林大勇，朱 辉，赵令竹

（辽宁中医药大学基础医学院伤寒教研室，沈阳 110847）

栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证归属于阳明病热证的质疑*

林大勇，朱 辉，赵令竹

（辽宁中医药大学基础医学院伤寒教研室，沈阳 110847）

阳明病的诊断标准为“胃家实”，即阳明胃肠中存在有形邪气（燥屎），而栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证不符合“胃家实”标准，将此4证并列于阳明热证之中，进而归属于阳明病，不符合《伤寒论》本意。

阳明病；胃家实；栀子豉汤；白虎汤；白虎加人参汤；猪苓汤

1 现行各版《伤寒论》教材对阳明病热证的分类不符合《伤寒论》本意

2007年1月由熊曼琪主编的新世纪（第2版）全国高等中医药院校规划教材《伤寒学》[1]（中国中医药出版社）将阳明病本证划分为阳明病热证、阳明病实证、阳明病寒证、阳明病虚证4种证型。其中，阳明病热证包括栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证。另外，2006年6月由梅国强主编的21世纪课程教材《伤寒论讲义》[2]（人民卫生出版社）、2012年7月由王庆国主编的全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材、全国高等中医药院校规划教材（第9版）、新世纪第3版《伤寒论选读》[3]（中国中医药出版社）、2009年2月由周安方主编的新世纪全国高等医药院校规划教材《中医经典选读》[4]（中国中医药出版社）和2004年5月由梅国强主编的全国高等中医药院校成人教育教材《伤寒论讲义》[5]（湖南科学技术出版社）均持上述观点。各版《伤寒论》教材将栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证归属于阳明病热证，即说明此4证是阳明病。然而，笔者认为此种归类不符合《伤寒论》本意。

2 阳明病的诊断标准是“胃家实”

2.1 “胃家实”的涵义关键在于“实” 按照《伤寒论》的本意，阳明病应当以张仲景所谓“阳明之为病，胃家实是也”[6-9]为诊断标准，即只有符合“胃家实”者才能诊断为阳明病。所谓“胃家”包括阳明胃与阳明大肠。“实”应当为有形邪气之意。在《伤寒论》中，当有形邪气存在的时候，常用“实”加以概括，如《伤寒论》104条“潮热者，实也”、135条“结胸热实”、141条“寒实结胸”、324条“此胸中实”等，凡此种论述皆证实《伤寒论》之“实”者当为有形邪气，诸如肠中燥屎、痰饮水湿、食积等。如179条原文述：“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”181条原文述：“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”这两条原文已经很明确地指出，无论是太阳阳明脾约之“不更衣”，正阳阳明胃家实之“内实”，还是少阳阳明胃中燥烦实之“大便难”，均说明阳明病“胃家”之“实”是有形之邪（燥屎）。

相反，若邪气属于无形，则用“虚”字概况，如76条“虚烦不得眠”指的是无形邪热扰及心神导致不得眠。若将“胃家实”之“实”解释为实证，把阳明病解释为里、实、热证，因而将栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证归属于阳明病，此种认识有悖于《伤寒论》本意。

2.2 三承气汤证符合“胃家实”标准，为真正的阳明病 按上述解释，“胃家实”的本意当为阳明胃肠之中存在有形邪气（燥屎）。三承气汤证（大承气汤证、小承气汤证、调胃承气汤证）总的形成机制是邪热和肠中糟粕相结，形成燥屎，阻塞肠道，导致腑气不通，浊气壅滞，这一点正符合“胃家实”的标准。因此，三承气汤证当为真正的阳明病，三承气汤证隶属于阳明病是符合《伤寒论》本意的。

3 栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证不符合“胃家实”标准

3.1 栀子豉汤证是阳明病攻下后致热郁胸膈证，并非“胃家实” 按现版《伤寒论》教材，阳明病热证之栀子豉汤证包括两条原文，221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。”228条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”

