李金菊，舒仪琼，方朝晖

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

社会经济的快速发展，人们原有的生活方式也发生巨大变化，导致糖尿病的发生率逐渐上升，调查发现我国糖尿病性骨质疏松症的发生率也达到了半数以上[1]，糖尿病肥胖患者，体重的增加本身就加重了骨骼的负担，加上胰岛素缺乏或敏感性下降，机体长期处于高血糖状态，晚期糖基化产物的增加，都会导致成骨细胞和破骨细胞的失衡；影响磷、钙、镁等微量元素的代谢；促使氧化应激反应的发生，激活多种促进糖尿病性骨质疏松症发生的信号通路，从而导致骨代谢紊乱发生[2-3]。患者发病前可无明显临床症状，很多患者只有在发生脆性骨折时才检查出骨质疏松，后续引起褥疮、感染等并发症的发生，增加了家庭和社会经济的负担。所以加强对DOP的认识，积极宣传防治糖尿病性骨质疏松对于当今老龄化时代的社会生活具有重要意义。

糖尿病性骨质疏松症在中医中无特定病名，可根据病因总体归为消渴范畴；根据患者关节酸痛，不能抬举重物，行走困难的症状可归为“骨痹”范畴；《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓……肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”意指根据患者肢体痿软不用、肌肉萎缩等症状可归为“骨痿”范畴。但李富震[4]等根据文献研究认为，骨痹主要是外感风寒所致，病在形体经络，而非里病，没有传变于脏腑，与DOP不相符合，列入骨痿范畴较为合适。我们根据长期理论探讨及临床经验总结，发现糖尿病性骨质疏松症的发生在中医中可主要归因于“虚、痰、瘀”，其中脏腑虚损是病机关键，痰浊、血瘀为发病的重要促进因素，本文将作具体阐述。

DOP中医病因病机

1 脏腑虚损为发病关键

1.1 肾与DOP 五脏者，藏精气而不泻也，五脏的生理功能主要是藏精气，精气是人体的构成本源和生命活动的物质基础。肾藏精，为先天之本，《中西汇通医经精义》曰：“肾系贯脊，肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也”、《素问·痿论》曰：“肾者，水脏，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不能任身，发为骨痿”指出，肾为作强之官，主骨生髓，肾精充足，骨骼濡养充分而强健，则人体生长发育与日常行动正常。肾虚则是骨痿发病的根本，肾虚则骨弱，出现腰膝酸软，足膝疼痛的症状。《太平圣惠方·卷第五十三·治消肾诸方》曰：“夫消肾者，是肾脏虚惫……纵然食物，不作肌肤，腿胫消细，骨节酸疼……论曰久病消渴之人，营卫不足，筋骨羸劣，肌肤瘦瘁，故病虽瘥而气血未复。”从中可以看出消渴日久可致肾虚，元气虚衰，继而会影响各个脏腑的正常生理功能，导致并发症的发生，肾精亏虚，髓海不足，骨枯髓减而骨体枯槁，疼痛不用；消渴日久损伤气血，肌肤骨骼失养，肌肉消瘦；从而诱发骨痿，也就是现代所称的糖尿病性骨质疏松症。

1.2 肺与DOP 《医学纲目·消瘅门》曰：“肺主气，肺无病则气能管摄津液之精微，守养筋胃血脉，余者为溲，肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”意为肺主气，通过肺气的宣发肃降功能，调节全身津液输布；而肺为娇脏，易受外邪侵袭，如果肺受燥热所伤，肺燥津伤则口渴多饮，气化失司，肺不布津，津液直趋下行，则小便频量多；说明肺与消渴的发病有关。燥热灼伤肺津，气血津液则不能输布于周身，脏腑百骸失于濡养而成痿躄，不荣则痛，出现肌肉不荣、筋脉痿软、关节疼痛、足不能行等症状，发为骨痿；当邪热逐脏传变，侵入肾，加之房劳损耗、跌扑损伤、劳累过度等因素，邪热客肾，水不胜火，煎熬肾精，肾精亏虚，肾阴耗伤，髓海不足，故渐形成“骨枯髓虚”之势，发为骨痿。说明燥热伤肺，津液不足，都与消渴和骨痿的发生具有直接关系。

