颜克秋，王剑一，李格，何军明

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510000；2.广东省中医院肝胆外科，广东 广州 510000

原发性肝癌是目前我国第4 大常见恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第2 位[1]。由于早期不易被发现，病变迅速，80%的肝癌患者确诊时已属于中晚期，错过了最佳手术治疗机会[2]。肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前肝癌非手术治疗中最常用的方法之一，但存在多种不良反应[3]。已有研究表明，TACE 联合中医药治疗明显提高了患者的生存率和生活质量，同时也减少了不良反应的发生[4]。金龙胶囊由鲜守宫、鲜金钱白花蛇、鲜蕲蛇组成，有益气养血、破瘀散结、解郁通络的作用，现已被广泛应用于癌症的辅助治疗[5]。现有文献已对金龙胶囊治疗原发性肝癌进行临床报道，但这些试验结果并不完全一致，金龙胶囊联合TACE治疗原发性肝癌的临床疗效和安全性尚未得到系统评估。本研究对金龙胶囊联合TACE治疗原发性肝癌的随机对照试验进行Meta 分析，以期对金龙胶囊治疗原发性肝癌的临床效果和安全性做出评价。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准

纳入标准：①随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs）；②经影像学或病理学确诊为原发性肝癌的患者，无年龄、性别限制；③干预措施试验组为金龙胶囊联合TACE，对照组为单纯TACE治疗，给药方式、剂量、疗程不限。

排除标准：①转移性肝癌或者合并有其他恶性肿瘤的患者；②治疗组中只用金龙胶囊且无化疗药物，以及除了金龙胶囊还使用了其他药物；③来源于同一机构或重复报道的研究；④无关注的结局指标的文献。

1.2 文献检索策略

检索CochraneLibrary、Embase、PubMed、OVID、Scopus、中国生物医学文献数据库(CBM）、中国知网(CNKI）、维普数据库和万方数据库文献，文献检索限定时间均从建库至2021 年2 月，并在手工检索搜索结果纳入的参考文献。

本研究的检索策略如下：中文主题词搜索条件为“金龙胶囊”AND(“肝癌”OR“肝恶性肿瘤”OR“肝肿瘤”）。英文主题词搜索条件为“Jinlong capsule”AND(“Hepatic Neoplasms”OR“Cancer of Liver”OR“Liver Neoplasms”OR“Hepatic Cancers”OR“Liver Cancer”）。

1.3 文献资料提取

由2名研究者严格按照文献的纳入标准和排除标准进行文献筛选，独立交叉核对纳入文献，并进行数据提取。提取文献数据包括基本信息(标题、第一作者、发表时间）、研究方法、研究对象特征(样本量、年龄、性别）、干预措施(剂量、频率、疗程）和结局指标，如遇分歧，通过协商决定。结局指标包括：①肿瘤客观缓解率，根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO）2009年实体肿瘤疗效评价新标准1.1版，分为完全缓解(complete response，CR）、部分缓解(partial response，PR）、稳定(stable disease，SD）和进展(progressive disease，PD），肿瘤客观缓解率(objective response rate，ORR）=(CR+PR）例数/总例数×100%；②生活质量评估，以KPS 评分为依据，观察治疗前后的评分变化。治疗后增加≥10 分为提高，减少≤10 分为降低，增加或减少＜10 分为稳定；③生存率包括半年、1 年、2 年和3 年的总生存率(overall survival，OS）；④免疫功能主要包括CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、CD4+/CD8+、NK 细胞；⑤不良反应包括胃肠道反应和白细胞减少。