此两条原文句首尽管皆曰“阳明病”，但细研句意可知，此证原属阳明病，但经过攻下之后，致“胃中空虚”即胃肠中有形邪气（燥屎）已除，只剩无形邪热尚存，进而郁于胸膈，即“客气动膈”，已成变证，方用栀子豉汤清宣郁热[10－11]。栀子豉汤证是无形之热郁扰胸膈，与“胃家实”之标准不相符合，甚至毫不相干，不可因句首冠以“阳明病”之名而断章取义，将栀子豉汤证归属于阳明病。2012年7月由姜建国、周春祥主编的全国普通高等教育中医药类精编教材《伤寒论讲义》[12]第2版（上海科学技术出版社）已将221条、228条栀子豉汤证归于阳明病变证之虚烦证，此证既然属于阳明病变证，就必然不再是阳明病。

3.2 白虎汤能清“胃家热”，但不能攻“胃家实” 阳明病热证之白虎汤证包括两条原文，176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”

纵观《伤寒论》全文，从第1～178条原文属于太阳病篇，从第179～262条原文属于阳明病篇。由此可见，176条原文本不在阳明病篇，只因后世医家多有“白虎汤清阳明大热”之观点先入为主，故将此条移入阳明病篇，实属不妥[13－14]。况且此条中“表有热，里有寒”的论述颇具争议，很难将其与阳明病“胃家实”相联系。219条原文虽列于阳明病篇，但此条原文句首冠以“三阳合病”之名，由此可知，按照《伤寒论》本意，219条所述者并非“阳明病”，而是“三阳合病”。显而易见，“三阳合病”与“阳明病”是两个概念，两者不能完全等同。倘若按《伤寒论》教材所述“219条论三阳合病，邪热偏重于阳明”之观点，便将此条归属于阳明病，未免牵强。而且，由219条中“下之则额上生汗，手足逆冷”之论述可知，本条“三阳合病”是禁用攻下之法的，这一点与阳明病“胃家实”当用攻下之法甚为不同。

白虎汤证当为无形邪热充斥全身之证，并非有形之邪（燥屎）阻滞胃肠之证，不符合阳明病“胃家实”之标准。另从白虎汤方药分析，知母、石膏之类并非专入阳明经之药，虽能清无形之热，但不能攻有形之邪，即便白虎汤能清“胃家”之热，但不能攻“胃家”之实，故而不能就此将白虎汤证诊断为阳明病。

3.3 白虎加人参汤证不符合“胃家实”标准 阳明热证之白虎加人参汤证包括4条原文：168条：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”170条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”

第一，168～170条原文属于太阳病篇，倘若白虎加人参汤证属于阳明病，那么将其列于太阳病篇不符合行文逻辑。第二，222条原文承接221条原文，讲述的是阳明病攻下之后，“胃家”有形之“实”（燥屎）已去，但剩无形之热，且已气津两伤。无论是无形邪热充斥周身之证，还是气津耗伤之证，均非“胃家实”。可见，此时“胃家实”已不复存在。第三，白虎加人参汤的药物并非专入阳明经，即使能清阳明热，能补气生津，但不能攻“胃家实”。总之，从理、法、方、药各个方面分析，很难将白虎加人参汤证明确地归属于阳明病“胃家实”之证，更何谈属于阳明病热证[15]。此外，甚至有学者认为，白虎加人参汤本非张仲景方[16]，如此说成立，那么白虎加人参汤证归为阳明病更值得商榷。

3.4 猪苓汤证不符合“胃家实”标准 阳明病热证之猪苓汤证包括两条原文：223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”224条：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”

原文223条续于222条之后，遥承221条，纵观此3条原文可知，系为阳明病经攻下之后，有形之燥屎已除，即“胃家实”已除，但有的患者尚存无形之热郁扰胸膈，故方用栀子豉汤；有的患者但剩无形之热充斥周身，且气津两伤，故方用白虎加人参汤；还有的患者无形余热未尽，且阴津受损，水气不利，故方用猪苓汤主之[17－18]。猪苓汤证既然是有形之燥屎已除，何谈“胃家实”之证；既然不属于阳明病，更何谈阳明病之热证。另从猪苓汤方药分析，猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石，诸味药各司其职，但其中无一味能攻阳明“胃家实”。正如姜建国、周春祥主编的全国普通高等教育中医药类精编教材《伤寒论讲义》[12]已将猪苓汤证归于阳明病变证之中，变证早已不是阳明病。

原文224条更以阳明病“汗多胃中燥”，而“猪苓汤复利其小便”更伤其阴为由，明确地提出“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”之结论，可见，猪苓汤不是为阳明病而设，猪苓汤证并非阳明病。