1.3 脾与DOP 脾为后天之本，主运化水谷精微，并将其吸收转输至全身，内养五脏六腑，外养四肢百骸，促进人体的生长发育。《素问·痿论》：“脾主身之肌肉”、《辨证录·痿证门》云：“胃气一生，而津液自润，自能灌注肾经，分养骨髓矣。”意为脾运化功能正常，运化水谷，正常转输精微物质，滋润濡养肌肉，才能壮实丰满，正常发挥收缩运动；精微物质充足，填充肾精，充养骨髓，使骨健有力，运动自如；如脾虚失养，则肌肉关节废痿不用。《圣济总录》云：“消瘅者，膏粱之疾也，肥美之过积为脾瘅，瘅病既成，乃为消中”可见长期饮食肥甘厚味，蕴湿热之邪，损伤脾胃气机，发为消渴，日久脾胃虚弱、湿热蕴结于脾，则水谷精微运化失常，骨骼肌肉筋脉失于濡养，发为骨痿。因此在治疗骨痿时，也提出“治痿独取阳明”的治则，强调脾胃在治疗痿证中的重要作用，治疗上在补益脾胃的基础上运用清胃火、祛湿热的方法，使化源充沛，肢体得以滋养，补中有清，更好地调理脾胃，痿证自愈[5]。

1.4 肝与DOP 《伤寒悬解》中言：“厥阴之经，以风木而孕君火……病则风动火郁，血液伤耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉。”认为肝失疏泄，气机升降失常，风起燥生，木火刑金，向上煎灼肺阴，使肺津亏损则口渴多饮，发为上消；不光如此，肝火炽盛，煎灼胃阴，胃阴不足，胃火亢盛，可致消谷善饥，发为中消；肝火向下蒸灼肾水，水不胜火，煎熬肾精，精微物质不固，小便混浊如脂膏，发为下消[6]，可见肝与上、中、下三消密切相关。肝失疏泄，使全身脏腑经络气机运行障碍，无法协调脾胃之气的升降，影响全身血液与津液的正常运行输布，骨节肌肉无以濡养，逐渐萎缩。同时《素问·上古天真论篇》云：“肝气衰则筋不能动”，也阐释了肝与肢体活动的紧密关系，肝肾精髓不足，筋脉失养，则腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，发为骨痿；肝主藏血，精血同源，肝肾母子相生，精血互化，也能共同促进骨骼的生长，久病损及肝肾，耗伤精血会导致肌肉消瘦，骨枯不荣而诱发骨痿。

2 痰、瘀为重要致病因素

《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人中满，其气上溢，转为消渴。”临床上经常见糖尿病病人发病前久食肥甘味、饮食不节，损伤脾胃，脾为生痰之源，痰浊内生，导致形体肥胖，胸膈满闷，肢体困倦，肢体肥胖也会加重骨节负担，日久骨节酸痛，直立困难；《证治汇补.痿躄》也曰：“湿痰痿者，肥盛之人，血气不能运动其痰致湿痰内停，客于经脉，使腰膝麻痹，脉来沉滑，故膏梁酒湿之故，所谓土太过，令人四肢不用举是也。”意指人体痰湿内蕴，一方面脾为湿困，则气血精微物质化生不足，使骨失濡养，肌肉失荣。痰湿阻肾，肾不布精，骨失精髓充养，则骨节枯槁；另一方面，痰湿直接壅遏经脉，闭阻气血，则关节疼痛，屈伸不利。因此，痰湿与糖尿病性骨质疏松症的发生具有重要关系。

《血证论》认为内有瘀血，阻碍气机，则津液输布不畅，不能向上布散，发为口渴，为上消，阐释了瘀血与消渴的关系。《灵枢·本脏》曰：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”、“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。可见营血在脉管运行正常，濡养经脉关节，则筋骨劲强，关节伸缩正常；《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管元气必停留而瘀。”是指气主行血，肾气亏虚、脾失运化，导致气化生不足，推动无力，血液留滞，化生瘀血；同时，肝失疏泄、跌扑损伤也会影响气血的生成与运行，导致瘀血阻络，血瘀客于筋脉，脉道不利，四末失养，则手足麻木，青筋暴露，骨痿不能伸缩。血瘀顽固，瘀血不去，则新血不生，血不化精，肾精亏虚，髓空失养，更加重已形成的痿证，形成恶性循环。现代研究[7]也发现，糖尿病具有血流缓慢、血液黏稠度高、高凝状态等血瘀症候客观指征，瘀血贯穿消渴病发病始终，糖尿病的血管病变也是多种并发症的病理基础。

