陈际连，指导老师：徐经世

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230001

甲状腺功能亢进症是甲状腺合成和分泌甲状腺激素增多引起的以甲状腺肿大，心慌怕热、汗出手抖、体重下降等为主要表现的病症。西医治疗主要通过口服抗甲亢药物、I131和手术治疗[1]。因口服抗甲亢药物不良反应较大，疗程长；I131和手术治疗会引起终身甲减等限制了其临床使用。中医多将其归属于瘿、瘿病、瘿瘤等范畴。历代医家对其亦有不同认识，《诸病源候论·瘿候》：“忧恚气结所生”，认为其病因与肝郁气结有关。《圣济总录·瘿瘤》“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”，也认为情绪因素是导致瘿病的重要因素。治疗多从气、痰、火、瘀等方面着手[2]。国医大师徐经世先生是第2、3、4、5、6批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医药传承博士后合作导师，从事中医临床60余载，在甲状腺功能亢进症的诊疗上亦有着丰富经验和独到见解。徐师认为，足厥阴肝经贯胸膈，沿喉咙之后上行，连于目系。甲状腺位于颈前咽喉部，隶属于肝经，《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾”，母病及子，肝病及心，又肝主情志，七情失宜，所愿不遂，均可导致肝失疏泄，肝气郁结，进而引起津液停聚，血液瘀滞，壅结颈前。尤其当下人们各种生活工作学习压力增大，情志内伤，饮食失宜，或与体质因素有关。因此甲状腺疾病治疗亦应以肝为主，随着病之所及，兼治脾和心。徐师临床主要通过以下四法对甲状腺功能亢进进行辨证论治。

行气化痰消瘿法

肝主疏泄，条达全身气机。若情志内伤，所愿不遂，则肝失疏泄通达，肝经气机不利，气滞而不行；“见肝之病，知肝传脾”，病久肝病及脾，脾病则运化失健，水谷津液聚而不化，痰湿内生。气滞痰结壅滞颈前而成瘿病，症见颈部肿大并觉胀满感，质地偏软而不痛，胸闷善太息，脉象弦而苔见薄白。治疗宜疏肝行气解郁，化痰散结消瘿，方药选柴胡疏肝散合二陈汤加减。《素问·六元正纪大论》：“木郁达之”。柴胡疏肝散中柴胡、炒枳壳、香附三药同用，疏肝行气解郁，当归、炒白芍养血柔肝，补肝体助肝用。全方疏柔相合，气血并调，气痰并治。汪昂谓二陈汤乃足太阴阳明药也，半夏辛温体滑而性燥，行水利痰为君。痰因气滞，气顺则痰降，故以橘红利气；痰由湿生，湿去则痰消，故以茯苓渗湿为臣。两方合用共凑条达木气，气顺痰消之功。徐师认为肝为刚脏，体阴而用阳，气机壅滞乃肝用失常，治当疏肝理气以助肝用，然理气应注意避免药过温燥，反伤肝阴。因此可选用合欢花、绿梅花、枳壳等性较平和之品，同时应注意补养肝体，可用当归、炒白芍、生地养血滋阴柔肝，体用并调，方为善理肝者。

案1：张某，男，业务员，患者年过三旬，平素生活不规律，工作3年来几乎不吃早餐。1月前患者与客户沟通不顺，招上司批评，遂生闷闷不乐，连日来太息声不断，近来患者自觉胸闷，颈部胀堵感，自视颈部肿大，遂至我院内分泌科就诊，查：FT3 16.37pmol/L，FT4 41.07pmol/L，TSH 0.017mIU/L，明确诊断为“甲状腺功能亢进症”，予“甲巯咪唑”治疗，服药1周后复查肝损明显，遂转求中医治疗。刻下：患者仍有颈部肿大，质地柔软，压之无痛，胸闷不舒，胁痛喜叹息，舌苔薄白，脉弦。考之乃系情绪失畅，饮食失节，气机壅滞，脾运失健，津聚成痰，壅滞颈前。治宜理气舒郁、健脾化痰，拟方醋柴胡10g，醋香附、炒枳壳、法半夏各15g，陈皮、伏苓、佛手、川芎、炒白芍各10g，炙甘草6g。嘱舒调情绪，规律生活饮食，前后药进30剂，患者颈部肿大胀堵感明显消退，胸闷太息消失。

