涂雅丹，任毅

重庆市中医院 重庆 400011

出汗是人体生理活动的一部分，中医学认为汗液为阳气蒸化津液自腠理排出体表的代谢产物。“但头汗出”属于中医“汗证”范畴，多指只有头部汗出而头部以下的身上无汗[1]。《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”。汗出过多则属于病理性范畴，临床亦多见以头部多汗前来就诊者。有西医学者认为原发性头面多汗与情绪刺激及精神作用有关[2]，焦虑症及抑郁症的发生与头面多汗症的严重程度相关[3]。因此西医学对于局部性出汗治疗方法多以镇静剂和控制汗腺剂为主，甚至予以对症补液治疗，收效甚微且副作用较大[4-5]。

《伤寒论》中汗证条文繁多，且详细记载了各种不同汗出的表现，有“大汗出”“汗出恶风”“汗出而厥”等描述，内容全面，详尽精辟，辨证准确入微[6]。其中关于“但头汗出”的条文共出现了10次，在《伤寒论》六经辨证中也极具诊断与鉴别意义。现将其总结如下，为临床辨治进一步提供经典理论指导依据。

阳热蒸迫

111条太阳病篇火逆证中提到“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治。”该条文为论述太阳中风证误以火劫发汗的变证。正所谓成无己注曰：“三阳经络至颈，三阴至胸中而还，但头汗出，齐颈而还者，热气炎上，搏阳而不搏阴也[7]。”本条文中出现的“但头汗出”是由太阳中风证误用火劫法发汗所致的变证，太阳中风证本应解肌发汗，而误用火法取汗，火劫津伤气耗，气血阴阳俱虚竭，肌肤失濡，阳热蒸迫，津液外泄，不能全身作汗，故见身体枯燥，头颈部局部汗出，小便不利。同时火劫伤及气血，气血为热邪所迫，亦可伴随出现口干、咽烂、便秘，甚则烦躁谵语、捻衣摸床等热极津枯，阴不敛阳之证。此乃邪火内炽，真阴顷刻立尽之象。其预后，取决于津液的存亡[8]。因此在治疗此类“但头汗出”之证，应予清热养阴，凉血止血，疏肝利胆等治法。

200条阳明病篇火劫发黄证中提到“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”该条文中“额上微汗出”和111条太阳病篇火逆证中“但头汗出”都为误用火法所致，然“阳明之为病，胃家实”，邪入阳明易化火化燥伤津，阳明病本就里热亢盛，津液亏乏，今用火法使邪热更炽，壅滞于上，津液愈亏，无津作汗，故见“额上微汗出”，小便不利、周身发黄亦可证明津液耗伤之甚且邪无出路。故此类“额上微汗出”治当清热凉血，生津利胆。以上两条见证均可考虑予犀黄丸之类。

湿热郁结

134条太阳病篇热实结胸证中提到“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”该条文主要是阐述太阳证误下致结胸证的证治，但因误下后患者体质的差异，一类患者因外邪内陷，内陷阳热之邪与体内有形之邪相结于胸膈，表现为心下胸膈处硬满痛，出现典型的结胸证，可用大陷胸汤治疗。而另一类患者因体内素有湿邪，内陷阳热之邪与无形之湿相合，故未出现结胸证，反而出现热为湿郁的症状，即“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”以及小便不利，全身发黄等证，因此在治疗此类“但头汗出”之证，需考虑太阳证误下及患者本身体质的因素，从湿热方面着手。可投予茵陈蒿汤类治之。

236条阳明病篇茵陈蒿汤证中提到“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。” 阳明病发热当全身汗出，是热邪向外发越，水湿宣泄的正常途径，如出现“但头汗出”，颈部以下周身无汗，又见小便不利，是热为湿郁不能向外宣泄而蕴结于里所致。湿热郁滞于里，三焦气化失司，又使“但头汗出”加重，最终出现全身发黄，且该黄色鲜明，为阳黄。临证如遇此类“但头汗出”可予清热利湿退黄之茵陈蒿汤主之。

水热互结

136条太阳病篇热实结胸证还提到“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”该条文中“但头微汗出”与结胸证伴随出现，与134条条文的结胸证病因不同，此为伤寒日久而不愈，外邪化热入里出现的转归所致。”《伤寒贯珠集》中提到： “盖邪气入里，必挟身中所有，以为依附之地。是以在肠胃则结于糟粕，在胸膈则结于水饮，各随其所有而为病耳[9]。” “伤寒十余日”言病程之久，卫气外达肌表与表邪相争[10]，外热与体内有形之水邪相结于心下膈间，故心下硬满疼痛仍为结胸之主症，但因水热互结，热郁不可透发于外，向上蒸腾，故见“但头微汗出”，如发热，必热势不甚，因此以大陷胸汤泻热逐水为妙。

少阳之邪与水饮互结

147条少阳病篇少阳证兼变证中提到“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”该条文中“但头汗出”与少阳证共同出现，伤寒误治伤正后，邪气内传少阳，少阳枢机不利，导致三焦决渎失职，出现一系列水饮内结的症候，如但头汗出，口渴、小便不利、胸胁满微结。因此此处“但头汗出”的病机为水饮与邪气郁结于里，不能外达而上冲所致。是为少阳病兼水饮内结的症候。故治宜和解枢机，温化水饮，予柴胡桂枝干姜汤治之。且服药后气机宣畅，郁阳和解，水饮得化，使“但头汗出”转变为周身汗出，则“汗出便愈”。

