葛开发，梁永林△，史光伟，姚小强，周亚婕，高佳星

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.酒泉市中医院，甘肃 酒泉 735000;3.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

透天凉作为针刺泻法的代表[1]，最早可追溯到《素问·针解》：“满而泄之者，针下寒也，气虚乃寒也”。针下寒正是泻法得气的凉感,后世医家虽对针刺补泻手法进行了继承和创新，但透天凉一名首见于明朝徐凤编撰的《针灸大全》[2]，其中《金针赋》篇，赋文记载：“考夫治病之法有八，……二曰透天凉，治肌热骨蒸，先深后浅。用六阴而三出三入，紧提慢按，寒至，徐徐举针，退热之可凭。”文字精简道出其操作手法和适用病证。古今医家解读各有千秋，使得初学者在临床中难以掌握运用，对其机理更是探讨有限。基于此，笔者试将从天、地、人三才视角对透天凉手法进针分3层原因、所调之气为何气、为何有凉感等作出探讨如下。

1 三才之序探讨

所谓三才：天、地、人，并非具体指某一物质，而是一个指导人体适应自然的动态模型。作为中国古代哲学的三才思想认为自然为一个统一体，人存于天地之中，即要尊崇自然之道[3]。故而天有日、月、星，地有水、火、风，人有精、气、神。《周易·系辞下》曰：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之”，可见三才思想与整体观念的形成有着非常紧密的联系[4]。

笔者查阅文献，发现对天、地、人的三才顺序认知不同，并对其探讨更有限。《释序卦》曰:“三才之序，先天地而后万物，万物盈天地之间，人居万物之中”。说明先天地，而后生人[5]。天气与地气相交成万物，从哲学角度明确了天、地、人的顺序，《素问·三部九候》曰：“一者天，二者地，三者人，因而三之，三三者九，以应九野”。又如《素问·六微旨大论》云：“上下之位，气交之中，人之居也”；《黄帝内经》之中既言天、地、人，又言天、人、地；笔者认为，人处于天地“气交”之中，天、人、地的顺序是以人为中心。《灵枢·岁露》篇言：“人与天地相参也，与日月相应也”。此“参”“应”不仅要言其位置相参，更要言其功能相应。故有大循环和小循环，大循环即上天、中人和下地，此为自然界对人体气化交感的顺序；小循环即上焦、中焦和下焦人体一小宇宙之内气的运行。心肺居其上焦，宣发卫气，布散水谷，犹天气雾露之溉，应天；脾胃居中焦，泌糟粕，蒸津液，化精微，生养全身，犹土长万物之性，应地；肾居下焦，藏精，主生长发育和生殖，精血化源相同，血充其脉，其精来源于父母，又为生命之本源，故肾应人[6]。

针刺重在调气，是调人体内小循环，以天、地、人顺序更有助于剖析其脏腑、经络和形体的生理活动。如表1。三才思想在针灸学中多有体现，胡蓉等[7]由三才角度分析了针灸腧穴命名、针灸治疗和针灸禁忌，如：以天为名的腧穴有：天冲、天府等；以地为名的有：地仓、地机等；以人为名有的：人迎等；明确了腧穴之间天、地、人的相互交感影响；姜青松等[8]以三才思想阐述了针灸治神，认为治神既是对患者的精神要求，也是医者对患者与疾病治疗有效的参考；中国工程院院士程莘农教授继承三才思想，提出了特色“三才针法”，从持针、进针和运针手法等方面，重视针刺深浅、补泻方向，助其得气[9]。可见三才思想在针灸学中广泛的运用，从三才视角挖掘针灸学理论以守正创新。

