滕金艳,周仲瑜，，△,丁德光，,潘红玲，,姚 敏,王 芹,周 薇,刘思敏,毛慧芳,沈 沉,邵义燕

(1.湖北省中医院，湖北 武汉 430074； 2.湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074；3.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)属自身免疫性疾病，多首先累及骶髂关节，慢性、进行性炎症逐渐向上累积整个脊柱其他关节，情况严重者可发生骨骼融合畸形，最终发生关节强直，导致关节功能丧失[1]。因影像学检查及HLA-B27检查的普及，诊断并不困难，本病好发人群为青年男性，目前发病原因暂未明确，可能和遗传、免疫及内分泌等因素有关[2]。强直性脊柱炎的治疗以药物为主，如用非甾体抗炎药、免疫抑制剂、生物制剂和糖皮质激素等，较严重的情况可手术治疗[3]。强直性脊柱炎相当于中医“大偻”“痹证”等病，多因阳虚，风寒湿邪乘虚而入，虚实夹杂，痰瘀互结，筋骨经络不通所致[4]。督脉灸具有温阳通络、固本补虚及祛寒除湿的作用，对风湿免疫性疾病、骨关节病等有较好的疗效。补肾祛瘀针法是本院名老中医李家康教授治疗骨关节病、寒湿劳损性疾病的经验针法，临床应用数十年，林昌松教授在强直性脊柱炎的治疗中亦使用补肾祛瘀法[5]。本研究拟探讨督脉灸联合补肾祛瘀针法治疗强直性脊柱炎急性发作的临床疗效，并观察该方法对患者血清疼痛相关介质的调节作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

符合招募条件纳入的90例患者，均为湖北省中医院2017年10月—2019年11月期间因急性发作入院治疗的强直性脊柱炎患者，其中男性患者56例，女性患者34例，年龄19～45岁，平均年龄(31.1±6.7)岁，病程1～60个月，平均病程(22.8±15.5)个月。对90例患者采用随机数字表法分为两组，观察组和对照组各45例，两组在性别、年龄和病程资料比较中差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照国际脊柱关节炎评估工作组(ASAS)推荐的中轴型脊柱关节炎(SpA)的分类标准[6]制定AS西医诊断标准，患者的发病年龄<45岁或者连续腰背疼痛3个月以上；符合以下诊断标准中的1条：①影像学结果提示有骶髂关节炎且有1个以上的SpA特征；②HLA-B27检测结果为阳性且有2个以上SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎是指磁共振成像(MRI)提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或明确的骶髂关节炎影像学改变。

1.3 纳排标准

1.3.1 纳入标准 ①年龄18～45岁，男女不限；②符合强直性脊柱炎的诊断标准；③患者均因急性发作入院，并经HLA-B27、CT或MRI检查确诊为强直性脊柱炎；④患者均能按要求完成各项检查及治疗。

1.3.2 排除标准 ①患有强直性脊柱炎以外的其他腰骶部疾病，如腰骶椎占位、结核、骨折、椎间盘脱出或突出和软组织外伤等；②患有严重心脑血管疾病、肝肾功能损伤或皮肤病等不适合接受艾灸与针刺治疗的患者；③患有风湿免疫类疾病，如类风湿性关节炎、结缔组织病等；④强直性脊柱炎进展为脊柱畸形晚期患者；⑤妊娠期及哺乳期患者；⑥正在接受其他同类疾病药物治疗或已参与其他临床试验的患者。

1.4 治疗方法

1.4.2 观察组 在对照组基础上加用督脉灸[9]。治疗室温度保持28 ℃以上、具有艾灸排烟系统，患者俯卧位，颈背腰部充分暴露，铺双层消毒纱布块，将督灸模具放在纱布上，起止范围从大椎穴至腰俞穴，模具宽20 cm，将鲜生姜4 kg打碎后微波炉加热至36°，均匀混合督灸中药粉后平铺于督灸模具中，姜末厚度可达6～8 cm，再继续铺3年以上陈艾绒2～3 cm，点燃艾绒头、身和尾3处，自然烧灼，放置排烟罩排除艾烟，艾绒燃尽后热度可持续至1 h，移去灸具纱布，无菌纱布清洁局部皮肤，穿衣后静坐休息20 min，饮适量温开水，艾灸后避风寒、忌辛辣刺激之物。每7 d治疗1次，7 d为1个疗程，连续治疗3次，3个疗程后观察疗效及各指标水平。

