万迁迁，郭晨旭，时良慧，吴胜兵，万旭英

中国人民解放军海军军医大学第三附属医院 上海 201805

原发性肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是世界上常见的恶性肿瘤之一，发病率在全世界呈上升趋势，是导致全球癌症死亡的主要原因之一[1]，其中中国占了全世界病例的55%[2]。手术切除仍为HCC的主要治疗手段[3]，但很大一部分病人在发现肝肿瘤时已处于中晚期，并丧失手术机会。HCC对化疗治疗不敏感，通常具有耐药性[4]。肝动脉灌注化疗栓塞（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）是治疗原发性肝癌的主要治疗手段之一，其缺点是肿瘤坏死不完全、乏血供肿瘤效果不佳等局限性，多数肝癌患者需要联合其他治疗手段，才能使肿瘤局部控制率得以提高[5]。三氧化二砷（Arsenic trioxide，AS2O3），也就是砒霜，最早用于治疗白血病[6-7]，九十年代开始用于治疗原发性肝癌[8]。目前，AS2O3已通过严格的临床试验，作为国家二类广谱抗新药于1999年上市，广泛应用于临床，2004年亚砷酸注射剂获得CFDA的批准用于治疗肝癌。中医药相对较低的毒副作用和较全面的作用机制，用以治疗中晚期肝癌并发症可能有更多的优势。课题组在长期临床实践中发现自拟扶正散结方疏肝健脾益气扶正，和血解毒散结，可以明显提高中晚期肝癌患者生活质量。方中柴胡、黄芩、党参、白术、茯苓，薏苡仁、山药疏肝健脾益气扶正，当归、白芍、赤芍、山慈菇、猫人参、石见穿、半枝莲、预知子和血解毒软坚散结，加强抗肿瘤作用。

目前针对中晚期肝癌患者，综合治疗是新的趋势，但仍缺乏安全有效的药物及治疗方案，本研究采用单中心、前瞻性随机对照研究，观察TACE局部微创治疗与三氧化二砷静脉滴注治疗基础上联合扶正散结方治疗BCLC B或C期肝癌的疗效及安全性。

资料与方法

1 入组标准

1.1 纳入标准 ①病理组织学或细胞学检查确认为原发性肝细胞癌的患者；②无病理学依据者，具有临床肝炎肝硬化病史、典型的影像学改变和AFP≥400μg/L，或活动性肝炎超过1个月，AFP≥200μg/L持续2个月。排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病。符合巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC分期）B或C期；③无法或不接受手术的原发性肝癌患者；④年龄为18～75岁；⑤预计生存时间≧3个月；⑥治疗前心、肾功能和血常规基本正常，肝功能正常或Child-Pugh A/B；⑦患者知情同意，并有随访可能。

1.2 排除标准 ①妊娠期和哺乳期妇女；②对砷制剂过敏者；③3个月内接受其他抗肿瘤药物全身给药治疗者。

1.3 剔除标准 ①未按入选标准及未完成者；②因严重不良反应不能完成治疗或拒绝继续治疗者。停药标准：用药期间发生严重不良事件，必需停药。

2 一般资料

选取自2018年3月-2019年8月在海军军医大学第三附属医院中西医结合科住院的巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC分期）B或C期的原发性肝癌患者。按随机数字法分组为治疗组（扶正散结方+AS2O3+TACE组）和对照组（AS2O3+TACE组）。治疗组40例患者中，男性33例，女性7例；对照组40例患者中，男性34例，女性6例。2组男性患者均明显多于女性患者，符合我国肝癌发病率男高于女的国情。治疗组平均年龄（54.90±10.51）岁，BCLC分级B级患者27例，C级患者13例，中医证候积分（31.73±2.75）分，KPS评分（83.25±8.88）分。对照组平均年龄（57.28±10.73）岁，BCLC分级B级患者32例，C级患者8例，中医证候积分（31.90±2.89）分，KPS评分（86.25±8.68）分。2组在年龄、BCLC分级、中医证候积分、KPS评分方面差异无统计学意义（P值均＞0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

3 治疗方法

入组患者均接受常规抗病毒、保肝营养支持等基础治疗。本研究经医院伦理委员会审批通过。

3.1 对照组 在基础治疗基础上，行TACE治疗2次，治疗药物为碘油（5mL）+ 吡柔比星（20mg），2次TACE治疗，每次为一个疗程，每个疗程间隔2月。TACE术后第3天患者开始接受AS2O3（哈尔滨伊达药业公司生产）治疗，10mg+0.9% 氯化钠500ml注入微泵，以每小时125毫升的速度持续灌注4小时，1次/d，连续10天，间隔14d，连续2次为一个疗程。AS2O3使用期间，每周复查血常规、尿常规、肝肾功能。下一个疗程治疗前复查肝脏增强CT或增强MRI。

3.2 治疗组 在对照组基础上加用扶正散结方。药物包含：猫人参15g，石见穿15g，炒鸡内金10g，柴胡6g，黄芩 10g，党参 15g，麸炒白术 10g，当归 10g，茯苓10g，白芍 20g，赤芍 20g，山慈菇 15g，薏苡仁 20g，山药20g，预知子10g，灵芝6g，甘草3g。根据专家学者共识拟定的肝癌证型随诊加减。1剂/d，水煎200mL，早晚各服用100mL，服用2个月为1个疗程，共2个疗程。2组患者如病情进展，在随访期内则继续采用原治疗，无替换方案。

