吴袁元，方朝晖

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism）简称亚临床甲减，是由各种原因导致的甲状腺功能轻微受损的内分泌代谢系统疾病，在临床上以促甲状腺激素（TSH）增高，而游离三碘甲状腺原氨（FT3）、游离甲状腺素（FT4）正常为主要特点[1]，呈现代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主。早期可没有特异性症状，典型症状可见畏寒、乏力、记忆力减退、体重增加、嗜睡、性功能减退等气阳不足的表现。随病情进展，患者情绪低落、兴趣和活动减退、自我评价降低，其情志抑郁症状较为突出，治疗指征主要是依据甲状腺功能状态的实验室指标及甲状腺肿的程度进行确定。中医学上认为，肝体阴而用阳，其用在于温煦、升发、疏泄、养筋、藏魂等生理作用，而亚临床甲减患者的低代谢状态及情绪心境不仅与肾阳亏虚、肝气郁滞失疏有关，亦与肝气的亏虚有很大的联系，肝气是肝主疏泄功能的动力，而肝气亏虚可导致推动化生能力不足而致肝失疏泄，对亚临床甲减病程的发生发展具有重要的影响。

“肝气虚”理论阐释及临床运用

1 古代医家“肝气虚”理论见解及运用

肝气在《中国医学大辞典》及《简明中医辞典》中所注为肝藏之精气[2]。气血阴阳乃构成人体的精微物质基础，在人体正常生命活动过程中于阈值区间内上下波动。五脏皆藏气血阴阳，故肝脏之中亦可以出现气血阴阳的病理情况，即物质虚耗降至阈值以下，肝气、肝阳亦不例外，且气虚为阳虚的开端，阳虚为气虚之深入，两者界限并不明显，但有程度之分。肝气虚证即是由于肝气亏损，升发不足，气机失调所导致的一种证候，若肝气亏虚，则会干扰其他脏腑周身的气机升降，降低全身上下之新陈代谢。早在《黄帝内经》即对“肝气虚”的生理及病理变化作出了论述[3]，如《灵枢·天年》“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”，阐明肝气与肝脏结构、胆汁化生皆随年龄而衰减；《素问·上古天真论篇》“七八，肝气衰，筋不能动”是为肝气与筋脉得养之间关系的陈说。并且，《内经》有明确“肝气虚”所致病理情况的记载，如《灵枢·本神》“肝气虚则恐，实则怒”，论述了对肝气亏损易情绪生恐，与肝气疏泄失常所致的情绪生怒同样多见，明代李梃在《医学入门》亦表明：“肝气虚胁痛者，悠悠不止，善恐，如人将逮捕之”。此外，还可见于《素问·脏气法时论》“虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻”，对五官功能失调与肝气亏损进行了阐发，隋代巢元方亦在《诸病源候论·五脏六腑病诸候（凡十三论）》中论肝气虚云：“肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋挛，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人将捕之，是肝气之虚也，则宜补之。”《灵枢·经脉》文中记载：“肝主疏泄，肝气虚则飧泄，遗溺”，记录了肝气虚对于脾胃和肾脏、膀胱的影响，清代张志聪于《黄帝内经灵枢集注》也持此观点；此外，《素问·方盛衰论》还有关于人五脏气虚容易产生妄梦，如“肝气虚则梦菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起”，说明肝气虚直接影响肝的“藏魂”功能，西晋王叔和[4]与明代张介宾[5]分别于《脉经》《景岳全书》中亦对此作出了补充。

2 现代学者对“肝气虚”理论见解及运用

不少现代医家通过对有关肝气及肝气虚证的论著及相关文献进行收集、整理、归纳和总结，对肝气虚证之学术观点进行研究，总结出“虚则补之”乃是一切虚损证的治疗法则，同样肝气虚则补肝气。如在情志方面，多位学者[3][6][7]采用补肝气的方法得到了广泛认可，刘萍[8]、付素雪[9]、宋健[10]通过不同地区人群的病例观察发现以补肝宁神为主要功效的汤剂对于肝气虚型广泛性焦虑症疗效可观；诸多临证发现，从“肝气虚”角度论治女性疾病疗效肯定，如李浩[11]等认为更年期患者所表现出疲倦乏力、精神倦怠、汗出较多等气虚表现是肝气虚的典型症状，并且伴有情志调节功能异常，巧妙运用不同炮制方法的黄芪为主药以补肝，对于更年期症状缓解明显；郜亚茹[12]、江泳[13]等认为肝气虚是女性月经疾病的共性病机，运用益气补肝法治疗月经病诸如月经愆期、崩漏、闭经等皆具有很好的疗效；胡博等[7]据长期临床观察发现肝气虚乃黄褐斑病因之本，运用补肝之法可达到恢复至正常肤色皮岛的效果；此外，王中琳[14][15]、贾懿新[16]、刘頔[17]认为肝气虚可致气机疏泄失常，阴阳失其平调，治疗失眠可从调补肝气之虚入手。临床上，肝气虚证还可见于全身其他疾病的发生发展过程，如原发性胆汁性胆管炎[18]、慢性乙型肝炎[19][20]、血管性头痛[21]、甚至是恶性肿瘤[22]。

