士研究生导师，是第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医30余年，潜心中医经典，善于治疗失眠和慢性杂病。临床上紧扣失眠气机失调节、阴阳失和的基本病机，认为其病因主要责之于“火、痰、瘀”，临床采用清火、养血、祛痰、化瘀、调气等治法，灵活运用药对，发挥相须增效、药简力专的效用，使阴阳合则失眠愈。笔者作为传承人有幸侍诊左右，现总结恩师着眼于“火、痰、瘀”治疗失眠常用药对，以期拓展临床思路。

常用药对

1 栀子配淡豆豉

栀子配淡豆豉，泻火除烦、宣郁促眠 栀子苦寒，归心、肺、三焦经，具有泻火除烦，凉血利尿功效，《神农本草经》记载：“主五内邪气，胃中热气面赤，酒炮，皶鼻，白赖，赤癞，创疡”，临床上主要治疗热病心烦不眠，黄疸血热血淋，目赤热毒疮疡等。淡豆豉苦辛凉，归肺、胃经，具有解表，宣郁，除烦功效，临床上主要治疗外感表证，寒热头痛，烦燥胸闷，虚烦不眠等，正如《本经疏证》云：“豆豉治烦躁满闷……盖烦者阳盛，躁者阴逆，阳盛而不得下交，阴逆而不能上济，是以神不安于内，形不安于外，最是仲景形容之妙，曰反复颠倒，心中懊憹。”

宋军应用栀子配淡豆豉治疗因火郁于上焦胸膈所致失眠，源于《伤寒论》栀子豉汤，第78条： “发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”。两则配伍寓意有二：一则相须为用，栀子泻火除烦，淡豆豉宣郁清热，清泻胸膈郁热，火热祛而心神安，故能安然入眠；二则调畅气机，栀子泻热，泻有下降趋势，泻热下行，淡豆豉宣郁，宣有外散趋势，宣阴上行，一宣一泻，阴上而阳下，气机阴阳交合，则睡眠安宁。在临床应用中，栀子苦寒，仲景云：凡用栀子汤病人旧微溏者不可与服之，若患者脾虚大便不实，可酌用炒栀子；在用量方面，因失眠患者以火热扰动心神为主，栀子常用9g，淡豆豉用6g，栀子用量大于淡豆豉用量，以加强清火泻火之力。

2 夜交藤配女贞子

夜交藤配女贞子，养血宁神、滋养肝肾 夜交藤甘平，归心、肝经，具有养血安神，祛风通络的功效；《本草正义》指出：夜交藤治夜少安寐，盖取其能引阳入阴、调和阴阳之用，有利无害，临床上主要治疗失眠多梦，血虚身痛，肌肤麻木，风湿痹痛等。女贞子甘苦凉，归肝、肾经，具有滋养肝肾，明目乌发的功效；《神农本草经》记载：“主补中，安五脏，养精神，除百疾”，《本草正》云：养阴气，平阴火，解烦热骨蒸，止虚汗，消渴”，临床上主要治疗阴虚内热，眩晕耳鸣，腰膝酸软，须发早白，目暗不明等。

宋军认为夜交藤配伍女贞子对因阴血不足导致的失眠疗效明显，在生理功能上，心主血、心藏神，肝藏血，肾藏精，在五行生克上，肾水生肝木，肝木生心火，三则存在相生关系，两则配伍相须为用，滋养心肝肾之阴血精，养心血以安神、养肝血以安魂、养肾精以定志；女贞子养肝肾阴，可以加强夜交藤引阳入阴的功用，正切合失眠阳不入阴之基本病机。在临床上主要应用于两类人群：一类为阴血不足，肝肾亏虚的老年失眠患者，如《素问.阴阳应象大论》所云：年四十，而阴气自半，起居衰矣”，正针对老年人生理病理特点；二则为因熬夜，学习和工作压力大导致的青少年神经衰弱失眠患者，因长期睡眠不足，作息紊乱导致心肝血虚，以睡眠不安，心悸，记忆力减退，注意力不集中，舌质红为主证。常用剂量为夜交藤15g，女贞子20g。

3 石菖蒲配远志

石菖蒲配远志，交通心肾、祛痰安神，石菖蒲辛苦温，归心、胃经，具有开窍豁痰、开胃化湿、理气止痛的功效；《神农本草经》记载：“主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”，《重庆堂随笔》认为：“石菖蒲，舒心气、畅心神、怡心情、益心志，妙药也，临床上主要治疗神昏不安、心胸烦闷、脘痞胃痛，健忘耳聋等”。远志苦辛温，归心、肾、肺经，具有交通心肾、安神定志，祛痰消肿的功效；《名医别录》云：“定心气，止惊悸，益精，去心下膈气、皮肤中热、面目黄”，《本草正义》记载：“远志能交通心肾之说，则心阳不振，清气下陷，及肾气虚寒，不能上升者，以远志之温升，举其下陷，而引起肾阳，本是正治”，临床主要治疗失眠惊悸，神志恍惚，咳嗽咯痰等。