清肝泻火散结法

现代人生活节奏快，工作生活学习压力大，所欲每每不是能如愿，遂生情志不舒，肝气失于条达，气行不畅，郁而化火，火热煎灼津液，聚凝成痰，壅结颈前，发为瘿病。病见颈前肿大，心烦怕热，汗出增多，性情急躁易怒，舌红口苦苔黄，脉象弦数。治宜清肝泻火，化痰散结消瘿之剂，方选栀子清肝汤、黄连温胆汤化裁。此型治疗一方面需清肝泻火，选用黄药子、夏枯草、炒黄连、黄芩、栀子、姜竹茹等，徐师认为夏枯草、黄药子乃此型之要药，夏枯草归肝胆经，清肝泻火，散结消肿。《神农本草经》载：“主瘰疬……破癥，散瘿结气”。《本草通玄》曰：“夏枯草，补养厥阴血脉，又能疏通结气。目痛、瘰疬皆系肝证，故建神功”。《本草纲目》载：“凉血降火，消瘿解毒”。《本草汇言》谓其：“解毒凉血最验，古人于外科、血证两方尝用。今人不复用者，因久服有脱之虞，知其为凉血、散血明矣”。应用时需注意用量不宜过大，因其有小毒，对肝功能有损害，临床经验用量在10g以内较为安全。另外还需要注意有无火热伤阴以及阴伤之多少，适当给予滋阴之品，既可起到壮水之主以制阳光的作用，又可补肝体，平肝用。常用药物如北沙参、杭麦冬、五味子、炒白芍等，均可酌情选用。

案2：李某，女，24岁，患者“甲亢”史5月余，一直服用“甲巯咪唑”治疗，自述甲亢指标经治后均有改善，但临床症状改善不显。目前仍有颈前肿大，双眼突出，胀痛明显，畏光流泪，情绪急躁易怒，心慌怕热，动则汗出，体重下降约6kg，月经先期量少，纳寐可，二便调。舌红苔少脉弦细数。徐师以为此证考之乃系心肝火旺，阴伤痰凝，治予清肝泻火，养阴散结，方拟栀子清肝汤、生脉散合消瘰丸加减，柴胡10g，炒白芍15g，当归10g，丹皮15g，栀子15g，夏枯草30g，黄药子10g，五味子10g，党参10g，麦冬15g，玄参10g，浙贝母15g，15剂，药后平善。再以此方加减调整，前后调治约半年许，诸症消失，指标正常。

理气活血化痰法

《丹溪心法·六郁》认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”。气为阳，血为阴，气为血帅，血赖气行。肝气条达，疏泄乃健，气机流畅，津行血布。一有拂郁，则津停为痰，血滞成瘀，痰结血瘀，壅滞颈前，瘿病乃成。临床表现为颈部肿块质地较硬，或有结节，或伴见胸闷纳差，舌苔薄白，脉弦或涩。此型多见于瘿病病程较久者，病已由气分深入血分，治宜理气活血，化痰消瘿。徐师认为临证时可通过颈前肿块的质地来判断气滞、痰浊和瘀血的多少：若肿块质柔软，则以气滞为主，可用醋柴胡、醋香附、佛手、合欢皮、炒枳壳等疏肝理气为主；若肿块质地较韧，则病变以痰浊阻滞为主，治疗上可多加化痰消瘿之品，如法半夏、陈皮、茯苓、浙贝母等加强化痰散结消瘿；如果肿块质地坚硬，表明瘀血为著，处方中可多加活血化瘀、散结消癥之品，如穿山甲、醋三棱、醋莪术、丹参、山慈菇等药。切记临证时须将气、血和津液之间的关系铭记于心，然不论气滞、痰凝和血瘀何者为主，均可同时伍用。