2 从“肝气虚”论治亚临床甲减

中医将甲减归属于“瘿病”、“郁证”、“虚劳”等范围，《圣济总录》指出其本于七情[23]。《明医指掌》记载“五瘿多缘气与痰，结于颈项两颐间”，在传统的瘿病的病机、证候辨证中肝气郁结一直占有较重要的地位，历代医家主要以疏肝理气为基本法则，亚临床甲减多兼夹抑郁症状，调理情志无疑可以缓解患者整体状态。但古代文献中缺乏有关现代甲减及亚临床甲减所具有特征性的倦怠乏力、情绪抑郁低落、认知及行为能力减退的论述，目前关于亚临床甲减的辨证分型，尚无统一标准。现代中医医家多认为[24][25][26][27]，阳虚是甲减发生的主要病机，尤其是以先后天的阳虚为主。安徽中医药大学第一附属医院内分泌科主任，博士研究生导师，安徽省学术与技术带头人，安徽省中医药领军人才，首届安徽省名中医，首届安徽省江淮名医方朝晖教授认为“肝气虚”是亚临床甲减的病机之一，并需要与肝气郁结与肾阳虚衰相互鉴别。

2.1 亚临床甲减的病因病机及主要症候

2.1.1 亚临床甲减的病因病机 亚临床甲减从五脏病机分析，肝与其之关系最为密切，目前中医领域较为公认的病机有肝气郁结、肾阳虚衰、肝肾阳虚等。而受各种因素的影响，肝气虚这一病机经常被忽略，即使临床上客观可见也往往被诸如脾肾阳虚、脾气亏虚等其他诊断所替代，基于此，亚临床甲减所表现出肝气虚证型者亦然。肝气虚属于气虚范围，全身症状明显，如气短乏力，少气懒言，精神倦怠，常自汗出，动则尤甚，舌淡胖或有齿印、脉虚弱无力。然而，因肝为刚脏、肝主疏泄，与肺、脾胃共主机体一身之气机，肝气不足与一般气虚又可见很大的不同，亚临床甲减的肝气虚证与他脏的气虚证相比，最大的区别在于其出现了肝经循行部位的症状与相应的情志症状，而这些症状的出现绝大多数又与肝气不畅相关，即肝气亏虚乃肝之推动功能不足。肝气亏虚在全身气的运动方面体现在肝气升发不足，进一步导致鼓舞之动力不足，如大河之水，水涸日浅则无以有奔腾入海之势，肝气虚除气机流动无以充盈，关键在于无力推动。

现代医学认为，亚临床甲减属于自身免疫性疾病，需要针对紊乱的自身免疫功能进行纠正、治疗，才会收到较好的疗效。然自身免疫属于中医学体质禀赋的范畴，乃基于先天遗传和后天获得的基础上表现出来的一种相对稳定的特质。现代人群工作和生活压力日增，昼夜节律紊乱，受情绪、周围环境的影响，导致劳逸失度、长期熬夜或长期失眠，先后天不能得到很好的养护，诸如“以酒为浆，以妄为常”伤及先天之精，逐渐出现肝肾阴虚；随着饮食结构和烹饪方式的的“饮食自倍”影响胃肠道功能吸收精微物质，长此以往，先后天不能得以充养，《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”吴昆注其为：“髓生肝，即肾生肝，水生木也。”肝肾同源，肾精的不足则引起肝精的亏耗；后天乏源，脾胃不能吸收及布散精微，引起肝精的补给匮乏而断流。《素问·生气通天论》有言：“阴者藏精而起亟”，阴精乃阳气的物质基础，阴阳互根互用，肝之精气不足，肝精不足以化为肝气，故临床中可见部分患者在病程初期所表现为脾肾不足的临床症状，日久转变为肝血不充、肝阴不滋，渐而病情趋稳，表现为肝气不用，疏泄无力，施展无权。