表1 天、地、人

2 透天凉中的三才思想

2.1 古今文献透天凉理论概况

从《黄帝内经》到《针灸大全》，针刺补泻手法逐渐得到发展并对其更加完善和细致，明代高武对古籍医书追溯其源、探究其流而纂写的《针灸聚英》又以歌赋概括其主治：“浑身却似火来烧，不住时时热上焦；若还依法行针刺，搜除热毒病能消”。明代新安医学奠基人汪机所撰写的《针灸问对》[10]曰：“透天凉，先深后浅，约入一寸，用六阴三出三入，紧提慢按，寒至，徐徐退出五分。一次疾插入地，三次慢提至天，故曰疾按慢提。随提，令患人地气入，天气出。谨按脏腑生成息数，病自退矣，一说，一度三进三退，则成六矣，六阴者，补也”。文中简单交代了透天凉的核心机制：“地气入，天气出”。其后《医学入门》(明代李梴撰)《针灸大成》(明代杨继洲撰)立对其描述，包含了透天凉操作要领和主治疾病等内容。现代针灸大家也在临床上多有运用。《刺法灸法学》[11-12]中对透天凉操作手法理解为，将预定针刺深度分为浅(天部)、中(人部)和深(地部)三层，操作时由深至浅，每层紧提慢按(提插捻转手法相结合)6次，如此反复几遍(称几度)，至患者自觉某一局部或全身有寒凉感时出针，退针不闭孔穴。有泻阳退热的作用主治肝阳上亢及温疟、骨蒸痨热、中暑、高热和中风闭证等证[13]。

2.2 三才法泻阳气

透天凉为针刺复式补泻手法的代表，针刺目的在于调和阴阳，其关键是针刺得气，《灵枢·终始》曰：“凡刺之道，气调而止”；《灵枢·九针十二原》篇又记载：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”。针刺要通经气，所谓经中行气，脉中行血[14]，针刺皮肤之中，是各种膜的罅隙，而三焦形质的探讨更是见仁见智，梁永林教授认为：把三焦可以归纳为人体内众多罅隙以及罅隙的壁面组织所构成的一个整体系统模型结构，而非单一的组织结构[15]。《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也”。可见三焦在针刺调气中重要的位置，而能通行三焦的有元气、卫气和宗气。而卫气又有出三焦之说[16]，行于脉外而保卫人体，针刺调卫气在《灵枢·禁服》已有记载[17]，曰：“凡刺之理，经脉为始……审察卫气，为百病母”。笔者认为透天凉作为纯泻之手法，所治疾病病机应是卫不在其位，聚集在里，施以透天凉手法即是引卫出表，卫归正位，从天部泻去。马永强医师认为透天凉是引阳外出[18](从阴引阳)，将亢盛气火由人部至天部逐层引出，即卫气散泻之。如图1。

图1 三才法调气

透天凉分3层进针，针直入深层，到达人部，施以徐疾、提插、九六、捻转、呼吸与开阖等泻法得气，元气功能有二，其一便是推动和调控人体各脏腑、经络的生理活动，元气是生命活动的原动力，张景岳认为：“卫气属阳,出于下焦，下者必升，故其气自下而上，亦犹地气上为云也”。气有余便是火，元气所化生的卫气不得上行，郁积在里产生里热。故针刺直至人部，轻插重提则是引卫外出。同时经络有双向调节作用，《黄帝内经》有阴阳往复之论，阳去阴自来，元阴对机体有滋润、宁静、成形和抑制阳热等作用，所以引卫外出的同时，引阴自复。

由深层提针至中层，至地部。继续予以泻法得气，天地交感而万物生，天气得以降，地气得以升，人以谷气充身，水谷精微化生营卫二气，故有卫出中焦。中焦如沤功能亢盛，则卫气亢盛，故针刺地部依然在引卫外出；但是《难经·七十六难》言：“当泻之时，从营置气”。李梃《医学入门》则着重从“轻浅”“重深”的对比来解释泻则从营置其气,重深而刺,取其营气,迎之于前，而泻夺其实也。其实并不冲突，针刺地部意在调营卫二气，通过泻卫补营，达到阴阳平衡，手法谓泻法，但实为补营阴，故从营置。

然后再提针退至天部，《灵枢·五味》篇曰：“卫者，阳明水谷之悍气也，从上焦而出，卫于表阳，故曰卫出上焦”。卫本应固外，如今郁积在里化热，引卫至天部，卫属阳，阳主升、主动，今人体之天部外应自然之天，引阳从天部泻出，故出针以摇大针孔，助其卫外散，正如《素问·调经论》言：“泻实者气盛乃内针，针与气俱内，以开其门，如利其户；针与气俱出，精气不伤，邪气乃下，外门不闭，以出其疾；摇大其道，如利其路，是谓大泻，必切而出，大气乃屈”，摇大针孔正是此意。