1.5 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[10]中相关标准拟定：①完全控制：临床症状基本消失，CRP、ERP恢复正常;②显效：临床症状明显好转，CRP、ERP下降幅度超过50%;③有效：临床症状有所好转，CRP、ERP下降幅度不足50%;④无效：临床症状无好转甚至恶化。总有效率=完全控制率+显效率+有效率。

1.6 观察指标

1.6.1 临床总有效率 治疗后评估两组研究对象的临床总有效率。

1.6.2 巴氏强直性脊柱炎活动指数、巴氏强直性脊柱炎功能指数 治疗前后评估巴氏强直性脊柱炎活动指数(BASDAI)[11]、巴氏强直性脊柱炎功能指数(BASFI)[12]。BASDAI评分通过对患者过去1周内的6个症状维度进行评价，分别为疲乏、中轴、外周关节疼痛、晨僵、触痛或压痛，总分10分，得分高低与病情严重程度呈正相关，一般>4分提示病情活动。BASFI评分用于评价患者的综合功能状况，采用VAS法评定，每个问题0～10分，10个问题共100分,总得分越高功能越差。

1.6.3 血清CRP、ERP和疼痛相关介质 观察治疗前后血清中CRP、ERP和疼痛相关介质水平。采用ELISA法检测治疗前后空腹外周静脉血清中CRP、ERP和疼痛相关介质水平，疼痛相关介质包括去前列腺素E2(PGE2)、5-羟色胺(5-HT)、缓激肽(BK)和神经肽Y(NPY)，各指标检测参照检测试剂盒说明书进行。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组患者均完成3个疗程治疗，观察组患者治疗后的总有效率为86.7%，对照组患者治疗后的总有效率为66.7%，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组显著优于对照组。见表2。

表2 两组患者治疗后临床疗效比较 (例)

2.2 两组BASDAI评分和BASFI评分比较

分别对两组患者治疗前BASDAI评分、BASFI评分结果进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性；两组患者治疗后的BASDAI评分、BASFI评分结果均较同组治疗前有显著降低(P<0.05)；观察组患者治疗后的BASDAI评分、BASFI评分结果较对照组治疗后评分显著较低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后BASDAI评分和BASFI评分比较

2.3 两组CRP、ERP水平比较

分别对两组患者治疗前CRP、ERP水平进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性；两组患者治疗后的CRP、ERP水平均较同组治疗前显著降低(P<0.05)；观察组患者治疗后的CRP、ERP水平较对照组治疗后水平亦可见显著较低(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后CRP、ERP水平比较

2.4 两组疼痛相关介质水平比较

分别对两组患者治疗前疼痛相关介质PGE2、5-HT、BK和NPY水平进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性；两组患者治疗后的PGE2、5-HT、BK和NPY水平均较同组治疗前水平显著降低(P<0.05)；观察组患者治疗后的PGE2、5-HT、BK和NPY水平较对照组治疗后亦显著较低(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后疼痛相关介质水平比较

3 讨论

强直性脊柱炎属于临床常见的自身免疫性疾病，其发病原因尚不明确，可能与遗传、环境和免疫反应等因素有关，多发于青年，病理改变及症状可能持续性加重，最终导致脊柱等功能受限，从而丧失劳动能力，即使在药物作用下，患者仍然要承受疼痛、活动受限等折磨。

中医学认为，强直性脊柱炎属中医的“痹证”“大偻”范畴，《黄帝内经》曰:“腰为肾之府，转摇不能，肾将惫矣”“肾主骨而生髓”。可见，该病与肾脏的密切关系，病机可总结为肾虚精亏、寒湿侵袭致经脉闭阻、气血瘀滞，为本虚标实、气血失和之证。已有文献表明具有温阳补肾、祛瘀通络的中药方剂对强直性脊柱炎具有较好的临床疗效[13-15]，可有效改善患者的症状体征、关节活动度和相关实验室指标，说明补肾祛瘀、温阳祛寒的治则是有效的。

