曹玮，贾文魁，张静雯，刘炳男

1 山西中医药大学 山西太原 030000

2 山西省中西医结合医院 山西太原 030013

目前，多数中医专家认为可将新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）”疫情归属为以湿邪为主的“疫病”范畴。中医学对疫病的认识由来已久，因其致病具有强烈传染性及流行性的特点，故对于疫病病因学的问题，一直受到人们的广泛关注。本文从新冠肺炎初期全球高发地区的自然地理环境入手，对COVID-19的病机及湿邪在COVID-19发病中的作用进行探讨。

COVID-19的流行病学特征

冠状病毒一直是人类传染病流行的一个来源，如SARS和中东呼吸综合征都是由冠状病毒引起。据报道，截至2020年3月，COVID-19疫情已在全球范围内暴发，对公共健康构成了严重威胁。2020年2月28日，WHO 发布了对于COVID-19的中国考察报告，该报告从人口学特征、动物溯源、传播途径、家庭传播、密切接触者追踪、发热门诊病例检测及易感性7个方面对COVID-19疫情进行调查，结果显示，COVID-19较常见的10大症状为发烧、干咳、疲劳、有痰、呼吸短促、肌肉或关节痛、喉咙痛、头痛、发寒及恶心或呕吐；发病年龄可出现在各年龄层，中位数为51岁，大多数病例介于30～69岁之间，病死率随年龄的增长而增加；主要传播途径为呼吸道飞沫传播和接触传播，人际传播主要在家庭中发生以及人群对新型病毒的普遍易感性。

COVID-19的中医认识

国家卫生健康委员会和国家中医药管理局印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[1]已明确将新型冠状病毒肺炎归属于中医“疫病”范畴。中医认为，疫病是由外感疫疠邪气引起的一类急性发热性疾病的总称，《素问·刺法论》[2]记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。指出疫病具有人传人、传染性强、流行范围广、人群普遍易感等特点。

历代医家对疫病病因学一直高度重视，从不同层次进行了积极的探索，如“运气致疫”“乖候致疫”“疠气致疫”“邪毒致疫”理论等[3]。其中，《黄帝内经》以五行定五疫，从“五运六气”及“三年化疫”解释五疫的产生。2003年的非典型肺炎以及2009年的甲型H1N1型流感流行时的“五运六气”条件均符合《内经》中郁气待时暴发，后“三年化疫”理论[4]。“乖候致疫”的提出，对区分疫病和一般外感病的病因有了指导性意义。“非其时而有其气”和“乖戾之气”均属“乖候之气”范畴。晋代王叔和《伤寒例》中提到“凡时行者，春时应暖，而复大寒……冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”，将疫病流行的原因总结为“非其时有其气”，同时这也是气候异常致病的经验总结[5]。隋代巢元方《诸病源候论》中指出“岁时不和，温凉失节”为温病发病因素，“人感乖戾之气”为温病发病原因[6]。宋代庞安时《伤寒总病论》中亦指出天行温病乃乖候之气所致[7]。以上学说皆为明代吴又可“疠气”病因说奠定基础，他指出疫之病因“乃天地间别有一种异气所感”，而“非风、非寒、非暑、非湿”。“邪毒致疫”学说从秦汉起，一直被古代医家不断的赋予新的内涵，吴又可“疠气说”，使毒邪的含义进一步扩充，认为毒不仅指六淫之甚，还包括六淫之外的一些特殊致病物质[8]。

疫病是以发热为主要特征的疫疠之病，多“自口鼻而入”（吴又可《瘟疫论》）和“从毛发而入”（《灵枢·百病始生》），COVID-19 就是这样一种新型的时疫烈性传染病。