2.1.2 亚临床甲减的主要症候 秦伯未在《谦斋医学讲稿》中有论肝虚症候乃：“懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等，可以理解为肝气虚表现为懈怠、忧郁、胆怯，渐而发展，转化为肝阳虚的证候。陈家旭[28]将肝气虚的表现归纳为一般气虚的临床症状，肝疏泄无力导致情志及思维活动异常的临床症状，肝经循行路线表现出的局部不适，大便性状改变及妇科月经不调的症状。这些论述与亚临床甲减所表现的低代谢状态及情志障碍症状相合。亚临床甲减患者在情志上的出现症状多为虚像，如情绪低落，兴致不高，表情淡漠，易悲恐、太息，而非怒火不宣、胸胁胀满，即是肝气亏损与气机郁滞的区别，患者往往病情进展缓慢，而非气机郁滞症起快速；亚临床甲减患者可出现汗出减少、干燥脱屑，甚至引起局部的水肿，乃由于肝气虚损在水液代谢方面气虚不能布津，无力推动致水液运行障碍，痰饮、水湿、瘀血等病理产物停聚为患，进一步体重增加、肌肉痉挛，结于厥阴肝经循行之颈前即为颈项肿大；亚临床甲减患者可出现脾胃失于健运，出现大便溏薄或大便秘结、纳减腹胀，原因是由于木不疏土所致在胃肠功能紊乱，并非肝气太过克制脾土；肝气升发不足，清阳不升，脑失温养，引起患者记忆力减退、嗜睡倦怠；肝藏血，肝为血海，心主血脉，肝气不足则所藏不充或气虚血瘀，心血亦失溢蓄[29]，在心可为心动过缓；肝肾同源，在生殖为月经不调、性欲减退，引起诸病。日久亦可出现肝脏阳气亏虚的症状，肝肾同为相火之位，不仅会有畏寒肢冷、神疲乏力、面色淡白、腰膝酸软、小便清长的表现，尤其以巅顶疼痛、睾丸胀痛、性功能低下等肝经循行部位的症状较为突出。

2.2 以调补肝气为主要治疗法则 损者益之”，针对肝正气逐渐被消耗而相对不足，通过及时补养，可使亚临床甲减患者阴阳调和，以改善低代谢状态及情志障碍。在临床上，方朝晖教授强调整体把握，选方择用黄芪、五味子为主药调补肝气，寓补于畅，常用药有黄芪、五味子。肝气乃肝之气机升发，黄芪长于补气升阳，顺应少长春生之气，故乃补肝气的要药。张锡纯《医学衷中参西录》[30]提出：“黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之复杯即见效验。”方教授认为黄芪在补肝气的临床用量需要在30g以上，补气效应才能显见，亚临床甲减的低代谢及淡漠情绪乃气虚明显，必速补峻补，方能速捷力显，若用量偏小，则药力不足，杯水车薪，延误病情；补肝气同时要注重肝肾同补，《本草备要》言：“（五味子）五味兼备，酸咸为多”，而《金匮要略》中治肝之法“： 补用酸，助用焦苦，益以甘味药调之”，故择五味子药简力丰，乃兼具精、气、神三大补益的药味，五脏以五味同补，又酸咸二味入于肝肾，故补肾的同时又助肝体丰盈，然吾师遵认为《素问· 脏气法时论》所言“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，五味子味酸，为肝之体味需轻用，补肝气遣方时量在8g～12g足矣；肝气以调畅为要，须佐入理气之品，但不可太过以耗散肝气；此外，阴阳乃互根互用，阴损及阳则阳无所藏，所以需兼顾防止肝之阴血耗伤，避免补气太过而使肝气升发太过、上散于外。