艾灸是传统的中医适宜技术。艾叶气香味辛，性温散寒，归肝、脾和肾经，芳香温散，可升可降。具有温经止血、散寒止痛及降湿杀虫的功效。苦燥辛散，能理气血、温经脉、逐寒湿和止冷痛，为妇科要药。李时珍在《本草纲目》中记载：“艾叶能灸百病”，清代吴仪洛所撰《本草从新》云：“艾叶苦辛，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫，以之灸火，能透诸经而治百病”，宋代窦材所撰《扁鹊心书》云：“夫人之真元乃一身之主宰，真气壮则人强，真气弱则人病，真气脱则人亡，保命之法，艾灼第一”。现代研究对艾灸的作用机制有较深入的认识，艾灸不仅产生温热效应可以促进血液循环、加快软组织修复，还可将艾叶的药用功效作用于肌肉、关节囊腔和筋膜中，促进炎症介质和细胞代谢产物的新陈代谢，减缓椎间盘纤维环与结缔组织的纤维化和骨化过程，同时热效应与艾叶药效应还可作用于神经末梢及神经根，改善神经免疫状态和应激状态，从而减轻或消除急性发作的疼痛、麻木、酸胀与僵硬等临床症状[16-17]。

督脉是人体奇经八脉之一，总督一身之阳经，具有调节阳经气血的作用，乃阳脉之海。督脉灸治疗强直性脊柱炎更加突出了督脉在治疗脊柱相关性疾病中的作用[18]，《难经·二十九难》曰:“督之为病，脊强而厥”，说明脊柱病的治疗可从督脉的调节为着手点，督脉灸具有温阳通络、固本补虚、祛寒除湿、行气活血及调和阴阳的作用，在强直性脊柱炎的治疗中实用性较强，其所用生姜、艾绒和督灸中药粉的综合使用是结合了经络、腧穴、药物及艾灸的多重作用起效，调节脊神经的神经免疫与炎症反应，从而缓解疼痛症状、降低炎症因子的刺激。

民国张锡纯在《医学衷中参西录》中记载:“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼”，说明肾虚与督脉虚的关系，所以在督脉调理的基础上，补肾祛瘀针法也是符合病机的治疗方法。补肾祛瘀针刺法是我院名老中医李家康教授治疗骨关节病、寒湿劳损等疾病的经验针法，是多年临床经验基础上的总结升华，该针法取命门、肾俞、大肠俞、太溪、颈腰背夹脊穴、督脉穴和气海，配腰阳关、委中和阳陵泉，其中命门为督脉的长寿大穴，位于第2腰椎棘突下，具有强肾固本、疏通督脉之功，气海为任脉保健治疗要穴，位于腹部脐下1.5寸，此穴为元气汇聚之处，具有益气固阳、益肾固精之功，命门与气海配伍，通调督任二脉，强肾固阳、祛寒除湿之功显著；肾俞、大肠俞均为背俞穴，位于足太阳膀胱经上，具有补肾助阳之功，背俞穴斜刺可靠近神经根，激发神经自身免疫调节，对脊柱运动系统和神经系统调节作用明显，可缓解疼痛[19]；颈背腰部督脉穴与夹脊穴合用具有调节脏腑、舒经活络之功，督脉穴针刺定位在腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带中，夹脊穴定位在棘突下旁开0.5寸，针刺可改善组织紧张态，改善局部供血供氧，促进炎症因子等产物的代谢，使脊柱上附着的软组织松软放松从而缓解脊柱僵直的症状和疼痛症状，太溪穴为肾经原穴，针刺以增强补肾祛瘀针法的疗效，肾主骨生髓，肾精充足则骨髓强壮；委中穴为足太阳膀胱经穴位，“腰背委中求”，针刺委中穴可有效舒筋活络、缓解腰背疼痛，其机制可能为通过减轻机体炎症反应，以改善神经根刺激状态[20-21]，临床常与大肠俞配伍治疗腰痛；阳陵泉穴为八会穴之筋会，强直性脊柱炎韧带骨化的病理过程发生与经筋病有关，取此穴求舒筋、壮筋之用。以上诸穴合用，旨在通过补肾壮阳、扶正固本、活血通络及荣养筋骨进而达到治疗强直性脊柱炎的目的。

强直性脊柱炎急性发作期或炎症反应较重的患者可出现CRP、ERP增高现象，所以比两个指标可以反应疾病的活动度，而疼痛介质水平可以客观反映临床疗效。本研究结果显示，督脉灸联合补肾祛瘀针法治疗强直性脊柱炎急性发作的临床总有效率(86.7%)显著优于单纯使用补肾祛瘀针法(66.7%)，治疗后的BASDAI评分、BASFI评分、CRP、ERP水平和疼痛介质水平均显著改善。综上可知，补肾祛瘀针法治疗强直性脊柱炎急性发作疗效显著，联合督脉灸使用可使温阳通络、固本补虚、祛寒除湿和行气活血效果叠加，显著增强临床疗效，适合在临床上推广应用。