4 观察指标

4.1 客观疗效指标 1年生存率（One-year survival rate）。另参照实体瘤疗效评价标准修订版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor，mRECIST）[9]将疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）。总有效率RR=CR+PR/（CR+PR+SD+PD）×100%， 临 床 获 益 率CBR=CR+PR+SD/（CR+PR+SD+PD）×100%。

4.2 中医证候积分 根据国家食品药品监督管理局2001年颁布的《中药新药临床研究指导原则》制定中医证候积分量表。显著改善为治疗后分值较治疗前下降＞70%，部分改善为治疗后分值较治疗前下降30%～70%，无改善为治疗后分值无改变或较治疗前下降＜30%。

4.3 一般情况评分 按Kamofsky 标准进行评估。提高为治疗后分值较治疗前提高≥10，降低为治疗后分值较治疗前减少≥10；稳定为治疗后分值较治疗前增加或减少＜10分。

4.4 不良反应评价标准 按照美国国立癌症研究所（NCI）抗癌药物急性和亚急性毒性标准及其分级标准3.0版，分为0～Ⅳ级。

5 统计学方法

定量指标采用均数±标准差进行描述，组间比较采用秩和检验。定性指标使用频数（构成比）进行描述，组间比较采用秩和检验。使用Kaplan-Meier法绘制不同研究组的生存曲线，log-rank法对生存率进行比较。使用秩和检验对用药前后生化指标进行统计分析。以上分析均在SPSS 21软件上进行，双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 总体生存率的比较

对所有符合入组条件的80例患者进行生存率评价，治疗组40例，对照组40例，随访时间4～18个月。治疗组CR3例，PR12例，SD9例，PD6例。总有效率37.5%，临床获益率60%，1年生存率75%。对照组CR1例，PR11例，SD8例，PD2例。总有效率30%，临床获益率55%，1年生存率55%。采用Kaplan-Meier法绘制不同研究组的生存曲线，log-rank法对生存率进行比较。结果显示差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2及图1。

表2 治疗组和对照组疗效评价

图1 治疗组和对照组的累积生存曲线

2 2组患者中医证候积分情况

在治疗后，对2组患者中医证候积分进行统计分析，结果显示治疗组中医证候积分明显低于对照组，差异有统计学意义，提示治疗组患者比对照组患者生活质量高。见表3。

表3 2组患者治疗后中医证候积分统计分析

3 2组患者治疗前后KPS评分情况

2组患者治疗前KPS评分差异无统计学意义。在治疗后，对治疗组和对照组患者KPS评分进行统计分析，发现治疗组KPS评分明显高于对照组，差异有统计学意义，提示治疗组患者比对照组患者生活质量高。见表4。

表4 2组患者治疗前后KPS评分统计分析

4 安全性分析

对2组三氧化二砷用药前后各项生化指标进行秩和检验统计分析，发现各指标差异无统计学意义（P＞0.05），表明经AS2O3治疗，患者肝肾功能未受明显影响。见表5。

表5 2组用药前后各项生化指标统计分析

6 2组患者治疗后不良反应比较

本实验中，三氧化二砷最常见的是恶心、腹胀等消化道反应，对照组发生率在60%以上。对照组患者腹胀、腹泻、恶心、厌食等消化道反应发生率均明显高于治疗组。此类消化道反应属于I-II级，临床上给予对症支持治疗可缓解。少数患者出现轻度皮疹、四肢水肿、轻度耳鸣及脱发等不良反应。各不良反应均为轻度，未出现III-IV级不良反应。详见表6。

表6 2组患者治疗后不良反应情况

讨 论

原发性肝癌属于祖国医学“胁痛”“瘾瘕”“积聚”“肝积”的范畴，气虚、肝郁、湿热、血瘀均是导致原发性肝癌的重要病机。在肝癌证型研究中发现病人多表现为气虚、血虚、肝郁脾虚等证候，杨小兵[10]等研究发现，HCC中医辨证分型与患者TNM分期存在一定的关系，HC初、中期以肝郁脾虚型为主。肝郁脾虚，湿热瘀阻，癌毒残留是高复发风险术后患者主要病机。在我国，中医药已经参与肝癌防治的全过程，中医药治疗肝癌等病症有着悠久的历史和丰富的经验，临床应用非常广泛。由于中医药相对较低的毒副作用和更全面的作用机制，尤其在提高生活质量、减轻痛苦，延长生存期方面有独特的优势。本课题组在长期从事肝癌临床研究中发现，中晚期肝癌患者肝郁脾虚，癌毒存留是其的根本，本着扶正祛邪并行的学术思想，确立了健脾疏肝，解毒消积治的治疗原则，自拟扶正散结方疏肝健脾益气扶正，和血解毒散结，可以明显提高中晚期肝癌患者生活质量。方中柴胡、黄芩、党参、白术、茯苓，薏苡仁、山药疏肝健脾益气扶正，当归、白芍、赤芍、山慈菇、猫人参、石见穿、半枝莲、预知子和血解毒软坚散结，加强抗肿瘤作用。