1.4 纳入文献方法学质量评价

根据循证医学研究指南建议，采用Cochrane系统评价的偏倚风险评价工具对纳入的文献进行偏倚风险评价，包括随机序列生成、分配隐藏、盲法(受试者及研究人员、结局评估者）、结果数据完整性、选择性报告结果、其他偏倚。每一个条目的评价标准分为低、未知、高偏倚风险3种。对符合纳入标准的随机对照试验研究进一步按Jadad 量表进行评分，1～3 分视为低质量，4～7分视为高质量，并剔除评分小于3分的研究。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.3 软件进行Meta 分析。采用Q检验和I2检验对纳入研究进行异质性分析，如各研究结果间异质性较低(P≥0.1，I2≤50%），则采用固定效应模型进行合并数据。如各研究结果间异质性较高(P＜0.1，I2＞50%），则需探索其异质性的来源，必要时根据其异质性予以进行亚组分析，在排除明显临床异质性后，则采用随机效应模型进行合并数据。计数资料采用风险比(odds ratio，OR）作为合并统计量；计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD）作为合并统计量；所有统计量均计算95%可信区间(confidence interval，CI），P＜0.05 为差异有统计学意义。采用倒漏斗图(funnel plot）对潜在的发表偏倚进行评价。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出文献314 篇，其中英文58 篇，中文256篇。将检索结果题录导入NoteExpress软件进行文献管理，经除重和筛选，纳入22篇研究[6-27]，根据Jadad 评分，有3 篇[15，18，19]研究评分为2 分，质量较低，考虑不纳入Meta 分析。最终纳入Meta 分析的研究为19 篇，其中英文文献1 篇，中文文献18篇，其中有2 篇文献[9，27]为会议论文，均有完整数据且有提及方法学，考虑纳入Meta 分析，文献筛选流程见图1。其中5 个试验[6-8，10，16]具体描述了随机分组序列产生的方法，其余仅提及“随机”二字；仅1 个试验[20]采用了信封法的分配隐藏方法；所有试验均未明确说明是否采用盲法；1个试验[23]报道了脱落情况，但未说明原因；所有研究均不存在选择性报告；其他偏倚报告均不详，各文献风险偏倚评估见图2。试验均明确指出两组基线情况可比，并有详细资料，纳入文献的基线特征及质量评价见表1。

2.2 Meta分析结果

图1 文献筛选流程示意图Figure 1 The literature screening process

图2 纳入文献的偏倚风险评价Figure 2 Risk bias assessment results of included studies

2.2.1 肿瘤客观缓解率 共纳入17篇文献[6-14，16，17，20，21，23，25-27]，各组间异质性较低(P=0.88，I2=0%），故采用固定效应模型，Meta 分析结果显示，联合治疗组的ORR 更高，其差异有统计学意义[OR=2.23，95%CI(1.78，2.80），P＜0.001](见图3）。

2.2.2 KPS评分 共纳入7篇文献[9，10，14，17，20，25，26]，各组间异质性较低(P=0.88，I2=0%），故采用固定效应模型，Meta 分析结果显示，联合治疗组的KPS 评分更高，其差异有统计学意义[OR=2.59，95%CI(1.86，3.60），P＜0.001](见图4）。

2.2.3 生存率 2 篇文献[10，23]比较了半年生存率，3 篇文献[9，10，23]比较了1 年生存率，3 篇文献[10，23，26]比较了2 年生存率，异质性分析显示各组间异质性较低，故均采用固定效应模型，Meta 分析结果显示，治疗组在半年生存率[OR=1.54，95% CI(0.92，2.57），P=0.10]无统计学意义，1年生存率[OR=1.77，95%CI(1.14，2.76），P=0.01]、2 年生存率[OR=1.76，95%CI(1.12，2.75），P=0.01]明显优于对照组，仅1 篇文献[23]报道了3 年生存率，其结果显示试验组的生存率为19.0%，明显高于对

照组的10.2%(见图5）。

表1 纳入文献基线特征及质量评价表Table 1 General characteristics and quality evaluation of the included studies

图3 两组肿瘤客观缓解率的森林图Figure 3 forest map of ORR in two groups

图4 两组KPS评分变化的森林图Figure 4 forest map of KPS in two groups

2.2.4 免疫功能 3篇文献[12，16，26]比较了CD3+，3篇文献[12，16，26]比较了CD4+，3 篇文献[12，16，26]比较了CD8+，5 篇文献[7，12，20，22，26]比较了CD4+/CD8+，2 篇文献[12，20]比较了NK 细胞。纳入CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞的研究均异质性较高，均采用随机效应模型；提及CD8+的研究则异质性较低，故采用固定效应模型。两组免疫功能的Meta 分析结果见表2。

2.2.5 不良反应 4 篇文献[7，8，13，26]报道了胃肠道反应，9篇文献[7，8，10，13，14，17，20，25，26]报道了白细胞减少，各研究间异质性较低，故采用固定效应模型，Meta分析结果显示，金龙胶囊联合TACE治疗原发性肝癌的胃肠道反应[OR=0.43，95% CI(0.24，0.78），P=0.005]、白细胞减少[OR=0.36，95%CI(0.27，0.49），P＜0.001]等不良反应均低于对照组(见图6）。

