谢红霞，孔凡铭，樊一桦，姚杨，邓仁芬，左金辉，廖冬颖，贾英杰

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300382；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300382

2018 年全球癌症统计发现，肺癌诊断率最高(占11.6%），肺癌在男性中发病率居于首位，在女性中仅次于乳腺癌，成为癌症死亡的主要原因(占癌症死亡总数的18.4%）[1]。肺癌病理类型多样，以非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC）较为多见，占肺癌总数的80%～85%[2]。西医局部治疗常采用手术和放疗，全身治疗包括化疗和分子生物学指导下的精确治疗(分子靶向、抗血管生成和免疫治疗），短期内可以缓解症状，但抗肿瘤药物长期使用经济成本较高，且引起的不良反应较多，包括骨髓抑制、腹泻、呕吐、肺毒性、心脏毒性、肝肾毒性、皮疹、脱发等，导致部分患者无法耐受。因此，在无法彻底消灭肿瘤的状况下带瘤生存成为肺癌治疗关注的焦点，周岱翰教授所著《肿瘤治验集要》中就明确了在肿瘤漫长的治疗过程中，会出现“邪正对峙、邪难压正”的“带瘤生存”阶段。中医通过辨证论治，调节机体达到阴平阳秘的状态，控制肿瘤进展，提高治疗效果的同时，改善患者的生活质量并减轻不良反应[3]。

中医肿瘤名家贾英杰教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院特贴专家，天津市名中医，兼任中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会主任委员，从事临床、教学及科研工作近40 年，开创“黜浊培本”的治癌理念，开拓“动态辨治”、“辨治节点”的新篇章。创制消岩颗粒、软坚止痛膏、夏黄颗粒等制剂。形成了多角度、多手段、多疗法、多途径的“立体治疗”恶性肿瘤的医疗模式。贾教授学验俱丰，机圆法活，笔者有幸侍诊左右，故采用中医传承辅助平台，挖掘其采用中药内服治疗肺癌的基本治法和核心方药，更好地传承肺癌用药经验和学术思想，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源选择天津中医药大学第一附属医院2018 年7 月至2019 年12 月贾师门诊治疗的肺癌病例为研究对象，共纳入158例患者的处方，共计218 首。

1.2 处方纳入及排除标准

纳入标准：①经病理学检查或组织穿刺活检或影像学检查诊断明确的原发性肺癌患者；②首诊处方；③若患者就诊多次，有多个处方，取首次、末次处方，且药味变化超过5味；④肺癌转移后肺部症状仍存在者。

排除标准：①其他脏器肿瘤转移至肺；②患者处方信息不全的病例；③合并心、肝、脑、肾等脏器严重原发性疾病需要专科治疗者。

1.3 处方预处理

处方中出现的别名、炮制方法不同的药材，均参考《中药学》、《中国药典》及《中药大辞典》对中药名进行规范。如炒鸡内金录为鸡内金，清半夏录为半夏，生黄芪录为黄芪等。

1.4 数据分析

采用中医传承辅助平台(TCMISSV2.5）将规范后的组方进行数据分析。①频次统计：将处方中的160味中药进行降序排列，统计高频中药使用情况；②组方规律分析：将支持度设为115(表示至少在115首方中出现），置信度为0.9，将药物频次降序排列，提取药物组合和关联规则。

2 结果

2.1 肺癌患者年龄分布筛选后共得到158 例患者，女性51 例，男性107 例，最小年龄30 岁，最大年龄88岁，平均年龄(63.72±11.53）岁，年龄集中分布在56岁～75岁的中老年患者中，见表1。

2.2 药物频次统计及用量点分析对治疗肺癌的218 首处方进行统计，使用药物共160味，使用频次≥20的药物有47味，使用频次位于前10的药物是鸡内金、瓜蒌、姜黄、猫爪草、川芎、黄芪、白花蛇舌草、枳壳、郁金、浙贝母，以上10 味药常用剂量分别是15 g、30 g、10 g、15 g、15 g、60 g、30 g、30 g、10 g、15 g，见表2。