自然地理环境是COVID-19疫情形成的基本因素

大多数的急性感染性疾病都隶属于疫病范畴，其发病的季节性和周期性与当地的地理环境因素有着较为密切的关系[9]。《黄帝内经》中提出“三因制宜”学说——“三因”者，“因时、因地、因人”也，认为人是自然界的产物，禀天地之气生，依四时之法成，自然界中天地阴阳之气的运动变化与人体在生理病理上的表现息息相通[10]。希波克拉底也曾说过：“若想掌握医学科学，必须首先考虑一年四季气候的变化能对人产生什么样的影响。不同的季节不但气候特征不同，对人健康的影响也不同”。人生活在自然界，自然界存在着人类赖以生存的必要条件；同时自然界也对人类产生着重要的影响。吴又可《温疫论·原病》中提到“疫者，感天行之疠气也”，明确疫不同于六淫之气，而是自然界疫疠之气。同时指出“疫者……在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰”[11]。其中“天”即自然界，包括气候如温度、湿度等；“地”即地势、维度等，旨在说明这种疫疠之气与运气、地域、季节都有相关性。自暴发COVID-19疫情以来，全球医学界都对此高度关注，医学人员通过大量研究表明，当地自然地理环境是COVID-19疫情形成的基本因素，与中医“疫者，感天地之疠气”思想不谋而合。

1 气候因素

马里兰大学医学院的研究人员通过研究温度对新型冠状病毒传播的影响，发现此次COVID-19疫情初期大范围集中在北纬30°～50°的狭窄区域，如中国、意大利、伊朗、韩国等都处于此区域，同时将此区域与气候上的1000hpa温度图相比，会发现高发地区依然处于一条线，而这些区域，平均温度（5～11℃）和相对湿度（47～79%）存在惊人的相似。中山大学公共卫生学院王茂团队在MedRxiv上发表首个新型冠状病毒与气候关系的研究，发现当平均气温在8.72℃时，新型冠状病毒可能最适合传播，也得出了与上一研究相似的结论。纵观这一北纬30°～50°的狭窄纬度带所穿过的区域，基本以温带大陆性、温带季风、地中海气候为主，有少部分的亚热带季风和湿润气候，这一气候类型都有其共同点，那就是气候温和，舒适宜人。相对于热带地区的炎热以及寒带地区的严寒条件，合适的气温及湿度都给病毒的生长传播提供了条件，从而有助于疫情的发生及流行。如武汉去年冬季连续出现低温阴雨寡照天气，但温度反高（1月份大暴发时，其高温在9～12℃，低温在0～4℃）的异常气候，为病毒的流行提供了条件；意大利北部在去年12月～今年2月之间平均气温和相对湿度均在5～11℃和47～79%RH范围内，恰好满足了有利于病毒传播的气候条件；伊朗COVID-19高发地区德黑兰虽属大陆性半干旱气候，但冬季降水多于夏季，大部分的降雨都发生在晚秋至春季之间，全年湿度较平均，也为COVID-19疫情的传播提供了条件；德国COVID-19高发地区北莱茵—威斯特法伦州地势东南高西北低，西北部海洋性气候较明显，多云雾天气，湿度大，熏蒸弥漫，潮气笼罩，人体极易感湿。美国COVID-19高发地区西雅图气候深受海洋影响，属于温带海洋性气候，全年温和湿润，雨季为每年11月至次年3月，也满足了病毒传播的前提。这些都符合上述推断。除此之外，韩国庆尚北道、西班牙马德里亦如是。

2 地势因素

除温度、湿度外，地势特点也是影响初期COVID-19疫情的重要因素。疫情初期高发地区周围多有海洋、湖泊围绕，而水源是疫源传播的重要因素之一，如张说《端州别高六戬》中记载：“南海风潮壮，西江瘴疠多”。其中所提及的疫病大多发生在河、湖、水、井、泉附近，从一个侧面证明水源传播是疫病重要的传播环节[12]。武汉作为此次COVID-19疫情的重点地区之一，位于长江中下游、洞庭湖以北。如《素问·阴阳应象大论》中“天不足西北，地不满东南”。及《淮南子》中“地不满东南，故水潦尘埃归焉”所言[13]，其地处东南，故较温暖，同时因地势卑下，其江、河、湖穿流，这就使得其空气中含水分多，湿度较大。意大利COVID-19高发地区伦巴第虽四面陆地环绕，但湖泊众多，湖泊在调节气候的同时，也加大了其当地的相对湿度；德国COVID-19高发地区北莱茵—威斯特法伦州除受气候影响外，其大部属莱茵河流域，濒临北海和波罗的海，海岸线长2390公里，水气的蒸发，增加了大气的湿度，从而增加大气的降水量，使当地气候湿润。美国纽约市位于纽约州东南部大西洋沿岸，作为美国第一大港口，亦有着海边城市所独有的湿度条件。首尔位于朝鲜半岛中部、地处盆地，汉江迂回穿城而过，距半岛西海岸约30千米，距东海岸约185千米，使该地降水增多，空气湿度增大。罗马位于台伯河下游平原、地中海沿岸，其市区跨台伯河两岸，属于典型的冬季多雨区。西班牙河流广布，如埃布罗河、杜罗河、塔霍河、瓜迪亚纳河和瓜达尔基维尔河都流经此地，其首都马德里荡漾在曼萨纳雷斯河的碧波中，受地理位置影响，春秋两季多雨，湿度较大，如3月COVID-19处于暴发期时，其平均湿度在69%左右。

