魏艳红，李文建，张珍珍

(郑州市第七人民医院，河南 郑州 450000)

脑卒中是中老年人群中一种常见的多发病，临床上大约有55%的卒中后患者伴发吞咽障碍，轻度表现为饮水呛咳、进食慢和流口水等，中度表现为呛咳严重、大量流口水等，并且易出现营养不良、吸入性肺炎、脱水与窒息等并发症，严重影响患者生活质量和预后[1-2]。卒中后吞咽障碍在中医上属于“噎膈”“喉痹”等范畴，病因为情志内伤、外感风寒湿邪、气血逆乱和阴阳失衡等因素引发，出现言语不利、饮水呛咳和吞咽障碍等一系列症状，针刺用于治疗卒中后吞咽功能障碍具有较好的临床疗效，并且能够改善患者吞咽功能[3-4]。故本研究选取2017年5月—2019年5月于我院收治的卒中后吞咽功能障碍患者110例，主要探讨阴阳透刺针法联合舌三针治疗卒中后吞咽功能障碍的疗效及对血清S100β和NSE水平影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2019年5月我院收治的卒中后吞咽功能障碍患者110例，其中男性59例，女性51例，年龄35～78岁，平均年龄(51.45±6.59)岁，病程1～9个月，平均病程(4.49±1.38)个月。采用简单随机化原则分为两组各55例，对照组男性31例，女性24例，年龄35～78岁，平均年龄(51.49±6.61)岁，病程1～9个月，平均病程(4.55±1.41)个月。治疗组男性28例，女性27例，年龄35～78岁，平均年龄(51.41±6.57)岁，病程1～9个月，平均病程(4.43±1.35)个月。两组患者年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 诊断标准 经颅脑MRI或CT确诊为脑卒中;符合吞咽功能障碍的诊断标准[5]:在饮水时时常或偶尔出现呛咳现象，舌无法将饮食送到喉部，且张口困难，在仰卧时能够缓慢吞咽，严重者完全不能进行吞咽。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》中的诊断标准[6]；中医辨证分型为肝肾阴虚型:言语表达不够流利、咀嚼无力和吞咽存在障碍，严重者甚至饮食不进。心情较为焦躁，头晕目眩，并伴有盗汗、耳鸣和口干等症状，脉弦细数，舌红少苔。

1.3 纳入标准

符合卒中后吞咽功能障碍的诊断标准；中医辨证分型为肝肾阴虚型；患者生命体征平稳且意识清楚；均签署患者知情同意书。

1.4 排除标准

伴有精神疾病、全身感染、血液系统疾病和严重肝肾功能不全等疾病者；哺乳期或妊娠期妇女；伴有其他咽喉疾患，咽部及口腔存在占位性病变；伴有重度痴呆、严重感觉性失语患者；不能配合进行针刺患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患者入院后给予舌三针疗法，取穴：舌Ⅰ针取上廉泉(在颌下正中1寸舌骨和下颌缘间凹陷处)，舌Ⅱ针和舌Ⅲ针取上廉泉左右旁开1寸处。患者保持俯卧位，对针刺部位进行常规消毒，采用华佗牌针灸针(0.30 mm×40 mm)进针，针尖稍向上斜刺，进针深度为30 mm，采用平补平泻法，得气之后，留针时间为30 min，1次/d，每周5次。

1.5.2 治疗组 在对照组的基础上给予阴阳透刺针法，主穴：廉泉、哑门和风府，配穴：玉液、金津、太冲、太溪及足三里，患者保持俯卧位，采用华佗牌一次性针灸针(0.30 mm×40 mm)针刺，采用透刺针法，廉泉透玉液或金津，从廉泉透刺垂直进刺，然后快速、轻微小捻转斜刺透往玉液或金津方向25 mm；风府透哑门，从风府透刺垂直进刺，然后快速、轻微小捻转斜刺透往哑门方向25 mm；其他穴位施以普通针刺手法，进针深度为30 mm，以100 r/min速度捻转手法，大约15 s得气，1次/d，每周治疗5 d，两组患者均接受治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 痊愈:饮水呛咳、吞咽困难、舌强语塞和肢体偏瘫等症状基本消除;有效:饮水呛咳、吞咽困难、舌强语塞和肢体偏瘫等症状明显改善;无效:饮水呛咳、吞咽困难、舌强语塞和肢体偏瘫等无改善，严重者甚至加重[7]。

治疗总有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6.2 中医证候积分 治疗前后采用《中医病证诊断疗效标准》对两组患者饮水呛咳、吞咽困难、舌强语塞和肢体偏瘫等证候进行评分，评分为0～4分，积分越高越严重。

1.6.3 洼田咽水试验评分 保持坐位，常温下饮30 mL温水，在5 s内1次饮尽，1级(正常)为无呛咳，计1分；2级(可疑)：分2次以上饮尽，无呛咳，或大于5 s1次饮尽，无呛咳，计2分；3级(轻度异常)：能1次饮尽，但是有呛咳，计3分；4级(中度异常)：分2次以上饮尽，并且有呛咳，计4分；5级(重度异常)：多次呛咳，难以饮尽，计5分[8]。

1.6.4 藤岛一郎吞咽评价量表评分 治疗前后采用《藤岛一郎吞咽疗效评价量表》评价患者吞咽功能，该量表包括10个等级，评分计1～10分，评分越高吞咽功能越好[9]。

1.6.5 标准吞咽功能评定量表(SSA)评分 两组患者治疗前后采用SSA量表评价吞咽功能，该量表分为3部分，总分为46分,评分越高吞咽功能越差[9]。

1.6.6 血清S100β和NSE水平 治疗前后采集患者肘静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法测定血清S100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平。