表1 肺癌患者性别年龄分布Table 1 Gender and age distribution of lung cancer patients

表2 治疗肺癌频次≥20的药物Table 2 Drugs for the treatment of lung cancer frequency ≥20

2.3 治疗肺癌中药的性味归经分析结果显示药性以寒(37.67%）、温(34.79%）、平(20.26）为主，药味以苦(35.27%）、甘(31.50%）、辛(30.18%）为主，见表3，归经以肺(20.21%）、脾(16.30%）、肝(14.96%）为主，见图1。

2.4 基于关联规则分析的组方规律分析设置支持度为115，置信度为0.9，得到高频药物组合44组(见表4），药物关联规则分析见表5，药物关联规则“网络展示”见图2。

3 讨论

3.1 虚毒痰瘀切中肺癌病机贾教授认为“正气内虚，毒瘀并存”是肺癌发生的内在因素。如《诸病源候论》：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受之于风邪，搏于脏腑之气所为。”《外证医案汇编》云：“正气虚则成岩。”表1中年龄分析显示肺癌患者多为中老年，《灵枢·天年》记载：“五十岁，肝气始衰……。八十岁，肺气衰……”。可见老年人随年龄增长，正气虚损易引起脏腑功能失调，痰、毒、瘀等病理产物随之而生，临床中痰瘀常相兼成肿块，如《丹溪心法·痰》：“自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊”。《中藏经》记载：“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣。”贾教授根据多年临床经验，认为肿瘤与“蓄毒”相关，在肺癌发病过程中，毒邪深陷，久病入络，瘀血裹结，酿生癌毒。

表3 治疗肺癌药物的四气五味分析Table 3 Analysis of four qi and five flavors of drugs for treating lung cancer

图1 治疗肺癌的药物归经统计图Figure 1 Statistics of drug distribution in the treatment of lung cancer

图2 药物关联规则网络图Figure 2 Network diagram of drug association rules

表4 治疗肺癌的药物组合（频次≥115）Table 4 Drugs combinations for the treatment of lung cancer（frequency ≥115）

表5 治疗肺癌的药物组合关联规则Table 5 Association rules for drug combinations for lung cancer

3.2 “黜浊培本”治疗肺癌气血津液代谢失常形成痰湿、瘀毒，是肿瘤形成的核心病理产物，可高度概括为“浊”，贾教授守正创新，在“扶正培本，解毒祛瘀”治法的基础上，提出“黜浊培本”理论治疗恶性肿瘤[4]。表2中排名前10的药物鸡内金、瓜蒌、姜黄、猫爪草、川芎、黄芪、白花蛇舌草、枳壳、郁金、浙贝母为贾教授治疗肺癌常用药。观表2中其余高频药物，以石见穿、铁包金、连翘、金银花、黄芩、蜂房解毒黜浊；以冬瓜子、半夏、桑白皮、紫苏子、葶苈子宽胸泻浊；以红景天、鸡血藤、当归、桃仁、莪术化瘀黜浊；以佩兰、砂仁芳香黜浊；以大黄、厚朴、莱菔子通腑泄浊；以黄芪、鸡血藤、当归、白芍、麦冬、五味子益气补血，养阴培本；以黄芪、茯苓、白术、薏苡仁、神曲、鸡内金、枳壳、厚朴、莱菔子健脾导滞、疏利三焦以调變脾胃，化生气血；诸药共用以罢黜浊邪，培植本元，旨在使枢机运转，气血流通。

3.3 寒热平调，尤重“通降”根据表3 性味分析，治疗肺癌的中药以“寒、温、平”为主，其中寒性药(占37.67%）和温性药(占34.79%）比例相差不大，可见贾教授治疗肺癌注重寒热平调。药味以“苦、甘、辛”为主，苦以清泄热毒、降泄气逆、通泄大便，肺癌是一种全身属虚，局部属实的疾病，治疗时当虚实兼顾，贾教授坚持始终扶正，时时攻邪，以益气为第一要务，常用大黄通降六腑给邪以出路，大黄既可泻下癌毒、瘀血，又可通腑气、调气血进而达到缓中补虚、安和五脏之功。甘可益气养阴，贾教授常用黄芪伍生脉散气阴并补，用于晚期肺癌津液耗伤，正气亏虚者。辛能行气散瘀。肺癌患者常伴有胸闷、咳嗽、憋喘等肺气壅滞之象，贾教授认为“中焦和下焦壅塞不通，则上焦通降无由”，治疗上强调从“气”论治，尤重“通降”，在上者用枳壳、紫苏子、葶苈子以降肺气；胃降则肺气亦降，故在中者用莱菔子以降胃气；在下者用厚朴以宽腑气。