AS2O3作为一种中药单体，已经被大量用于HCC的实验及临床研究[11-12]。AS2O3是一个相对安全而有效的药物，近年来其抗癌作用在多种实体瘤及肝癌细胞株中被发现。AS2O3治疗原发性肝癌的机制主要包括抑制肿瘤细胞增殖、促进细胞凋亡、抑制肿瘤内皮和血管生成等方面[13-15]。研究发现，AS2O3可以诱导肝癌细胞凋亡，抑制肝癌细胞生长[16]，目前主要认为其通过活性氧和氧化应激诱导肝癌细胞的凋亡。有研究认为其主要表现为诱导ROS、 gamma-GCS表达抑制、下调细胞谷胱甘肽含量，来诱导人肝癌细胞HepG2凋亡[17]。于浩[18]通过观察AS2O3对肝癌细胞系 HepG2 和 Huh-7 的影响，发现AS2O3对肝癌细胞HepG2 和 Huh-7 具有诱导凋亡的作用。由于AS2O3对肝癌细胞抑制作用表现为时间-剂量依赖效应，且不影响肝、肾功能及造血系统[19-20]，本研究在TACE基础上联合AS2O3静脉滴注，且适当延长了每疗程的用药时间，可以有效地增加了药物持续与癌细胞的作用时间。

目前，已有大量的临床研究表明AS2O3联合TACE治疗原发性肝癌是一种有效并且安全的方式[21-22]，并且能够延长患者的生存期[23]。AS2O3与TACE、放、化疗及中药联合应用可以协同抗肝癌。AS2O3经静脉或经肝动脉灌注给药治疗中晚期肝癌有较好的临床疗效，与介入化疗联合可以降低肝癌肝内外转移的发生率，且患者的不良反应少，无明显的肝功能损害，可以耐受更大的化疗剂量，故其在原发性肝癌患者中有着较广阔的临床应用前景[24-25]。目前已发表3篇关于AS2O3联合TACE治疗原发性肝癌的meta分析。其中Lv[26]在2017年发表的一项关于AS2O3治疗原发性肝癌的meta分析，共纳入18项研究，1412例病人。经过分析，Lv认为AS2O3联合TACE组治疗原发性肝癌的有效率、一年生存率均明显高于单用TACE组。Song[27]于2018年5月也发表了AS2O3联合TACE治疗不可手术的原发性肝癌的meta分析，他的meta分析较Lv纳入的研究更多，病例更多。同样的，结果显示AS2O3联合TACE组治疗原发性肝癌的有效率明显高于单用TACE术组，并且该治疗组患者的总获益率、两年生存率更高，KPS评分有明显的改善。2018年6月欧东[28]也发表了类似的meta分析，他认为AS2O3联合TACE术组治疗中晚期原发性肝癌的有效率、生活质量改善率、一年生存率均明显高于单用TACE术组。

从本组试验结果看，治疗组CR3例，PR12例，SD9例，PD6例。总有效率37.5%，临床获益率60%，1年生存率75%。对照组CR1例，PR11例，SD8例，PD2例。总有效率30%，临床获益率55%，1年生存率55%。治疗组一年生存率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究纳入的患者仍在继续随访，在后续的随访中会继续观察患者生存时间。在治疗后，对2组患者中医证候积分进行统计分析，结果显示治疗组中医证候积分明显低于对照组，差异有统计学意义。在治疗后，对2组患者KPS评分进行统计分析，发现治疗组KPS评分明显高于对照组，差异有统计学意义。2组数据均提示在治疗后，治疗组患者生活质量较对照组高。对2组使用AS2O3前后各项生化指标进行统计分析，结果提示差异无统计学意义（P＞0.05），表明在本研究中静脉使用AS2O3治疗对患者肝肾功能无明显影响。另外，在本研究中，未出现严重不良反应事件。常见的不良反应是恶心、呕吐等消化道反应，对照组发生率在60%以上，但均为I-II级。静脉使用AS2O3第二至三天开始出现恶心、呕吐，腹胀，厌食等症状，临床上给予对症支持治疗可缓解。对照组患者腹胀、腹泻、恶心、厌食等消化道反应发生率均明显高于治疗组，表明经疏肝健脾等中医药治疗，可明显缓解AS2O3带来的副作用。少数患者出现少量皮疹，潮热不适。可见，该方案毒副作用小，无严重不良反应，病人可耐受。

研究显示，采用本文设计的临床治疗方案，能明显提高患者生活质量，有提高中晚期肝癌患者1年生存率，无明显肝肾功能损害，无严重不良反应。但本研究观察、随访时间较短，样本量较少，1年生存率均高于50%，暂无法计算中位生存时间。后续将继续进行随访观察，计算3年、5年生存时间、生存率及中位生存时间。另外在条件允许的情况下，进行多中心合作研究，进一步扩大研究范围及样本量，以期为中晚期肝癌患者提供全新的、高质量的综合治疗方法。