1.7 统计学处理

所有数据均采用SPSS19.0软件处理。中医证候积分、洼田咽水试验评分、藤岛一郎吞咽评价量表评分和SSA评分及血清S100β和NSE水平等计量数据采用配对资料t检验，临床疗效等计数资料进行卡方检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

经过治疗后，对照组总有效率为81.82%,治疗组总有效率为94.55%,治疗组总有效率显著较高(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者中医证候积分比较

两组治疗前中医证候积分比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组饮水呛咳、吞咽困难、舌强语塞和肢体偏瘫等证候积分与治疗前比较降低程度差异具有统计学意义(P<0.05)；并且治疗组降低程度与对照组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者中医症候积分对比

2.3 两组患者洼田咽水试验评分、藤岛一郎吞咽评价量表评分和SSA评分比较

两组治疗前洼田咽水试验评分、藤岛一郎吞咽评价量表评分和SSA评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后洼田咽水试验评分明显降低，藤岛一郎吞咽评价量表评分和SSA评分升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)；并且治疗组改善程度与对照组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者血清S100β和NSE水平对比

两组治疗前血清S100β和NSE水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后血清S100β和NSE水平明显降低(P<0.05),且治疗组降低较明显(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者洼田咽水试验评分、藤岛一郎吞咽评价量表评分和SSA评分比较

表4 两组血清S100β和NSE水平比较

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍在中医上属于“噎膈”“喉痹”等范畴，病属本虚标实之证，基本病机为肾虚，而瘀血、痰浊及水饮则为标实所在，功能失调、气机逆乱从而导致痰瘀阻窍，气血不能濡养舌根，引发吞咽障碍，目前临床上治疗该病的基本原则为通关利窍[10]。对照组患者给予舌三针，上廉泉穴在前正中线上，是任脉脉气所发之处，上通关元，与阴维脉相交于此，所以上廉泉是阴维脉和任脉的交会穴，具有利咽喉和通舌窍的作用。而督脉是“阳脉之海”，任脉是“阴脉之海”，两者阴阳相交接，能够入络于脑，维持阴阳脉气的平衡[11]。针刺任督二脉上的穴位，能够调节阴阳平衡，并且调节脑部功能，从而改善临床症状[12]。清代程知述《医经理解》记载：“廉泉，舌根之下左右两廉出泉脉也”，可见穴位两侧属于其组成部分。治疗组在对照组基础上联用阴阳透刺针法，是通过选取穴位透刺法与阴经阳经穴位相结合的一种针刺方法，从气血入手，以阴阳为纲，以调养脏腑为治疗目的，重视脏腑间的内在联系，起到阴阳调和的作用[13]。阴阳经透刺能够加强经穴与脏腑、腧穴与腧穴、经络与经络间的联系，有助于阴阳经气相接通，起到调和阴阳和疏通经络的功效[14]。本研究从“阴阳不调，气血紊乱”的病机入手，并且兼顾吞咽与咽喉部经络运行的关系，选取透穴刺法，选取任督二脉头部穴位，贯通阴阳两脉，起到阴平阳秘的作用，继而使气血旺盛，上达于脑部，有助于吞咽功能的快速恢复[15]。廉泉穴位于任脉，针刺之具有通调舌络和清利咽喉的功效；哑门位于督脉，针刺之具有疏风通络、开窍醒脑的功效，主治舌缓不语；风府属督脉，是督脉与阳维脉交会穴，针刺之具有清热散风和通关开窍的功效[16]。

本研究选取2017年5月—2019年5月本院收治的卒中后吞咽功能障碍患者110例，采用阴阳透刺针法联合舌三针治疗卒中后吞咽功能障碍，经过治疗后，治疗组总有效率显著升高(P<0.05)，提示联用阴阳透刺针法能够提高临床疗效，可能是由于阴阳透刺针法具有调和阴阳和疏通经络的功效有关。程学莲等人研究表明阴阳透刺针法用于治疗中风后假性球麻痹具有较好的疗效，并且能改善患者的吞咽功能、营养不良等状况[15]。两组治疗前中医症候积分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组饮水呛咳、吞咽困难、舌强语塞和肢体偏瘫等症候积分显著降低(P<0.05),且治疗组降低程度较明显(P<0.05)，提示联用阴阳透刺针法能够改善吞咽困难等症状，可能与针刺具有清热散风和通关开窍的功效相关。两组治疗前洼田咽水试验评分、藤岛一郎吞咽评价量表评分和SSA评分差异无统计学意义(P>0.05),两组治疗后洼田咽水试验评分明显降低，藤岛一郎吞咽评价量表评分和SSA评分显著升高(P<0.05),且治疗组改善较明显(P<0.05)，提示联用阴阳透刺针法能够改善吞咽功能障碍。卒中后吞咽功能障碍患者血清S100β和NSE水平明显增高，其水平能够用于疾病诊断、评估预后和判断病情的重要参数[17-19]。两组治疗前血清S100β和NSE水平差异无统计学意义(P>0.05),两组治疗后血清S100β和NSE水平明显降低(P<0.05),且治疗组降低较明显(P<0.05)，提示联用阴阳透刺针法能够明显降低血清S100β和NSE水平，有助于患者预后。

综上所述，采用阴阳透刺针法联合舌三针治疗卒中后吞咽功能障碍具有较好的临床疗效，能够降低血清S100β和NSE水平，值得在临床上推广应用。