案3：李某，女，35岁，于2019年11月就诊，患者2013年因颈部肿大伴突眼就诊于省立医院，诊断为甲亢，予“丙硫氧嘧啶”抗甲亢治疗，指标正常后停药，但仍后遗颈部肿大、突眼等症状。半年前患者甲亢复发，再次就诊于省立医院内分泌科，予“甲巯咪唑”抗甲亢治疗。刻下：患者仍有突眼及甲状腺肿大，甲状腺质地较硬，纳寐可，二便调，舌体胖质暗苔薄，脉涩。徐师认为，此证考之乃系肝气久郁，津聚痰凝，瘀血阻滞，病久气滞痰结血瘀互结，治宜化痰祛瘀，理气活血为治。遂拟方：醋柴胡、佛手各10g，炒枳壳、 法半夏各15g，陈皮、玄参各10g，浙贝母15g ，煅牡蛎15g（先煎），丹皮参各10g，山慈菇10g，醋三棱、醋莪术各10g，15剂。服后患者自觉颈部稍有松软，后以此方加减治疗半年，颈部肿大消退，突眼显著改善。

滋阴养肝宁心法

肝主疏泄，主条达全身气机，肝病则气机郁滞面不行，气郁则化火，久必伤及阴液，肝阴受损，母病及子，心阴亦亏。肝阴不足，临床症见眼目干涩，畏光流泪；心阴亏虚，心失所养，症见心悸不宁，心烦少寐。舌质红脉见细数，均为阴虚内热之征。治疗宜滋阴养血、柔肝宁心，方选天王补心丹、生脉散和二至丸加减。徐师临床习用北沙参、杭麦冬、北五味、女贞子、墨旱莲、炒酸枣仁等。生脉散原为“肺中伏火，脉气欲绝”而设，徐师认为非惟肺热伤阴，凡热伤阴液，均可酌情选用。二至丸滋补肝肾，滋而不腻，补肝体助肝用。酸枣仁养心补肝，宁心安神，《神农本草经》谓其久服安五脏。

案4赵某，女，31岁，患者甲亢史8年，一直服用“赛治”治疗，病情一度控制，但每于药物减量过程中反复，为求中医调治来诊。刻下：患者形体消瘦，两眼干涩，心烦失眠，月经先期量少，舌体瘦小质红苔少，脉弦细数。徐师认为，此证考之乃系肝火久稽，消灼阴血，阴虚火旺，扰动心神。治予滋阴养肝，宁心安神，拟方天王补心丹合二至丸加减：生地30g，酸枣仁25g，当归10g，天麦冬各10g，五味子6g，北沙参20g，女贞子10g，墨旱莲10g，丹参10g，浙贝母15g，玄参15g，牡蛎15g，远志10g，茯神15g，郁金10g，栀子 10g，15剂，药后诸症平善，前后守方加减治疗8月余，体重增加，诸症尽消，指标正常，甲亢治愈。

结 语

恩师国医大师徐经世先生医德高尚，医术精湛，虽尊为国医大师，仍十分平易近人。先生幼承家学，治学严谨，年虽耄耋，仍躬亲临，心系传承，行医60余载，每起沉疴。对瘿病（甲状腺功能亢进症等）的治疗亦有颇多心得。先生结合多年临床经验认为甲状腺功能亢进症的治疗首先要辨病位，因其乃肝经循行所系，故病位主要在肝，随着病程进展，可犯脾扰心。因此临证时当以肝为主，随其所犯，随证治之。其次要辨虚实，早期病变以实证为主，实证又可分为气滞、痰凝、肝火和血瘀的不同；随着病程的进展，可由实转虚，或虚实夹杂。虚证当辨肝阴亏虚、心阴不足和脾虚失运之别。然其基本病机均有肝气郁滞，因此，疏肝理气往往贯穿整个治疗过程，而在疏肝理气同时，又须时刻谨记肝体阴而用阳的特点，欲疏肝气，必养肝阴。同时，患者自身情绪调节亦非常重要。肝主疏泄，调畅情志，情绪好坏与气机调畅相互影响，主动的情绪调节，有助于肝气调达，进而气行津布血运，对甲状腺功能亢进症的治疗有不可小觑的增益作用。