透天凉为纯泻之法，在于泻亢盛阳气，主治热证在里，从人部到天部引卫外出，透热出表。而透邪治法是温病治疗的法则，温病是一类感受温邪以热象偏重，发热为主证的疾病，清代温病学家叶天士总结温病经验，提出了透邪治法[19]。国医大师路志正认为,气机郁遏、阳气内郁是发热的主要机理,应当予以发散，使邪有出路，从表而解。王凡宁医师发现[20],目前以透天凉为手法的医案多以治疗阳明经病变为主，阳明经为多气多血之经，易从阳化热。《伤寒论》中经典方剂白虎汤主治阳明气分证，方中石膏味辛甘，性大寒，重在达热出表，热盛必伤阴，又以知母，味苦性寒质润，助石膏清热出表，兼以生津，再以粳米、炙甘草和中益胃，防石膏之大寒伤中之弊。全方重在邪有出路，达热出表。刘绪银[19]认为，透邪重在汗和泄，给邪以出路，使邪由表而出、由里达外和由深出浅；刘巍等[21]认为透法是选用芳香、轻清一类的药物，再附以辛凉、苦燥、甘润、化湿和凉血之品，令邪透达肌表、膜原、空窍驱邪外出的一种治疗方法。

中药、针灸和方剂一源三岐，其法理一致，透天凉手法以针为药，用针调气，从人部到天部，即由里到外，使邪从表而出，阳去阴复，散去邪热之后必有丝丝凉意,故而临床患者会有凉感。所以古人以“透天凉”命名此手法，重在表明使阳邪从天部(表层)散去，所谓“凉”既是凉感，又是衡量手法收效参考标准。有研究发现[22]，施术透天凉手法可引起血管收缩反应，这是现代医学技术对产生凉感最有力地阐释。而在《素问·生气通天论》篇第三中：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”，古人已有论述，阳盛于阴，则血脉急促相迫，以透天凉手法引卫外出，气为血之帅，血中阳气减少，则脉流减弱，即血管收缩，阳气减少，患者自然就会有凉感而生，古人参天地，验于人，在理论与实践中传承和发展了中医学，在临床运用时，一味追求患者凉感断然不可取，但是凉感却是针刺守神得气的关键。

3 讨论

透天凉的操作手法以歌赋行文的方式流传下来，古今医家不断丰富和创新，应当取其精华、明确机理，为初学之人打开一扇窗。古人以“透天凉”三字为名，一语道出了针刺腧穴、针刺深度、针刺力度和手法得气的重要性。天寒地冻，本是地部阴气收敛天部阳气，人们才会自感寒意；相对人体而言，体内里热积聚，不能外达，针刺以调之，从里到外，从地到天，引阳外出，谓以“倒阴”。观其以上，透天凉操作适应病机总结为卫不在其位，积聚在里，在针刺调气，应以卫归位为原则，引卫至表，即由人部到天部，从而由表出邪。

总而言之，透天凉手法是一种纯泻的复式手法，从《黄帝内经》到现代文献研究而言，历代医家对其操作手法进行了丰富和创新，现代医家如：郑氏流派郑毓琳、郑魁山以左右手配合为特色[23]；焦勉斋[24]以呼吸、提插为特色；陆瘦燕强调分层进针，再以提插捻转配合[25]；张缙手法简单使用，以速刺进针、分层操作和行针得气，认为疗效主要与患者体质和所选取腧穴的位置有关[26]；然万变不离其宗，正如《素问·六元正纪大论》所言:“故知其要者一言而终，不知其要，流散无穷，此之谓也”。正所谓刺之要，气至有效，从天地人视角分析，卫气归其正位，才能发挥温分肉、充皮肤、肥腠理和司开合功能，否则积聚在里，阴阳失衡。透天凉操作不在于手法多么复杂，而在于手法目的以气会气，气归正位，以气调神，师古而不泥古。基于文献理论基础，以三才视角剖析透天凉手法，探讨其机理，希望初学者临床运用时能有所领悟，对其手法机理探讨还需要丰富，期待更多同仁丰富理论基础，让理论更好地指导临床实践。