辨证论治

1 脾胃虚弱证

主要表现为起病缓慢，肢体逐渐痿软无力，肌肉萎缩，伴有神疲乏力，少气懒言，自汗出，纳呆便溏，舌淡苔白，脉细弱。

组方：参苓白术散合补中益气汤加减。

2 肾精不足证

起病缓慢，腰膝酸软，不能久立，甚至佝偻，常发骨折，伴头晕耳鸣，发脱齿摇，健忘恍惚，舌淡苔白，脉弱。

组方：金匮肾气丸加减，可加淫羊藿、杜仲、牛膝、续断、桑寄生、骨碎补等补肾健骨中药。

3 痰瘀互结证

起病缓慢，筋骨痿软甚至肌肉萎缩，驼背，脘腹胀满，不思饮食，倦怠嗜卧，肌肤甲错，四肢麻木，舌质紫暗，有瘀斑，脉细涩

组方：二陈汤合补阳还五汤加减，可加入薏苡仁、萆薢、木瓜、三七、丹参等药物

此外应重视津液气血的调护，气机调畅，则药物可随气机运动到达病位，发挥治疗作用，气行则血行，行气可助瘀血散去，所以组方用药适量加用行气通络之品，如天仙藤、鸡血藤等；津液能濡养五脏百骸，临床用药中应注意保护津液，不可过用发散、温燥之品，可酌加麦冬、沙参、石斛等养阴生津之品。

病案举隅

张某，女，68岁，2019年8月初诊。患者10年前体检发现空腹血糖升高就诊我医院，行系统检查后诊断为“2型糖尿病”，现口服西格列汀二甲双胍降糖治疗，近期血糖控制尚可。近半年来，患者常感行走无力，双下肢疼痛，伴有腰背酸痛。行腰椎磁共振、骨密度等检查后，诊断为腰椎退行性病变、骨质疏松。就诊时，患者腰背部酸痛，四肢痿软困倦，行走下肢疼痛，可见水肿，休息后可稍缓解，体型瘦弱，面色萎黄，胸膈满闷，胃纳呆滞，夜寐差，小便次数多，夜尿3-4次/夜，大便溏稀，舌淡红，苔厚腻，脉沉滑。西医诊断：糖尿病性骨质疏松症；中医诊断：骨痿；病因：脾肾亏虚，痰湿中阻。治法以补脾益肾、祛痰化湿为主，方选自拟补肾健脾方合二陈平胃散加减。处方：黄芪20g，人参20g，熟地黄15g，淫羊藿12g，杜仲12g，菟丝子15g，沙苑子15g，补骨脂10g，川牛膝15g，五味子12g，山药15g，茯苓12g，陈皮10g，半夏15g，白术15g，厚朴15g。14剂，水煎服，一日一剂。二诊：服药后，患者腰背部疼痛及四肢困倦好转，行走后下肢仍有疼痛，偶有麻木，小便次数减少，大便尚可，夜寐未见改善，舌淡红，苔腻。原方去茯苓、厚朴，加茯神15g、夜交藤15g、伸筋草12g、鸡血藤15g、丹参12g，嘱患者药渣可外敷下肢。后患者无明显疼痛，饮食睡眠可，夜尿1次/日，大便正常。嘱患者适度锻炼、饮食均衡，定期复诊。

小 结

目前西医对DOP的治疗，主要在控制血糖的基础上，加用骨吸收抑制剂如双膦酸盐类、骨形成促进剂如甲状旁腺激素类似物、骨矿化促进剂如钙剂等药物；但是研究发现，一些降糖药，如磺胺类和噻唑烷二酮类的一些药物，本身就有增加骨丢失和骨折风险，在使用过程中应积极评估。我们通过对中医文献的研究，探讨总结糖尿病性骨质疏松症的病因病机，可归于肺津受损，脾肾亏虚，精血不足，使筋骨失于濡养，骨体枯槁，疼痛不用；痰湿、血瘀为发病的关键因素，贯穿疾病始终，总属本虚标实。临床治疗，可辨证论治，重视补益脾肾，同时采用疏肝、祛痰、化瘀、润燥的治法，不失为提高临床效果的途径和方法。