少阳郁热

148条少阳病篇少阳证中提到“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”该文主要是鉴别“阳微结”与“纯阴结”，此处“头汗出”为“阳微结”的见症，属于少阳证本证的内容。因表证仍在，复有里证，病邪在半表半里之间，阳郁于里，宣发不畅，但蒸于上，故见“头汗出”，手足冷、心下满、口不欲食、大便硬亦为阳热郁结，气津输布失常所致。“阳微结”中的“头汗出”与“纯阴结”的少阴证中的亡阳之汗出有所不同，是一个鉴别的要点。因此可予小柴胡汤和解枢机，宣透内外。

血热壅滞

216条阳明病篇下血证中提到“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”此条文“但头汗出”程度较200条阳明病火劫发黄证更重，因此处阳明邪热犯及血分，血热不能外透而熏蒸于上，气机不通，而见“但头汗出”，血热妄行可出现便血或阴道出血，因血室又指“胞宫”，与肝经及冲脉相关，因此对于该类“但头汗出”可配合针刺肝经腧穴期门，清邪肝经血热，使气机通畅，血脉调和，因势利导，使热从外散[11]，“濈然汗出则愈”。

阴竭阳脱

219条阳明病篇白虎汤证中提到“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”此条文中的“额上生汗”为阳明病白虎汤证误下的表现，文中三阳合病仍以阳明热盛为主。《医宗金鉴·订正仲景全书》曰：“证虽属三阳，而热皆聚胃中，故当从阳明主治也……若从阳明之里下之，则阴益伤，而阳无依则散，故额汗肢冷也[12]。”阳明热盛气壅，邪热上扰心神，膀胱失约，逼迫津液外泄，而见谵语遗尿，身自汗出。均为白虎汤之主证。如若用苦寒泻下，必使阴竭于下，阳无所依，虚脱于上而见“额上生汗”，且此时之汗定为油珠之状，伴有手足厥冷之症。

郁热熏蒸

228条阳明病篇栀子豉汤证“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”该条文中“但头汗出”因阳明病热证早用攻下法所致。阳明气分邪热炽盛之证本应清法，而早用下法，势必使热扰胸膈，与无形之邪郁于胸膈，出现心中懊憹，饥不能食，郁热上蒸，故“但头汗出”。因此可予栀子豉汤清宣郁热为主。可见栀子豉汤证之但头汗出，重点在于热邪居上且轻[13]。

病案举隅

王某，男，56岁，因“多汗1月”于2019年1月23日就诊。患者头部出汗为主，汗粘，凌晨3～5点明显，出汗时觉寒热往来，乏力，易发口腔溃疡，劳累后感胸胁部不适，口干喜饮温，大便偏干，夜尿稍频急2～3次/晚，纳寐可。舌暗红，边有齿痕，苔薄，脉弦滑。完善甲状腺功能检查未见异常。曾于外院中医科服用固表止汗，滋阴清热等中药效不显。诊断考虑汗证之少阳证兼水饮互结，给予小剂量柴胡桂枝干姜汤加减5剂，具体方药如下：柴胡 45g，桂枝 25g，干姜 15g，天花粉25g，黄芩25g，牡蛎20g先煎，炙甘草20g，酒大黄15g。

2019年1月28日复诊。患者诉汗出较前减轻，但汗出时间较后推移，6点左右明显，口干减轻，夜尿稍减，大便仍干，余症同前，舌暗红，齿痕较前减少，苔薄，脉弦。方证对路，予原方加量，且加用少量茵陈加强清利湿热，柴胡60g，桂枝40g，干姜20g，天花粉35g，黄芩 35g，牡蛎（先煎）30g，炙甘草 30g，酒大黄10g，茵陈15g，共5剂。微信随访患者服药后汗出已明显好转。

按语上述患者虽以多汗为主诉，但伴有“寒热往来，胸胁不适，脉弦”等少阳见证，小便不利，大便偏干，口干，舌边齿痕可见津液输布异常，汗出以头部为主，因此津液输布异常的原因即为少阳枢机不利，三焦决渎失职，水饮与邪气郁结于里，不能外达而上冲所致。因此予柴胡桂枝干姜汤原方，因汗粘，易发口腔溃疡，大便偏干，但未见明显黄腻苔，为防水饮进一步化热，仅加用少量酒大黄通降热邪。复诊时汗出减少，时间推移，可知邪欲渐出，但大便仍干，加用少量茵陈利湿热。因此对于汗证，不可徒用止汗敛汗，遵循经方思路，明辨病机，随证处方，疗效尽显。

讨 论

特发性的局部汗出为临床上的常见疑难杂症之一，病理性的汗出不仅危害人体健康，会降低免疫功能，导致电解质紊乱[14]，而且对病患的心理亦造成一定影响。西医因无特效用药，故病患多求诊于中医。中医认为汗为心之液，由精气所化，不可过泄。汗证持续时间过长，常发生耗气伤精的病变，应积极加以治疗[15]。纵观《伤寒论》中“但头汗出”条文均出现在三阳病篇中，《医林绳墨》曰：“头为诸阳之首，位高气清。”因头部为人之高位，清阳之气上升于头，且手足三阳经均交会于头，督脉主一身之阳而过巅顶，“邪搏诸阳，津液上凑，则汗见于头也[16]”，人体汗出以阳用事的特点[17]，因此“但头汗出”反应的多为三阳经病变。有学者认为汗出是体内阳气变化的外在表象，所以中医学将使得汗出的方法称为汗法[18]。治疗汗证需从阴阳上着手方为根本[19]。《伤寒论》中提到的“但头汗出”为一种病理性出汗，其病机主要为热与有形或无形之邪相合，阴竭虚阳上越使体内热邪无以外泄，循经向上所致[20]。主要反映了上焦及中焦邪热内郁之象，根据病机不同，处方用药亦不同，临证时需结合兼证辨明邪气性质，不要一味用敛汗之药，对证施治，灵活运用经典理论，做到不止汗而汗自止。