宋军擅用石菖蒲配伍远志治疗痰蒙心窍、心肾不通引起的失眠，两药配伍应用，源自《圣济总录》的远志汤。石菖蒲芳香化浊重在开心窍，远志辛散温升重在引肾阳，一开一引助心肾相通；同时两药均有调中的作用，石菖蒲理气化湿消脘痞胀满，远志去心下膈气消痰饮，促中焦升降助心肾相通，两则相须为用，交通心肾、祛痰安神，加强宁心安眠之力。薛伯寿认为，远志开肾窍上交于心，石菖蒲开心窍而下交于肾，两者相合，交通心肾，既济水火，有助睡眠[4]。现代研究发现，石菖蒲配伍远志，具有镇静和促眠作用，可明显改善睡眠状态[5]。临床应用，以神志不清，头昏困倦，惊悸不能安眠，苔腻脉滑为主要症状。常用剂量为石菖蒲12g，远志6～12g，对于相火妄动，梦遗失精的失眠患者，远志有引肾阳、利九窍的作用，应斟酌应用。

4 白附子配白芥子

白附子配白芥子，祛痰散结、通络止痛，白附子辛温，归胃、肝经，具有祛风痰定惊、散结通络止痛的功效；《药笼小品》云：“能行诸药上行头面，祛风痰”，能够引药势上行，擅治头面部疾患，临床上主要治疗中风痰壅，口眼歪斜，语言涩謇，偏正头痛等。白芥子辛温，归肺经，具有豁痰利气、温中散结、通络止痛的功效；《医学入门》云：“利胸膈痰，止翻胃吐食，痰嗽上气，中风不语，面目色黄，安五脏，止夜多小便”，临床主要治疗痰饮喘咳，胸胁胀痛，反胃呕吐，中风不语，痰滞经络，关节麻木疼痛等。

宋军擅用白附子配伍白芥子治疗痰浊上扰清窍引起的失眠，两药相须为用加强祛痰豁痰之力。宋军认为痰导致的失眠，一类是痰火扰心导致的失眠；另一类痰未兼火，随气流行上蒙头脑清窍，引起失眠，患者出现睡眠轻浅易醒、心中不烦；而且痰作为有形病理产物，流注经络四肢，阻滞气机，使卫气出阳入阴不利，亦导致失眠。白附子本有祛风痰之力，又有引药势上行之功，配伍白芥子，引其豁痰之力上行头脑清窍，使痰浊去，头脑清；白附子和白芥子均有通络散结止痛的作用，可以去经络中痰浊结滞，使经络通、营卫和，所以两者配伍，虽没有安神促眠的直接作用，但可使痰祛而眠安。临床应用，以睡眠轻浅，头昏蒙、四肢麻木困重，苔白腻水滑为主要症状，特别是对痰浊较重的中风睡眠患者，疗效甚好。常用剂量为白附子6g，白芥子3～9g，对于痰热，阴虚火旺的失眠患者忌用。

5 桃仁配丹皮

桃仁配丹皮，破血活血、润肠凉血，桃仁苦甘平，归心、肝、大肠经，具有破血祛瘀、润肠通便的功效；《神农本草经》记载：“主瘀血，血闭症瘕，邪气，杀小虫”，《本草思辨录》：“桃仁，主攻瘀血而为肝药，兼疏肤腠之瘀”，临床上主要治疗经闭，痛经，症瘕痞块，瘀血肿痛，肌肤甲错，肠燥便秘等。丹皮苦辛微寒，归心、肝、肾经，具有和血化瘀、清热凉血的功效；《本草正》云：“其微凉辛，能和血、凉血、生血，除烦热，善行血滞，滞去而郁热自解，故亦退热”，临床主要治疗温热发斑，吐衄便血，骨蒸劳热，经闭癥瘕，痈疡疮毒，跌扑伤痛等。

宋军常用桃仁配伍丹皮治疗血瘀血滞引起的失眠，两药相须为用加强破血消瘀之力。宋军认为血瘀是导致失眠的重要因素之一，清代医家王清任在《医林改错》指出：“不寐一证乃气血凝滞 ”，血瘀客于脏腑，停于经络，阻滞气机，则卫阳入阴障碍，发为失眠。研究发现，在治疗失眠过程中，给予活血化瘀药可以提高疗效，特别是对顽固性失眠患者[6-7]。桃仁配伍丹皮源自《金匮要略》桂枝茯苓丸，桃仁、丹皮是祛瘀消癥主药，桃仁破血、丹皮活血，丹皮助桃仁破血之力；桃仁味甘，丹皮性缓，甘缓可制破血之峻，故两则配伍破中有缓。宋军认为，桃仁配伍丹皮内可逐脏腑之瘀、外可疏皮腠之瘀，瘀祛而经络通，扫清卫阳入阴障碍，促进睡眠。临床应用，针对有癥瘕经闭的女性失眠患者、老年顽固性失眠患者，可以提高疗效、缩短病程。常用剂量为桃仁12g，丹皮12g。