由以上分析可知，自然地理环境是此次COVID-19疫情发生和传播的重要基础，而“湿”则是自然地理环境对机体产生影响的关键因素。

“湿”邪是COVID-19发病的主要因素

国家卫生健康委员会和国家中医药管理局印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[1]指出：本病病因属性以“湿”为主。从发病的气象环境及病邪性质而言，可归属于湿邪为主的疫疠范畴。

COVID-19疫情病因之“湿”，可分外感和内生两个方面。外湿为外感天地之湿气，姜春华先生解释为：“湿就是空气中含水量的增多”[14]；内湿为内生之湿浊，其本质是脏腑功能的失调，或因本虚，或因饮食、气结所致，是一种病理产物，也是湿证的致病因素。湿邪存于体内，内湿、外湿相合，体质偏湿，故易感疫病。

根据病因之“湿”侵入人体的途径，可分3种。其一为“自口鼻而入”，先“从上受”，再逐次侵及中焦、下焦。其二为“自肌表侵入”，如《黄帝内经》中所言“地之湿气，感则害人皮肉筋脉”[15]，后依次传至经络、脏腑。而肺主气，司呼吸，亦主皮毛，说明此两种侵入途径皆与肺相关。其三为直中，最常见的直中中焦脾胃[16]，薛生白曾说过：“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病”。旨在说明湿病的形成，无论感之于外还是生之于内，皆与平素脾虚有关[17]。此外，COVID-19恢复期，也主要是肺脾两虚，天之气经鼻呼吸而通手太阴肺经，地之华经口之食而通足太阴脾经，故病性多为太阴，太阴者，以湿为本，肺脾两脏首当其冲。

根据病因之“湿”的性质及致病特点可知，首先，湿为阴邪，易损伤阳气，伤人普遍、广泛，且带有隐匿性，如肖森茂在研究“湿邪致病”特性时，指出外湿伤人具有普遍性及广泛性[18]。其次，湿性重浊且具有趋下性，易先伤害人体下部，如流注于下，影响肠道分清别浊的功能，可兼见小便不利，大便稀溏，即所谓“湿胜则濡泻”（《素问·阴阳应象大论》），张伯礼院士团队在天津88例COVID-19患者中就发现“腹泻”这一症状占到了45.5%[19]。此外，湿邪为患，病程长且缠绵难愈，易与诸邪相合而为毒，可寒化、热化、燥化。挟风则浸淫肌肤，挟寒则阻滞经络，挟热则郁热闭肺，湿毒化热则耗气伤血。COVID-19发展到中后期，有少部分患者病势急转直下，传遍迅速，虽复杂多变，但多数还是在气分或气营两燔阶段，主要表现为邪毒闭肺和湿毒蕴肺等证[20]。

如是，在气候、地势等自然地理环境及人文地理环境、人群体质等多种因素的共同作用下，导致了疫情的发生和流行，而“湿”则是造成本次疫病产生和疫情流行的主要因素。

结 语

COVID-19属于中医以湿邪为主的“疫病”范畴，感受的是天地间的杂气——自然界疫疠之气。这种疫疠之气与气候、季节相关，同时还具有一定的地势特点。因此本文从自然地理环境入手，通过审气候、辨地势，及结合“湿”的产生、侵入人体的途径、其性质及致病特点等方面分析，发现均符合COVID-19起源于“湿”的说法，同时也进一步证实，自然地理环境是本次COVID-19疫情形成的基本因素。