3 临证验案举隅

患者，女，26岁，学生。2018年11月2日初诊，以发现颈部肿大1天，双下肢水肿半月余为主诉。患者诉半月前双下肢不明原因水肿，活动后未见明显好转，近期自觉疲乏，嗜睡明显，稍有活动后汗出增多，情绪低落，室友昨日发现其颈部肿大明显，近半年体重增加3kg（原体重50kg，身高168cm），为求进一步诊治特来我科门诊。LMP：2018年10月10日，月经周期正常，月经末期有小腹坠胀，痛经（-），色淡量可，血块较少。刻下：纳可，夜寐多梦易惊，醒后难以入睡，白天嗜睡，怕冷明显，小便频，大便每日一行偶不成形，舌淡、苔薄白、脉缓。辅助检查：（我院）2018.11.3甲状腺功能及抗体：FT3 3.19pmol/L，FT4 9.89pmol/L，TT3 1.42nmol/L，TT4 104.78nmol/L，TSH 6.967 mIU/L ↑，TGAb 32.32 IU/L，TPOAb 64.87 IU/L↑。甲状腺彩超：双侧甲状腺弥漫性肿大。西医诊断：亚临床甲状腺功能减退症；中医诊断：虚劳；证型：肝肾不足，气阳两虚。治法：补益肝气，温肾助阳。方药组成：炙黄芪30g，五味子 12g，山药 20g，当归12g，白芍12g，百合12g，合欢12g，山萸肉15g，陈皮 12g，荆芥10g，浮小麦20g，炙甘草8g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。西药口服左甲状腺素钠片每次50μg，每日1次，嘱患者禁食辛辣刺激物和煎炸食物，规律作息，晚上11点前入睡。二诊：2018年11月14日复诊，患者诉双下肢水肿乏力好转，精神状态较前明显改善，自汗减轻，正值经期，痛经（-），自觉腰酸，近日自觉咽部有痰，难以咯出，饮食可，夜间睡眠时间较前延长，二便调。复查甲状腺功能及其抗体示：FT3 2.90pmol/L，FT4 9.96 pmol/L，TT3 1.19nmol/L，TT4 113.95 nmol/L，促甲状腺激素TSH 4. 012 mIU/L，TGAb 29.38 IU/L，TPOAb 56.75 IU/L。调整上方，去浮小麦、炙甘草，山萸肉调整为20g，加用前胡12g、杏仁10g、泽泻10g、，杜仲12g，法半夏10g理气化痰，继续服用21剂，西药口服左甲状腺素钠片每次25μg，每日1次。三诊：2018年12月5日复诊，患者连续服上药21剂后无明显不适，饮食睡眠可，二便正常。复查甲状腺功能及抗体示TSH正常，予以小金胶囊（武汉健民药业）4粒早晚各一次服用1月。后随访半年渐愈，彩超提示甲状腺弥漫性肿大减轻。

按语：方教授指出，女子以肝为先天，夜寐多梦易惊，符合“肝气虚则恐”；情绪低落，双下肢轻度水肿，乃肝气虚疏泄无力，因虚致郁，因虚水停；肝气虚，无以升发，清阳不升，故疲乏嗜睡；肝气虚则木不疏土，故致大便溏薄；自汗亦是气虚无力固摄所致，气虚日久则阳虚，肝脏气虚日久则必累及癸水之脏，肾阳虚衰，故怕冷尿频。肝脏之气，亢不可，衰亦不可，故方中重用补肝之黄芪为君药，且黄芪除补气之外还可以利水，缓解患者的肿胀表现。补肝气虽要条达，但不可舒张太过，加以五味子益气补不足，山茱萸补益肝肾；佐以适量荆芥，荆芥味辛，为风药通肝性，又为风中之润剂，不会燥伤阴血，配合适量陈皮，寓补于畅；五味子、山萸肉配以白芍，皆酸收入肝，与当归补血以气阴并补[31]，防止补气太过而使肝气升发太过[32]；浮小麦养心除烦、止汗，与合欢、百合解郁安神，又不似柴胡恐“截肝阴”；山药平补肺脾肾三脏，助益后天，供源一身之气。肝虚得补，肝气得畅，脾气健运，复诊时诸症减轻，对症加重补肾之味以缓腰酸，泽泻泄肾中浊气，前胡、杏仁，法半夏降气化痰。待整体向愈后，予成药小金胶囊理气化痰，散结消瘿。

结 语

综上可以看出，“肝气虚”致病具有一定的普遍性，虽然目前“肝气虚”的证治机理尚未得到统一规范，各位中医学家对于该理论在不同疾病的辨治有着不同的看法，但都表现出肝气与肝阴、肝血的虚耗同样应受到重视。笔者基于“肝气虚”理论对甲状腺功能减退症进行分析后，认为肝气之虚证，虽言脏腑之虚，并不仅仅是物质基础，更多的是对脏腑功能衰退、在外表现出虚象的归纳总结。《内经》有言：“邪之所凑，其气必虚”，通过调补肝气以恢复疏泄功能可以切实缓解亚临床甲减患者的情志及低代谢症状，于临床其他肝气虚损疾病亦有一定的参考价值。