4 从《伤寒论》文字叙述常规格式上分析，此4证并非阳明病

《伤寒论》文字叙述的格式是有规律可循的，如论述某经病证用某汤治疗，其常规格式为：某经病病名+证候表现+某汤主之。因此，阳明病的文字叙述常规格式应当为：阳明病+证候表现+某汤主之。然而，纵观栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证诸条文，除221条、228条冠以“阳明病”之名，其余条文，均未提及“阳明”二字。221条、228条如前所述，是阳明病攻下后之变证，亦非为阳明病。与下文比较可知，三承气汤证诸条原文，均冠以“阳明病”之名，符合《伤寒论》文字叙述常规格式，这才是真正的阳明病“胃家实”之证。

5 结语

据栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证之临床表现及其用药分析，此4证难以体现出“胃家实”之特点，不符合阳明病“胃家实”的诊断标准，因此，现行各版《伤寒论》教材将此4证归属于阳明病热证之观点难以自圆其说，确实存在一定问题，有待深入研究。

[1]熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2007：155-163.

[2]梅国强.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社，2006：195-207.

[3] 王庆国.伤寒论选读[M].北京：中国中医药出版社，2012：114-119.

[4]周安方.中医经典选读[M].北京：中国中医药出版社，2009：199-203.

[5]梅国强.伤寒论讲义[M].长沙：湖南科学技术出版社，2004：160-170.

[6] 王志强，岳 惠，岳在文.阳明病篇条文编次试探“胃家实”的含义考释[J].中医药学刊，2005，23（1）：134-144.

[7] 柴瑞震.《伤寒论》“胃家实”的探讨[J].中国医药学报，2004,19（8）：506-507.

[8]杨景纲，杨玉霞.试论“阳明”和“胃家‘实’”的含义[J].河南中医，2010,30（4）：337-338.

[9] 顾向东.论“阳明病，胃家实是也”[J].中医研究，2010,23（5）:76-77.

[10]尹太阳.栀子豉汤小议[J].河南中医，2010,30（10）：941-942.

[11]宗 涛.《伤寒论》栀子豉汤证病机探讨[J].河南中医，2012,32（11）：1421-1422.

[12]姜建国，周春祥.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，2012：114-115.

[13]金文君.白虎汤证治探要[J].广州医学院学报，2002,30（2）：62-64.

[14]苏克俭，张 宏.白虎汤析疑[J].辽宁中医学院学报，2000,2（2）：145-146.

[15]林家坤.对《伤寒论》白虎加人参汤证有关问题探讨[J].江西中医药，2001,32（2）：50-51.

[16]朱鹏举，陈士玉.传世本《伤寒论》白虎加人参汤质疑[J].国际中医中药杂志，2010,32（1）：29-31.

[17]刘华东，张民庆.《伤寒论》猪苓汤方证探析[J].南京中医药大学学报，2005,21（4）：219-220.

[18]陈 明.《伤寒论》第223条猪苓汤证探析[J].河南中医，2000,20（6）：3-5.

Research on whether syndrome of Zhizichi decoction,Baihu decoction,Baihu Jia Renshen decoction, Zhuling decoction ascribed to Yangming heat syndrome

LIN Da-yong,ZHU Hui,ZHAO Ling-zhu
（Basic Medical College,Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110847,China）

The diagnostic criteria of Yangming disease is“excess syndrome of the stomach and intestines”.That is corporeal pathogenic Qi(dryness excrement)in Gastro-intestine of Yangming，but syndrome of Zhizichi decoction,Baihu decoction,Baihu Jia Renshen decoction,Zhuling decoction are discrepancy with the standard of excess syndrome of the stomach and intestines.So these four syndromes are distributed in Yangming heat syndrome,ascribed to Yangming disease and is discrepancy with the original idea of Treatise on Exogenous Febrile Disease.

Yang Ming disease;excess syndrome in the stomach-intestines;Zhizichi decoction;Baihu decoction;Baihu Jia Renshen decoction;Zhuling decoction

R222.16

A

1672-1519（2014）11-0667-03

2014-05-19）

（本文编辑：张震之，马晓辉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.11.08

国家中医药管理局中医药古籍保护与利用能力建设项目（2010GJ08-11）。

林大勇（1979-），男，硕士，讲师，主要从事《伤寒论》教学科研工作,研究方向为中医经典理论。