3.4 分经辨治，重视肺脾归经以“肺、脾、肝”为主。痰邪是积聚发展的重要因素，贾师常用小陷胸汤中的瓜蒌、半夏宽胸散结、清肺涤痰，肺热炽盛者，易黄连为黄芩以专清肺热。高频药物瓜蒌配伍他药以治疗诸痰证，食痰加鸡内金、焦三仙，燥痰加浙贝母，寒痰加半夏、白前，湿痰加苍术，风痰加胆南星，气痰加枳壳，热痰加竹茹。贾师从毒疮的角度认识肺癌，千金苇茎汤中的冬瓜子、生薏苡仁清肺化痰排脓，紫苏子、百部、紫菀化痰止咳，用于晚期肺癌症见咳嗽、痰黄结块等痰热阻肺证患者。手术、放疗、化疗均属祛邪手段，肺癌患者多属年老体弱，对机体损伤较大，又因患者需中药持续治疗数年，处方药味较多，大量清热解毒药物性味苦寒，容易伤及胃气，因此贾教授重视保胃气之存旺，防药物伤其生化之源。《冯氏锦囊秘录·后天根本论》曰：“人之有脾胃，犹兵家之有饷道也，道一绝，万众立散，脾胃一败，百药难施。”脾胃功能健运，则又可助其他治疗药物发挥最大功效。贾教授常用鸡内金、神曲、砂仁以消食化积，健运脾胃，寓通于补，黄芪、茯苓、白术、薏苡仁培土以生金。肝肺生理相关，主气在肺，以降为顺，调气在肝，以升为用，肝肺同调，升降得宜则气机通畅。情志不舒，肝失疏泄，枢机不利，则肺失宣降，气血水运行失常，气滞、血瘀、痰凝而发肺癌，故配伍白芍、当归、柴胡养血调肝，肝气调达则津液难凝成痰。诸药合用，共奏扶正培本，解毒祛瘀之效。

3.5 “专病专方”治疗肺癌辨病治疗也称“专病专方”，岳美中曾提到在诸多古医籍中实用的方药是基于专病专方的形式，《金匮要略》记载的“五脏风寒积聚病脉证并治”等各种“病脉证并治”即是“以病为纲”的辨证模式，清·徐灵胎谓：“一病必有一主方”。结合药物关联规则图2，表4高频药物组合及表5 药物组合的关联规则(置信度≥0.9，表示药物组合出现的概率大）可知，鸡内金、瓜蒌、姜黄、猫爪草、川芎、黄芪、白花蛇舌草、枳壳、郁金、浙贝母为贾教授治疗肺癌的基本处方。贾教授临证强调识病在识证之先，在辨病的基础上根据具体脉证用药，综合肺癌“痰”、“瘀”、“虚”之基本病机随症加减。