2.3 发表偏倚评估

本研究中，以肿瘤客观缓解率为结局指标，对纳入的文献进行倒漏斗图分析，结果显示漏斗图基本对称(见图7），故可以认为发表偏倚存在的可能性较小，本研究的结论可靠。

图5 两组生存率的森林图Figure 5 forest map of survival rate in two groups

表2 两组免疫功能的比较Table 2 Comparison of immune function in two groups

图6 两组不良反应的森林图Figure 6 forest map of adverse reaction in two groups

图7 以肿瘤客观缓解率为结局的漏斗图Figure 7 Funnel chart of ORR

3 讨论

当前针对无法行手术切除或拒绝手术切除的原发性肝癌患者，大多采用姑息治疗方法，如TACE、射频消融法、放射性核素治疗或者多种方法联合治疗。TACE是大多数晚期肝癌患者减轻痛苦、提高生活质量的姑息性治疗方法，也是最广泛使用的晚期肝癌的主要治疗方法[28]。但是，TACE 有其自身的局限性，可导致多种不良反应，严重者甚至导致死亡。因此，有效防治TACE后的不良反应，对提高患者的生活质量有积极作用。已有研究表明中药在减少TACE后不良反应上显示出优势[4]。

金龙胶囊是以鲜守宫、鲜金钱白花蛇、鲜蕲蛇为原料，经特殊方法提取制成，具有益气养血、破瘀散结和解郁通络之功。现代药理学研究表明，从守宫中提取出的抗肿瘤的活性成分守宫硫酸多糖(Gekko）在100 g/mL 和200 g/mL 浓度时可显著抑制肝癌SMMC-7721 细胞的增殖，并且对正常肝细胞无明显细胞毒作用[29]。同时，能促使NK细胞的活性增强，使巨噬细胞激活，使T细胞、B细胞的增殖能力增强，进而可以刺激机体免疫系统，增强淋巴细胞对肝癌细胞的杀伤力，从而抑制肿瘤细胞的生长[30]。

本研究对金龙胶囊联合TACE治疗原发性肝癌的随机对照试验进行了系统评价，最终纳入22 项研究，共1 740例患者。Meta分析结果显示，与单纯TACE 相比，金龙胶囊联合TACE 在治疗原发性肝癌上取得了更好的疗效。与单纯TACE相比，金龙胶囊能显著提高原发性肝癌的疾病缓解率，延缓病情进展。KPS 评分改善情况也明显优于单纯TACE治疗，从而改善肝癌患者的生活质量。在生存率方面，两组半年生存率差异无统计学意义，但1 年、2 年、3 年总生存率上，金龙胶囊联合TACE 具有优势，说明金龙胶囊联合TACE 可延长患者生存时间，但这一结论与韩娜娜[31]、马文华[32]的结论相比存在出入，本研究相对于两篇研究仅多纳入1篇研究[26]，由于纳入研究数量有限，金龙胶囊联合TACE是否能改善肝癌患者长期生存率有待进一步研究。在免疫功能方面，联合金龙胶囊治疗后原发性肝癌患者CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+比值有明显升高，提示金龙胶囊可以改善患者的免疫功能。在安全性方面，接受金龙胶囊联合TACE的患者发生胃肠道反应和白细胞减少的风险较低，提示金龙胶囊对原发性肝癌患者是一种安全的抗肿瘤药物，可降低TACE后的副反应。

本研究存在一定的局限性：①本Meta 分析纳入所有研究的原始数据均来自中国，样本来源单一；②纳入的研究在方法学上存在一定的局限性，如随机方法描述不具体，存在“伪随机”；对分配隐藏重视程度不够，未具体描述是否使用盲法等问题，产生的实施偏倚和测量偏倚会对研究结论的可靠性产生影响；③各研究对于肝癌患者分期、分型未进行限定，不同研究中TACE药物组成以及金龙胶囊的服用疗程也存在差异，造成临床异质性的客观存在，会影响本研究的可信度；④目前国外对于肿瘤治疗的疗效评价，重视对总生存期(overall survival，OS）、无进展生存期(progression-free survival，PFS）、无病生存期(disease-free survival，DFS）等时间指标的评价。而本研究仅对于总体生存率进行了评价，且纳入数量不多，未对一些重要的时间指标进行评价，从而降低了本研究的实用价值。

综上所述，金龙胶囊联合TACE可以提高对原发性肝癌的疗效，改善患者生存质量，减少不良反应的发生，但是否能改善肝癌患者长期生存率有待进一步研究。因各研究间存在临床使用和方法学上存在异质性，今后仍需开展高质量、大样本和多中心的随机对照试验，以期获得更可靠的结论来指导临床应用。