6 柴胡配半夏

柴胡配半夏，升阳解郁、降逆和胃，柴胡苦微寒，归肝、胆经，具有和解表里、升阳解郁的功效；《神农本草经》记载：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，临床上主要治疗感冒发热，寒热往来，胸胁胀痛，月经不调等。半夏辛温有毒，归脾、胃、肺经，具有降逆和胃、消痞散结、燥湿化痰的功效；《神农本草经》记载：“主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆，肠鸣，止汗”，《本草便读》云“半夏性温体滑，入阳明并走心脾，质燥味辛，治呕吐专消痰饮，通阴阳而和胃，不寐堪医；散逆气以调中，郁邪可解”。临床主要治疗咳喘痰多，胃逆呕吐，心下痞满，夜卧不安等。

宋军常用柴胡配伍半夏治疗少阳郁结，胆胃不和所致失眠，两药配伍一升一降、调郁散结，可使阴阳合、表里通。柴胡疏少阳郁滞，升清阳，助运少阳枢机；半夏汤治疗不寐记载于《灵枢·邪客》，张锡纯论述：“其用半夏，并非为其利痰，诚以半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也”。宋军认为柴胡配伍半夏，第一，柴胡性升，助运少阳枢机，半夏性降，促阴阳交换，一升一降调畅气机，枢机转助阴阳交，切中“阳不交阴”的失眠病机；第二，柴胡疏少阳郁滞，主肠胃结气，推陈致新，半夏质滑，滑能降逆止呕和胃，疏郁降逆使胆胃和，切中“胃不和则眠不安”的失眠病机。针对少阳郁结、胆胃不和的失眠患者，常加柴胡6g，半夏6g，以调郁散结、疏胆和胃，交通阴阳。

病案举隅

患者，女，44岁，2018年2月7日初诊。主诉：失眠1月余，伴有头晕。患者患者既往有慢性失眠，1月前出现失眠加重，夜间睡眠不安，心烦易醒，醒后难以入睡；晨起头晕不适，身体困乏沉重，口干口苦，腹部胀满不适；白天精神不振，容易打盹。患者尿常规、血常规、肝肾功能均无异常，大脑核磁共振和神经系统检测未发现异常。诊时体温36.5℃，脉搏86次/分钟，血压92/60mmHg；心烦，食欲减退，腹胀满、进食后加重，小便不利，大便干；舌暗红，苔黄腻，脉滑数。诊断：失眠，胆胃不和，痰热上扰证。治以调和胆胃，清热化痰安神。方用小柴胡汤加减，处方：柴胡6g，清半夏6g，黄芩6g，党参6g，炙甘草6g，夜交藤15g，女贞子 20g，菖蒲 12g，远志 12g，川芎 6g，茯苓 9g，白附子 6g，白芥子 3g，莱菔子 12g，桃仁 12g，丹皮 12g，大枣 50g，马鞭草 30g，生姜 9g。7剂，水煎服，1剂 /d，早晚分2次服用。二诊，睡眠好转，醒后能够再入睡，头晕身困重缓解，小便顺畅，大便可，腹胀减轻，仍有心烦，舌红、苔薄黄，脉弦数。上方去川芎、女贞子、莱菔子、马鞭草，加厚朴12g、栀子9g、淡豆豉6g，后患者每周复诊1次，在此方基础上随症加减治疗1个月，患者述夜间可安眠6-7小时，头晕困乏，腹胀等症状渐无，嘱患者饮食清淡忌肥甘厚腻，遵守睡眠昼夜节律。随访3个月，对睡眠质量满意。

按：《景岳全书·不寐》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”，痰热上扰心神，见心烦失眠易醒；痰与胆火相合，出现口苦口干；痰性粘滞，具有流动性，阻滞中焦气机，流注肢体，则见腹胀，头晕，肢体困重；舌暗红、苔黄腻、脉滑数，为痰热内蕴之征。辨证为胆胃不和，痰热上扰证，治以调和胆胃，清热化痰安神，方中柴胡、半夏调和胆胃，配伍黄芩，切合“苦寒能驱热除湿，辛通能开气宣浊”之旨；党参、甘草、生姜、大枣益气调和营卫；故以小柴胡汤调少阳枢机、和胆胃，加夜交藤、女贞子养血宁神通络，白附子、白芥子、莱菔子降气豁痰，菖蒲、远志交通心肾、安神定志、加强祛痰之力，使痰郁祛而热自除；茯苓利湿健脾；桃仁、丹皮、川芎、马鞭草清热活血通便；诸药合用，胆胃和、痰热祛，气机顺，睡眠好转。二诊心烦、腹胀，加栀子豉汤解虚烦助眠，厚朴理肠胃气机。治疗过程，瑾守病机，调少阳枢转气机助阴阳交合，灵活运用药对，祛“火、痰、瘀”之因，故失眠得愈。