基本处方中的鸡内金善消食，避免软坚散结之品伤胃，亦可消积，《医学衷中参西录》中记载：“不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之”。生黄芪补气不恋邪，配伍当归以补气养血，旨在养正积自除，配伍清热解毒之品则攻积不伤正。结块者必有瘀象，贾教授常用姜黄、川芎、郁金三药合用，气行则血行，使体内瘀滞之离经之血得祛，周身气血通达。若扶正祛瘀而不解毒则毒根深藏，掠夺人体气血津液以自养，使正虚更甚，故使用猫爪草、白花蛇舌草两药解毒。瓜蒌配伍浙贝母，共同荡涤胸中痰湿之毒，肺苦气上逆，枳壳味苦，能泄肺之浊气。肿瘤患者体内邪毒稽留主因气、血、水道不通，这些常用的中药具有解毒祛瘀、理气化痰之功，符合中医治疗肿瘤以“通”为要的治疗原则[5]。其中鸡内金、瓜蒌、黄芪、白花蛇舌草、浙贝母为国医大师熊继柏和刘祖贻治疗肺癌的高频用药[6，7]，可见这些药物在临床的实用价值较大。此外，高频药物中的生黄芪、姜黄、郁金、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蛎为消岩汤组成，研究发现中药消岩汤对于改善肺癌恶病质小鼠机体机能，抑制肿瘤的生长有重要作用[8]。研究显示，消岩汤加减方联合对症治疗维持治疗晚期肺癌患者具有延长无进展生存期、改善生存质量的效果[9]。消岩汤联合化疗可稳定瘤体，提高患者的卡式评分[10]。实验研究发现，瓜蒌诱导细胞周期G2-M的阻滞[11]，姜黄中的姜黄素阻断NF-κB、JAK2/STAT3 信号通路[12]，白花蛇舌草水提物阻断MAPK 通路[13]，猫爪草总皂苷[14]下调瘤组织EGFR表达，川芎提取物川芎嗪抑制肿瘤血管生成[15]，黄芪中主要成分黄芪甲苷通过AMPK 信号通路调节巨噬细胞极化[16]。故现代药理研究证明了以上药物通过阻断不同信号通路而引起肿瘤细胞坏死和凋亡，抑制增殖、扩散和转移。

3.6 病证结合，随症加减贾教授治疗中多从痰瘀毒论治，以鸡内金、瓜蒌、姜黄、猫爪草、川芎、黄芪、白花蛇舌草、枳壳、郁金、浙贝母为专方，用于中晚期肺癌患者，术后防复发转移及减少并发症的发生，化疗药物之邪直中脾胃，“实则阳明，虚则太阴”，调理脾胃贯穿全程以减轻化疗毒副作用，提高患者接受后续治疗的耐受性，以养阴生津法补水救火以改善放疗后诸证，抑制或延缓肿瘤生长以延长生存期，姑息治疗以缓解疼痛、乏力、厌食、便秘等症状，改善生活质量。在肺癌治疗中形成以“强化、维持、巩固、序贯”为特色的综合治疗模式。临床在专方基础上随症加减，证属气滞血瘀者，加桃仁、川芎、莱菔子、厚朴，属痰湿蕴结者合并温胆汤加减，属阴虚毒热者加百合固金汤，并加强清热解毒力量，属气阴两虚者，加黄芪生脉散。合并胸痛者，加川楝子、延胡索，胸腔积液加葶苈大枣泻肺汤合泻白散、抽葫芦、泽泻、车前草以清热泻肺行水、渗利水湿。化疗后骨髓抑制者则可在化瘀解毒基础上加补骨脂、骨碎补、熟地、当归、川芎、鸡血藤以补血生髓，有利于化疗后患者正气恢复。合并骨痛加乳香、没药。脑转移者可加天麻、钩藤，肝转移者可加虎杖、茵陈。卧床者，以金银花、连翘、大青叶、鱼腥草加强肃肺力量，以预防坠积性肺炎；放射线耗气伤阴，常致放射性肺炎，临床见干咳，咽喉肿痛，咯血，胸痛，加桔梗、射干、锦灯笼、沙参、麦冬、白茅根、芦根、天花粉、石斛等清热解毒，甘寒生津。

贾教授指出治疗肺癌应识病在识证之先，辨病以纵向把握疾病的发展趋势和转归，辨证以横向了解患者最痛苦的症状，病证结合的基础上选方用药。在肺癌治疗中根据疾病分期“权衡邪正，活用攻补”，掌握攻补尺度，维持机体阴阳平衡。本文深入挖掘贾教授的用药规律，将学术特色与数据统计相互印证，真实地反映其治疗肺癌的临床诊疗经验，为临床医师治疗肺癌提供参考。